Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2019_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
51
грыжевого мешка хирургическое вмешательство проводится в два этапа.
Операция начинается не со вскрытия флегмоны, а со срединной
лапаротомии, чтобы избежать инфицирования брюшной полости. Если
источником флегмоны является тонкая кишка, производят пересечение
приводящей и отводящей петель тонкой кишки на уровне брюшной стенки
после прошивания аппаратным швом. Брюшину ушивают над
пересеченными на уровне брюшной стенки (грыжевых ворот) частями
кишки. Между приводящим и отводящим отделами жизнеспособной кишки
накладывают анастомоз.
После резекции толстой кишки в большинстве случаев выполняют
обструктивную резекцию с наложением колостомы. После этого
лапаротомная рана ушивается. Затем производится разрез над флегмонозно
измененной грыжей, вскрывается грыжевой мешок, удаляется гнойный
экссудат. Осторожно надсекаются грыжевые ворота ровно настолько, чтобы
удалить резецированную часть кишки. Для предупреждения
послеоперационной эвентрации на края широких грыжевых ворот можно
наложить несколько швов. Пластика грыжевых ворот не выполняется. Рана в
дальнейшем лечится по принципам лечения гнойных ран. В последующем
велика вероятность образования рецидивной грыжи. Оперативное лечение по
поводу рецидивной грыжи проводят в плановом порядке после стихания
воспалительных изменений.
ТРАВМАТИЗАЦИЯ ГРЫЖ
Травматическое повреждение ПОВГ происходит при ушибах и
травмах. В зависимости от силы удара может произойти повреждение только
мягких тканей, покрывающих грыжу (кожа и подкожная клетчатка), либо
происходит повреждение органов, содержащихся в грыжевом мешке. При
ушибе грыжи появляется болезненная припухлость, кровоизлияния в кожу и
подкожную клетчатку, покрывающие грыжевой мешок.
52
Лечение повреждений наружных покровов грыжи консервативное:
покой, холод. При тяжелых ушибах грыж могут происходить кровоизлияния
в стенку кишки, надрывы серозной оболочки, разрывы кишки, разрывы
брыжейки. В первые часы после полученной травмы при сохранившейся
целостности кожных покровов повреждения внутренних органов,
находящихся в грыжевом мешке, могут ничем себя не проявлять. Поэтому
таких больных следует госпитализировать в хирургический стационар для
динамического наблюдения, а при подозрении на разрыв полого органа или
кровотечение – оперировать.
Разрыв содержимого грыжи может произойти и при ударе, нанесенном
по части брюшной стенки, не несущей грыжу. В этой ситуации происходит
резкое сокращение мышц брюшной стенки, повышение внутрибрюшного
давления, вследствие чего в грыжевой мешок проникает травмированная
кишка, которая уже в нем и перфорирует.
Травматическое повреждение может быть произведено также
холодным или огнестрельным оружием. Наиболее тяжелым последствием
таких ранений является открытое повреждение кишки и ее брыжейки,
находящихся в грыжевом мешке. Ранение кишки является показанием к
срочной операции. При наличии перитонита, кишечного содержимого в ране,
признаков кровотечения производят срединную лапаротомию, при которой
определяется окончательный объем оперативного вмешательства. При
отсутствии убедительных данных за ранение кишки и ее брыжейки
производят первичную хирургическую обработку раны и тщательную
ревизию содержимого грыжевого мешка, при обнаружении в нѐм крови или
кишечного содержимого производят лапаротомию.
Очень редко наблюдается самопроизвольный разрыв кишки в
грыжевом мешке при резком внезапном повышении внутрибрюшного
давления или разрыв гигантской грыжи при значительных трофических
нарушениях и истончении кожи, покрывающей грыжевой мешок. При
полном разрыве грыжи с нарушением целостности грыжевого мешка и
53
покрывающей его кожи содержимое грыжи выпадает наружу. При неполном
разрыве грыжи разрывается только грыжевой мешок. Самопроизвольный
разрыв грыжи является показанием к срочному оперативному
вмешательству. Насильственное вправление ущемленной грыжи также может
привести к повреждению кишки, находящейся в грыжевом мешке.
РЕДКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ГРЫЖ
Новообразования грыж наблюдаются редко, могут исходить как из
стенки грыжевого мешка, так и из органов, являющихся его содержимым.
Среди доброкачественных новообразований преобладают липомы, реже
встречаются фибролипомы и фибромы. Возможно возникновение
злокачественных новообразований из стенок мешка, таких как саркома и
мезотелиома.
Появление новообразования обычно сопровождается увеличением
грыжевого выпячивания, которое в дальнейшем становится невправимым. В
конечном счѐте естественное развитие этого осложнения приводит к
ущемлению грыжи. Новообразования в грыжах обычно диагностируется во
время операции, объем операции зависит от их характера
(доброкачественное, злокачественное), органа, из которого они исходят.
Инородные тела встречаются как в грыжевом мешке, так и органах,
являющихся его содержимым. В грыжевом мешке иногда можно обнаружить
свободно лежащие, плотные, иногда кальцифицированные структуры,
которые представляют собой фиброзные образования, появившиеся как
результат воспаления, и в дальнейшем подвергнувшиеся гиалинизации и
кальцификации. Иногда в грыжевом мешке можно обнаружить инородные
тела, попавшие туда из просвета кишки или извне (иглы, булавки, кости). В
органах, являющихся содержимым грыжевого мешка, могут встречаться
инородные тела, проглоченные больным, желчные конкременты, аскариды,
мочевые конкременты. Инородные тела обычно являются случайной
находкой во время операции, при их обнаружении производится их удаление.
54
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Основная литература
1. Хирургические болезни: учеб. с компакт-диском в2 т., Т. 1/ под ред. В.
С. Савельева, А. И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2008.- 608с.
2. Хирургические болезни: учеб. с компакт-диском в2 т., Т. 2 / под ред. В.
С. Савельева, А. И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2008.- 400с.
3. Хирургические болезни: учебник / под ред. акад. РАМН А.Ф.
Черноусова - М. : ГЭОТАР-Медиа. - 2010.- 664с.
Дополнительная литература
1. Седов В.М., Гостевский А.А. Послеоперационные вентральные грыжи.
– СПб.: Человек, 2010.– 162с.
2. Егиев В.Н. Атлас оперативной хирургии грыж / В.Н. Егиев, К.В. Лядов,
П.К. Воскресенский и др.- М., ИД Медпрактика-М.- 2003.- 228с.
55
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
Выберите несколько правильных ответов.
1. К МЕСТНЫМ ФАКТОРАМ ОБРАЗОВАНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ
ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ ОТНОСЯТ
1) нерациональный выбор оперативного доступа
2) неадекватное зашивание операционной раны
3) осложненное течение раневого процесса в
послеоперационной ране
4) размещение дренажей, выведение на переднюю
брюшную стенку колостом (илеостом)
5) применение абсорбирующегося шовного материала
6) прогрессирующее похудание
2. К ОБЩИМ ФАКТОРАМ ОБРАЗОВАНИЯ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГРЫЖ ОТНОСЯТ
1) пожилой и старческий возраст больных
2) факторы, приводящие к резкому повышению
внутрибрюшного давления
3) факторы, негативно влияющие на процесс заживления
послеоперационной раны
4) особенности анатомии передней брюшной стенки
3. ПРИ ФИЗИКАЛЬНОМ ОБСЛЕДОВАНИИ БОЛЬНЫХ С
УЩЕМЛЕННОЙ ГРЫЖЕЙ МОЖНО ОПРЕДЕЛИТЬ СИМПТОМЫ
1) резкую болезненность грыжевого выпячивания
2) невправимость грыжи
3) усиленную перистальтика кишечника
4) положительный симптом «кашлевого толчка»
Выберите один правильный ответ.
4. ПРИ УЩЕМЛЕННОЙ ГРЫЖЕ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ПОКАЗАНО
1) введение спазмолитиков, теплая ванна
2) наблюдение
3) анальгетики и строгий постельный режим
4) обзорная рентгенография брюшной полости
5) срочная операция
5. ПОКАЗАНИЕМ К СРОЧНОЙ ОПЕРАЦИИ ПРИ
САМОПРОИЗВОЛЬНОМ ВПРАВЛЕНИИ УЩЕМЛЕННОЙ ГРЫЖИ
ЯВЛЯЕТСЯ
1) наличие грыжевого мешка
2) повышение температуры тела
56
3) появление перитонеальных симптомов
4) дизурические явления
5) сам факт самопроизвольного вправления
6. ПРИ ФЛЕГМОНЕ ГРЫЖЕВОГО МЕШКА ОПЕРАЦИЮ НАЧИНАЮТ
1) со вскрытия флегмоны
2) со срединной лапаротомии
3) с лапароскопии
4) с пункции грыжевого мешка
5) с одновременной операции из двух доступов
7. ПРИ ЛОЖНОМ УЩЕМЛЕНИИ НЕ ХАКРАКТЕРНО
1) увеличение грыжи в размерах
2) напряжение и болезненность грыжевого выпячивания
3) положительный симптом «кашлевого толчка»
4) признаки механической кишечной непроходимости
8. ДЛЯ ПРИСТЕНОЧНОГО УЩЕМЛЕНИЯ НЕ ХАРАКТЕРНО
1) отсутствие кишечной непроходимости
2) отсутствие флегмоны грыжевого мешка
3) не всегда удается обнаружить грыжу
9. ЧТО ТАКОЕ РИХТЕРОВСКОЕ УЩЕМЛЕНИЕ
1) ущемление кишки в области дуоденально-еюнального перехода
2) ущемление перекрученной сигмовидной кишки
3) любое пристеночное ущемление кишки
4) ущемление меккелева дивертикула
10. НА КАКОМ РАССТОЯНИИ В ПРОКСИМАЛЬНОМ И ДИСТАЛЬНОМ
НАПРАВЛЕНИЯХ ОТ НЕКРОТИЗИРОВАННОЙ ПЕТЛИ
НЕОБХОДИМО ВЫПОЛНЯТЬ РЕЗЕКЦИЮ КИШКИ
1) проксимально – 10см, дистально – 10см
2) проксимально – 20см, дистально – 10см
3) проксимально – 30см, дистально – 10см
4) проксимально – 40см, дистально – 15см
11.ФАСЦИАЛЬНО-АПОНЕВРОТИЧЕСКОЙ ПЛАСТИКОЙ НАЗЫВАЮТ
1) способ Сапежко
2) способ Напалкова
3) способ Кокерлинга
4) способ Девлина
57
12. К МЫШЕЧНО-АПОНЕВРОТИЧЕСКОЙ ПЛАСТИКЕ ОТНОСЯТ
1) способ Киха
2) способ Напалкова
3) способ Сапежко
4) способ Жебровского
13. К КОМБИНИРОВАННОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКЕ ОТНОСЯТ
1) способ Тоскина-Жебровского
2) способ Киха
3) способ Девлина
4) способ Белоконева
14. К СПОСОБУ ТОТАЛЬНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ОТНОСЯТ
1) способ Киха
2) способ Тоскина-Жебровского
3) способ Напалкова
4) способ Сапежко
15. КАКОЙ СИНТЕТИЧЕЧСКИЙ МАТЕРИАЛ ШИРОКО ИСПОЛЬЗУЮТ В
ГЕРНИОЛОГИИ
1) поливинил
2) нейлон
3) полипропилен
4) полиэтилен
58
СИТУАЦИННЫЕ ЗАДАЧИ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
Задача №1
У пациентки 48 лет в области послеоперационного рубца после
аппендэктомии обнаружено опухолевидное образование округлой формы
размерами 5х5х4 см, малоболезненное, эластичной консистенции, не
вправляющееся в брюшную полость, при перкуссии имеется притупление
звука. Это образование имеется около 5 лет, постепенно увеличивается в
размерах, которые не меняются в вертикальном положении, периодически
беспокоят боли в области пупка ноющего характера, особенно после
физической нагрузки. Т - 36,6°С, лейкоцитоз - 5,1х10
9
/л.
Ваш диагноз? Какие методы диагностики необходимы? Определите
тактику лечения.
Задача №2
У полного больного 43 лет имеется грыжевое выпячивание в зоне
послеоперационного рубца в правой подвздошной области. Размеры грыжи
18х12х10см, форма овальная, вправляется в брюшную полость, при
пальпации болезненна, грыжевые ворота 10х8см. Над грыжевым
выпячиванием перкуторно определяется тимпанит. Раньше грыжа дважды
ущемлялась.
Ваш диагноз? Тактика лечения? Предложите способ пластики
брюшной стенки.
Задача №3
На операции у больного 68 лет с ущемленной послеоперационной
грыжей в грыжевом мешке обнаружено незначительное количество серозной
жидкости, две петли тонкой кишки с умеренным венозным стазом, резко
ослабленной перистальтикой, сохраненной пульсацией артерий брыжейки.
59
Удерживая петли кишки, хирург рассѐк ущемляющее кольцо. После
согревания ущемленных петель, цвет кишки нормализовался, восстановилась
перистальтика. Петли кишки были признаны жизнеспособными и вправлены
в брюшную полость. Затем выполнена пластикой передней брюшной стенки.
На 2 день после операции появились симптомы перитонита. На
релапаротомии обнаружена некротизированная петля тонкой кишки, которая
была резецирована в пределах здоровых тканей с анастомозом бок в бок.
Какую тактическую ошибку допустил хирург во время первой
операции? Как называется ущемление, приведшее к некрозу кишки?
Задача №4
Больному 72 лет с обширной рецидивной боковой W4CLR2
послеоперационной грыжей в плановом порядке было выполнено
грыжесечение с натяжной аллопластикой «onlay». В раннем
послеоперационном периоде пациент стал отмечать выраженную одышку,
тахикардию, отеки нижних конечностей.
Какое осложнение возникло у пациента? Какой способ пластики
нужно было выполнить?
Задача №5
Больному 62 лет в плановом порядке выполнена не натяжная
аллопластика «sublay» по поводу гигантской послеоперационной грыжи. В
раннем послеоперационном периоде пациент не соблюдал ограничение
физической нагрузки, неправильно бандажировал брюшную стенку,а на 4
сутки стал предъявлять жалобы на схваткообразные боли в животе, тошноту,
многократную рвоту, сухость во рту. При УЗИ брюшной полости над
имплантатом обнаружены петли тонкой кишки. Кожные швы состоятельны.
Какое осложнение возникло? Ваша тактика?
60
Задача № 6
При осмотре пациента 84 лет, страдающего запорами, в проекции
послеоперационного рубца после аппендэктомии верифицировано грыжевое
выпячивание размером 10х8х7см, кожа над ним не изменена, при пальпации
определяется болезненность, симптом кашлевого толчка положительный.
Ваш диагноз? Какое осложнение возникло у больного? Ваша тактика?
Задача №7
В приемный покой доставлен пациент 47 лет с жалобами на резкие
боли в области грыжевого выпячивания в зоне срединного
послеоперационного рубца. Жалобы появились после удара в живот тупым
предметом. При осмотре грыжевое выпячивание резко болезненно, не
напряжено, при этом отмечается напряжение мышц передней брюшной
стенки. На обзорной рентгенограмме брюшной полости имеется свободный
газ под правым куполом диафрагмы.
Какое осложнение возникло у больного? Ваша тактика?
Задача №8
У больного 46 лет, поступившего в стационар через 6 часов от момента
ущемления послеоперационной грыжи, произошло ее самопроизвольное
вправление. Хирург выполнил грыжесечение с пластикой местными тканями.
При этом во время операции не удалось детально осмотреть органы
брюшной полости, но прилежащие к шейке грыжевого мешка петли тонкой
кишки не были изменены, выпота в брюшной полости не было. Операция
прошла без осложнений. На следующий день больной пожаловался на
чувство вздутия и боли в животе без чѐткой локализации, подъѐм
температуры до 38°С, что было расценено как послеоперационный парез
кишечника. К концу дня развернулась клиника перитонита.
Какова причина перитонита? Какая тактическая ошибка была
допущена хирургом? Тактика дальнейшего лечения?
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана