Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2019_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
21
длину грыжевых ворот, отступя от белой линии на 1,5-2 см (прил., рис.14).
Вторым рядом швов ушиваются медиальные края рассеченной передней
стенки (прил., рис.15), а третьим рядом швов - латеральные края (прил.,
рис.16).
Следует отметить, что эта пластика выполнима лишь при верхне-
срединных и средне-срединных грыжах, то есть до уровня, где задняя стенка
влагалища прямых мышц живота не становится представленной только попе-
речной фасцией. Автор предпочитал этот вариант пластики при диастазе
прямых мышц живота. Эта методика не предполагает иссечение краев
грыжевых ворот, иными словами, применима при первичных послео-
перационных грыжах без выраженного рубцового перерождения белой линии
живота по краям грыжевых ворот. Передняя стенка влагалища прямых мышц
живота нередко бывает весьма тонкой, что в ряде случаев, особенно при
ширине грыжевых ворот более 4 см, вызывает прорезывание третьего ряда
швов еще на операционном столе. И, наконец, рассечение влагалища прямых
мышц живота на значительном протяжении с мобилизацией лоскутов от
сухожильных перемычек, для второго ряда швов, приводит к той или иной
степени атрофии прямых мышц живота. Тем не менее, этот способ
герниопластики до настоящего времени имеет своих приверженцев и в
некоторых стационарах считается почти «золотым стандартом», несмотря на
традиционную для аутопластических способов частоту рецидива,
превышающую 20%.
Предложены модификации пластики по Напалкову предполагающие:
1) вскрытие влагалищ прямых мышц полулунными разрезами (способы
Бренера, B.H. Габая - прил., рис.17); 2) отсечение сухожильных частей
наружных косых мышц живота от латеральных краев влагалищ (И.Ф.
Бородин, А.Х. Орфаниди, R. Rossi) с целью большей подвижности передней
стенки последних, для третьего ряда швов.
Среди многочисленных способов мышечно-апоневротической
пластики наибольшее распространение получили способы, подобные тем,
22
которые предлагались для герниопластики при пупочных грыжах K.M.
Сапежко и Мейо, а также их модификации - Piccoli, П.И. Дьяконова, А.П.
Крымова, K.M. Тоскина и В.В. Жебровского. Эти методы предполагают
формирование мышечно-апоневротической дубликатуры. Способы Мейо и
Дьяконова весьма близки по технике исполнения между собой, выполняются
из поперечных доступов. Способы Сапежко и Piccoli также мало отличимы,
но выполняются из продольного доступа.
Способ Сапежко состоит в том, что после обработки грыжевого мешка
и выделение мышечно-апоневротических краѐв дефекта брюшной стенки
(прил., рис.18), края грыжевых ворот ушиваются в продольном направлении
по типу «двубортного сюртука», то есть в узловые (чаще П-образные) швы,
формирующию дубликатуру, одновременно захватывают и апоневроз и
подлежащие мышцы (прил., рис.19, 20, 21).
Предложены методики формирования дубликатуры из грыжевого
мешка с последующей пластикой апоневроза по типу Сапежко. Однако, при
длительных сроках наблюдения сборные статистические данные, как в нашей
стране, так и за рубежом, неизменно демонстрируют частоту рецидивов,
превышающую 40% при разнообразных аутопластических вариантах
герниопластики.
Высокий процент рецидивов и послеоперационных осложнений при
различных вариантах аутопластик потребовал использования
дополнительных материалов для укрепления передней брюшной стенки.
Использование биопротезов из аутокожи, твердой мозговой оболочки,
фасции бедра себя не оправдало из-за увеличения количества осложнений и
неминуемой биодеградации. Совершенствование синтетических материалов
и методов их имплантации позволило вдвое снизить количество рецидивов
при оперативном лечении ПОВГ.
Широкое внедрение так называемых атензионных (не натяжных)
методов герниопластики привело к значительному снижению частоты
появления абдоминального компартмент-синдрома. Преимущество пластики
23
без натяжения состоит в минимизации изменения объема брюшной полости,
что не приводит к повышению внутрибрюшного давления и нарушению
функции дыхания. Использование синтетических материалов ведет наряду с
механическим укреплением передней брюшной стенки к индукции
выраженной рубцовой ткани.
По отношению к мышечно-апоневротическому слою передней брюш-
ной стенки протез (имплантат, трансплантат, эксплантат) может
размещаться: над ним - «оn1ау», в нем – «inlay» и под ним - «sublay», в том
числе и интраперитонеально, так же применяется комбинация этих методов.
При «onlay» имплантации (прил., рис.22) после выделения, вскрытия и
адгезиолизиса грыжевого мешка производится ушивание грыжевого дефекта
с последующей имплантацией протеза поверх пластики, перекрывая ее по
периметру на 5 см. Протез обязательно должен быть фиксирован по краю
нерассасывающимися монофиламентными швами для профилактики
рецидива грыжи.
Как вариант применения методики «onlay» является способ
Кокерлинга, предложенный в 2000 году, суть которого заключается в
фиксации имплантата впереди мышечно-апоневротического слоя
"без натяжения" (герниопластика без вскрытия брюшной полости).
По мнению многочисленных сторонников этого варианта размещения
протеза, восстановление анатомической целостности передней брюшной
стенки с широкой фиксацией протеза уменьшает боковую нагрузку на
прямые мышцы живота. При сохранившемся тонусе мышечно-
апоневротического каркаса передней стенки живота создается определенное
соотношение сил боковых и прямых мышц, препятствующее их
расхождению. Кроме того, протез при данном положении является
своеобразной «сухожильной» связкой между боковыми мышцами живота и
его белой линией. Протез не контактирует с внутренними органами, что
снижает вероятность образования протезно-кишечных свищей. Наружная
фиксация протеза позволяет коррелировать натяжение подлежащих тканей.
24
Основными недостатками техники «onlay» является частое развитие
сером, вследствие широкой мобилизации подкожно-жировой клетчатки. Это
обусловливает более частое, по сравнению с другими вариантами
имплантации, развитие осложнений со стороны раны. Следует отметить, что
использование современных полипропиленовых имплантатов в этой
позиции, хотя и сопровождается образованием инфильтратов и сером, что
требует дополнительной антибиотикотерапии и физиотерапевтических
процедур, удлиняя послеоперационный койко-день, все же практически
всегда заканчивается благополучно без отторжения протеза. Восстановление
целостности передней брюшной стенки чаще сопровождается нарастанием
дыхательной недостаточности. Специфическими осложнениями для данной
фиксации протеза являются субпротезные грыжи, болевой синдром в области
перипротезного рубца, возможно развитие протезо-кожных свищей из-за
пролежня кожи имплантатом и формирование над ним кистом.
Применение техники «onlay» целесообразно: 1) при многократно
рецидивирующих грыжах, когда имеются технические трудности при
мобилизации предбрюшинного пространства; 2) в случаях рецидива после
ранее выполненной герниопластики с использованием имплантата; 3) в
случаях распластанного поверх апоневроза грыжевого мешка, требующего
неизбежного обширного обнажения апоневроза.
При применении техники «inlay» (прил., рис.23) укрепляют зону
пластики с помощью имплантата, размещенного между брюшиной и
мышечно-апоневротическим слоем. После удаления грыжевого мешка и
иссечения рубцов брюшину отслаивают от мышечно-апоневротического слоя
на протяжении 6-8 см, еѐ края сшивают. Над брюшиной располагают
трансплантат, один край которого фиксируется П-образными швами к
мышечно-апоневротическому слою изнутри или к самой брюшине узловыми
или непрерывными швами. Затем подшивают второй край с таким расчетом,
чтобы после сведения краев грыжевого дефекта над трансплантатом
пластическая ткань оставалась натянутой, «не парусила». Имплантат,
25
расположенный таким образом и фиксированный по краям к здоровым
тканям мышечно-апоневротического слоя, сразу после операции берет на
себя основную функциональную нагрузку, предохраняя тем самым от
расхождения и прорезывания сшитых над ним краѐв грыжевого дефекта.
При методике «sublay» (прил., рис.24) протез располагается в
интраперитонеальном пространстве, фиксируясь внутрибрюшным давлением
и усиливая переднюю брюшную стенку механически и за счет стимуляции
развития прочной соединительной ткани. Такое глубокое расположение
имплантата и отсутствие необходимости широкой мобилизации уменьшает
количество раневых осложнений. Для профилактики протезо-кишечных
свищей и спаечной болезни используются комбинированные протезы,
внутренним слоем которых является рассасывающееся противоспаечное
барьерное средство.
Использование имплантатов с их размещением по принципам «onlay»,
«inlay», «sublay», «onlay+inlay» в комбинации с собственными тканями
больного относят к комбинированной герниопластике.
Способ комбинированной герниопластики без вскрытия брюшной
полости предложил Девлин в 1993 году. Сущность этого способа
заключается в размещении эксплантата впереди мышечно-апоневротического
слоя с минимальным натяжением краев грыжевого дефекта. Пальпаторно
определяют размер грыжевого дефекта, иссекают рубец и подкожно-
жировую клетчатку над грыжевым мешком, отступив на 4-5 см от края
грыжевых ворот, рассекают переднюю стенку влагалища прямых мышц
живота с обеих сторон, грыжевой мешок без вскрытия погружают в
брюшную полость, затем сшивают медиальные края рассеченных листков
влагалища прямых мышц живота, к латеральным краям рассеченных листков
подшивают трансплантат.
Оригинальные методики восстановления мышечного каркаса с
последующим применением имплантата предложил В.И. Белоконев в 2000
году. Суть методики заключается в продольном рассечении передней стенки
26
влагалищ прямых мышц живота с ушиванием «без натяжения» медиальных
лоскутов (по белой линии), с последующей фиксацией центральной части
имплантата к этой линии швов, а его краѐв к латеральным лоскутам
апоневроза.
У больных с большими ПОВГ может быть выполнена
комбинированная герниопластика, когда один эксплантат помещают позади
мышечно-апоневротического слоя, второй – впереди по технологии
«onlay+inlay» (прил., рис.25).
Важнейшим преимуществом техники «onlay+inlay» является то, что
укрепление и закрытие грыжевого дефекта не сопровождаются резким
повышением внутрибрюшного давления, что особенно важно у больных с
тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и
дыхательной систем.
При обширных и гигантских грыжевых дефектах одним из важных
вопросов комбинированной герниопластики является максимально
возможное использование собственных тканей больного. Грыжевой мешок
нецелесообразно иссекать полностью, участки его стенок могут быть
использованы как для закрытия брюшной полости (способ Тоскина-
Жебровского), так и для отграничения эксплантата от расположенных в ней
органов и от подкожно-жировой клетчатки.
Способ Тоскина-Жебровского применяется в тех случаях, когда свести
швами края грыжевых ворот невозможно или опасно. Из стенок грыжевого
мешка выкраивают два противоположных лоскута шириной 6-8 см и длиной,
равной длиннику или диаметру грыжевых ворот. С помощью одного из
лоскутов, плотным подшиванием его края к противоположному краю
грыжевых ворот, закрывают брюшную полость. Затем к краям грыжевого
дефекта по всей его окружности в виде заплаты пришивают эксплантат,
поверх которого фиксируют и второй лоскут грыжевого мешка (прил.,
рис.26).
27
При обширных и гигантских вентральных грыжах применяют способы
тотального протезирования передней брюшной стенки. Для этого используют
значительные по площади эксплантаты, которые фиксируют в тканях
брюшной стенки по методике «onlay+inlay». Способ Rives (прил., рис.27)
применяется при грыжах, локализующихся в верхних отделах брюшной
стенки, а способ Stoppa (прил., рис.28) - в нижних. В созданном обширном
ложе размещают и тщательно расправляют эксплантат, затем его фиксируют
П-образными или V-образными швами (прил., рис.29).
Нередко при гигантских грыжах с большим дефектом брюшной стенки
(свыше 300-400 см
2
), и особенно при рецидивных и многократно
рецидивирующих грыжах, после иссечения рубцов хирург оказывается в
ситуации острой нехватки тканей для закрытия грыжевых ворот, края
которых ригидны и неподатливы. В таких случаях целесообразно
использовать большой лист тефлоновой сетки, который укладывают и
фиксируют изнутри брюшной полости, полностью заполняя грыжевые
ворота – способ Ких (прил., рис.30).
Одним из вариантов «sublay»-техники является
эндовидеохирургическое размещение протеза. Он может располагаться
предбрюшинно, укрываясь лоскутом брюшины. Чаще используется
внутриперитонеальное расположение протеза. Грыжевой дефект при
эндовидеооперативных вмешательствах не ушивается.
Преимущества эндоскопического протезирования большинство
авторов видят в возможности:
1) снижения травматичности и длительности оперативного вмешательства,
сокращения пребывания в стационаре и количества осложнений у пациентов
группы риска, особенно с ожирением;
2) одномоментного закрытия множественных дефектов;
3) закрытия дефектов в боковых отделах живота и после люмботомии,
которые из-за дефицита сложно ушить местными тканями;
28
4) лечения грыж после лапароскопических операций, при которых нет
выраженного спаечного процесса, мышечно-апоневротический дефект
минимален при удовлетворительном состоянии передней брюшной стенки;
5) протезирования передней брюшной стенки при параколостомических
грыжах;
6) одномоментного выполнения вмешательства на других органах брюшной
полости, в том числе других видов герниопластик.
Противопоказанием к лапароскопической герниопластике являются
воспалительные изменения в области грыжевого мешка и его относительная
невправимость. К недостаткам эндоскопической имплантации относится
повышение частоты интраоперационной энтеротомии при адгезиолизисе. Это
осложнение приводит к конверсии оперативного вмешательства с
последующей герниопластикой измененными аутотканями.
Специфичным осложнением эндоскопической герниопластики
является вторичная перфорация кишечника с развитием перитонита
вследствие термического поражения стенки кишечника. Агрессивный
адгезиолизис и интраперитонеальное расположение протеза увеличивают
выраженность послеоперационного пареза кишечника. Другим недостатком
лапароскопической герниопластики является ненадежность фиксации
протеза. Использование для фиксации спиралевидных скрепок
сопровождается выраженным болевым синдромом в послеоперационном
периоде, требующим инъекции анестетиков в места их расположения.
Фиксация узловыми мышечно-апоневротическими швами из отдельных
кожных миниразрезов не предупреждает формирование рецидива грыжи по
краю сетки. Непрерывный шов для фиксации используется редко ввиду
технологической сложности. Непрочность фиксации, медленный процесс
инкорпорации протеза наряду с повышенным интраабдоминальным
давлением может способствовать частичной или полной дислокации протеза
в грыжевой мешок. Возможно также пролабирование протеза, имитирующее
рецидив грыжи.
29
Ещѐ одним осложнением лапароскопической герниопластики является
также образование серомы в области неудаленного грыжевого мешка,
подтверждаемое при УЗИ или компьютерной томографии, что является
фактором риска инфицирования протеза.
При сравнении открытого и эндовидеохирургического способов
протезирования передней брюшной стенки у больных с ПОВГ, установлено,
что лапароскопическая герниопластика сопровождается меньшей
травматичностью и интенсивностью послеоперационного болевого
синдрома, большим количеством интра-, но меньшим числом
послеоперационных осложнений при одинаковом уровне рецидивов.
Совершенствование эндовидеохирургической технологии и используемого
протезного материала возможно в будущем позволить лапароскопической
герниопластике стать альтернативой общепринятых методов пластики.
Принципы профилактики раневых осложнений:
- необходимо восстановить целостность брюшины, либо ушить дефекты
грыжевого мешка для надежного разграничения органов брюшной полости и
имплантата; в крайних случаях может быть использован большой сальник,
который необходимо фиксировать к брюшной стенке за первым рядом швов;
- необходимо стремиться расположить имплантат над или под поперечной
фасцией и фиксировать его двухрядными швами;
- при протезировании брюшной стенки имплантат должен умеренно «пару-
сить», с целью уменьшения размеров полости над ним и под ним, а полость в
подкожной клетчатке должна быть, по возможности, ушита; расположение
имплантата в натянутом виде способствует формированию полости над ним
на высоту толщины мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки; для
уменьшения объема полости над имплантатом вне зоны грыжевых ворот
необходимо захватывать в швы подкожную клетчатку и имплантат;
- выполнение адекватного дренирования подкожного пространства при
надапоневротическом расположении имплантата, как по числу дренажей, так
и по времени их функционирования; полость в подкожной клетчатке должна
30
быть дренирована силиконовыми дренажами с активной аспирацией
раневого отделяемого до полного прекращения его поступления;
- адекватное бандажирование пациента и его активизация в первый день
после операции;
- рациональная антибиотикопрофилактика, целесообразно внутривенное
введение 1-2 граммов цефалоспоринов во время операции с использованием
имплантата и назначение 4 граммов цефалоспоринов 2-3 генерации в сутки
на протяжении 5-6 дней послеоперационного периода.
Особое значение в лечении больных с ПОВГ пожилого и старческого
возраста придается ведению послеоперационного периода. Крайне
желательным, в первую очередь для пациентов с большими и гигантскими
грыжами, является их пребывание в палате интенсивной терапии в течение 2-
3 дней. Первостепенное значение в этот период должно придаваться
вопросам профилактики и коррекции нарушений гемодинамики
(мониторный контроль) с динамическим наблюдением за показателями
биохимии крови и кислотно-основного состояния. Целесообразно назначение
препаратов, улучшающих реологические свойства крови, антиоксидантов и
антигипоксантов. Не меньшее значение имеет профилактика бронхо-
легочных и тромбоэмболических осложнений. Комплекс мероприятий
должен включать оксигенотерапию, адекватное обезболивание,
антибактериальную терапию, ранняя активизация пациентов (желательно
вставать в бандаже к концу первых суток после операции), а также лечебная
физкультура, массаж и физиотерапевтические мероприятия. Необходим
тщательный уход за послеоперационной раной: ежедневные перевязки,
контроль за функционированием дренажей.
После выписки из стационара пациент должен иметь подробные
рекомендации о гигиенических мероприятиях, особенностях питания и
физической активности до времени контрольного осмотра. Общепринятым
считается необходимость постоянного ношения бандажа на срок до трех-
четырех месяцев, с последующим ношением в дневное время до одного года.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана