Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2019_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
11
цессов. Обследование больных должно проводиться как в положении лежа,
так и в положении стоя. Определенные трудности возникают при
обследовании больных с сопутствующим ожирением.
По мере увеличение размеров вентральной грыжи физическая
активность больных снижается, наблюдается спланхоптоз. Нарастают
явления копростаза, который со временем приводит к эндотоксикозу с
проявлениями интоксикационной энцефалопатии. Постепенно нарастают
изменения в сердечно-сосудистой системе и органах дыхания. Больные с
послеоперационными грыжами длительное время носят бандаж. По мере
увеличения размеров грыжи возникает необходимость замены бандажа. При
гигантских размерах грыж бандаж становится неэффективным, и больные
вынуждены отказываться от его использования, конструируя различные виды
поддерживающих матерчатых устройств.
В диагностике ПОВГ важное значение могут иметь дополнительные
методы исследования. В частности, весьма полезным следует признать
ультразвуковое исследование (УЗИ) грыжевого выпячивания и прилежащих
отделов передней брюшной стенки. С помощью УЗИ определяют размеры и
форму грыжевого мешка, количество и размеры грыжевых ворот, возможно
оценить наличие и выраженность спаечного процесса в грыжевом мешке и в
брюшной полости, состояние мышечных и апоневротических структур в
области грыжи, наличие или отсутствие очагов воспаления (лигатурные
гранулемы, инкапсулированные серомы). Важную роль УЗИ играет в
динамическом контроле реакции тканей на ранее установленный сетчатый
имплантат. Основным критерием при этом является тканевая экссудация.
Под контролем УЗИ целесообразно осуществлять диагностические и
лечебные пункции обнаруженных полостей и скоплений жидкости.
Определенную роль играет этот метод исследования в выявлении
возможного рецидива грыжи как после аутопластической, так и после
протезирующей герниопластики. При этом выявляется грыжевой толчок или
грыжевой дефект, не обнаруживаемые при пальпации.
12
С помощью рентгенологического метода так же можно определить
какие органы являются содержимым грыжевого мешка и каково их
функциональное состояние. Прежде всего это относится к тонкой кишке.
Исследование пассажа бариевой взвеси позволяет установить степень ее
вовлеченности в спаечный процесс, нарушения двигательной функции,
признаки кишечной непроходимости. Эти сведения, безусловно, во многом
могут определить показания к выполнению и стратегию оперативного
вмешательства. Исследование представляет ценность в качестве контроля за
состоянием сетчатых имплантатов с контрастными маркерами.
Диагностический алгоритм обследования пациентов с ПОВГ должен
включать следующие методы обследования, которые позволяют
верифицировать помимо основной и сопутствующую патологию: лаборатор-
ные, функциональные, бактериологические, УЗИ, рентгенографию,
компьютерную томографию.
Особое значение в комплексе обследования больных с
послеоперационными грыжами имеет исследование функции внешнего
дыхания (ФВД), газового состава крови. Необходимо определить жизненную
емкость легких, которая часто снижена, особенно у больных с обширными и
гигантскими грыжами. Наблюдается также снижение форсированной
жизненной емкости и максимальной вентиляции легких по сравнению с
должными показателями. Показатель Тиффно (отношение объема
форсированного выдоха к величине жизненной емкости легких),
коэффициент резерва дыхания и коэффициент использования кислорода
бывают умеренно снижены с одновременным увеличением частоты дыхания.
Исследование ФВД играет важную роль в определении степени
операционного риска. При ее снижении до уровня декомпенсации (снижение
жизненной емкости и максимальной вентиляции легких до уровня 40% и
ниже нормы) и неэффективности предоперационной подготовки выполнение
даже протезирующей герниопластики, не приводящей к натяжению тканей
брюшной стенки, возможно только по жизненным показаниям.
13
При исследовании кислотно-щелочного равновесия и газового состава
крови у больных с ПОВГ часто выявляется снижение концентрации ионов
водорода (pH) в сторону алкалоза, а также гиперкапния и гипоксемия. Выбор
способа герниопластики также во многом зависит от этих показателей, при
ухудшении которых предпочтительна пластика «без натяжения» с
интенсивной предоперационной подготовкой. Аналогичная ситуация
складывается при неудовлетворительных показателях кардиодинамики:
снижении объема левого желудочка, показателя ударного объема, фракции
изгнания, ударного и сердечного индекса, нарушения сердечного ритма. В
этих случаях формируется база объективных аргументов для принятия
решения о возможности выполнения оперативного вмешательства.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ
Избавить пациента от грыжи, тем самым предотвратить развитие
возможных осложнений можно только путѐм выполнения хирургического
вмешательства. Установленный диагноз грыжи является показанием к
операции, с учетом того, что риск предполагаемой операции не будет
превышать риск заболевания.
Абсолютными показаниями к операции являются:
- ущемление грыжи;
- флегмона грыжевого мешка;
- травма грыжи с подозрением на повреждение внутренних органов;
- острая кишечная непроходимость.
Противопоказаниями к проведению плановой операции являются:
- сопутствующие заболевания сердца, легких, почек, печени в стадии
декомпенсации;
- онкологические заболевания IV стадии;
- беременность.
14
При наличии противопоказаний или категорическом отказе пациента от
оперативного вмешательства назначают консервативное лечение.
При ПОВГ в отличие от иных грыж брюшной стенки имеется целый
ряд факторов, оказывающих существенное влияние, как на саму возможность
планового оперативного лечения, так и на выбор способа операции.
Среди «местных» факторов весомое значение имеют:
- величина и вправимость грыжи;
- размеры грыжевых ворот и их ширина;
- состояние тканей грыжевых ворот: выраженность мышечно-
апоневротических структур, степень их атрофии и рубцового перерождения;
- выраженность рубцового перерождения тканей послеоперационного рубца
выше и ниже грыжевых ворот;
- состояние кожи и подкожной клетчатки в области грыжевого выпячивания:
выраженность рубцового перерождения или истончения, с интимным
сращиванием с кожей петель тонкой или толстой кишки, мацерация и другие
воспалительные изменения, а также гранулемы и лигатурные свищи;
- спаечный процесс в грыжевом мешке и брюшной полости;
- выраженность рубцовых изменений в органах, находящихся в грыжевом
мешке и брюшной полости;
- симультанная хирургическая патология органов брюшной полости, которая
может потребовать оперативного лечения после устранения грыжи.
Величина грыжевого выпячивания является одним из определяющих
факторов выбора способа лечения при ПОВГ. Общеизвестно, что грыжи
малых и средних размеров, даже если они невправимые, не создают
значимых сложностей ни хирургу, ни пациенту, как во время операции, так и
в послеоперационном периоде. Совершенно иная ситуация наблюдается при
больших и гигантских грыжах, обусловлена необходимостью вправления в
брюшную полость значительного по объему грыжевого содержимого, а,
следовательно, скачкообразному повышению внутрибрюшного давления –
появлению абдоминального компартмент-синдрома. Чем длительнее
15
существует значительное по величине грыжевое выпячивание, тем больше
сокращается объем брюшной полости и тем большие нарушения со стороны
желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и дыхательной систем
ожидаемы в раннем послеоперационном периоде.
Исследованию функционального состояния сердечно-сосудистой и
дыхательной систем уделяется первостепенное значение в
предоперационном периоде. Наиболее значимыми принято считать
компенсаторные возможности этих систем, позволяющие рассчитывать на
адекватную их адаптацию к значительному уменьшению объема брюшной
полости. Целенаправленная предоперационная подготовка с повторными
контрольными измерениями функциональных резервов позволяет судить о
возможности проведения плановой операции у конкретного больного.
Принято считать, что показатели ФВД наиболее точно определяют
длительность необходимой предоперационной подготовки. Основными
задачами специальной предоперационной подготовки являются:
- профилактика резкого повышения внутрибрюшного давления в раннем
послеоперационном периоде;
- максимально возможная адаптация дыхательной, сердечно-сосудистой
систем и пищеварительного тракта к возможному повышению внутри-
брюшного давления;
- терапия сопутствующих заболеваний;
- профилактика раневых осложнений.
Пусковым моментом в резком изменении функционального состояния
дыхательной, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем является
синдром повышения внутрибрюшного давления, развивающийся сразу после
вправления грыжевого содержимого. Наиболее часто эти нарушения
развиваются после устранения ущемленных больших и гигантских
послеоперационных грыж. Интраоперационные способы снижения остроты
этой проблемы сводятся к резекции большого сальника (для некоторого
увеличения объема свободной брюшной полости), интубации тонкой кишки,
16
использованию «не натяжных» способов герниопластики. Предложена
методика пролонгированной вспомогательной вентиляции легких в раннем
послеоперационном периоде. Именно профилактике синдрома повышенного
внутрибрюшного давления следует уделять максимальное внимание при
проведении предоперационной подготовки у больных с большими и
гигантскими ПОВГ.
Предоперационную подготовку пациентов с большими и гигантскими
послеоперационными грыжами желательно проводить в условиях
стационара. Положительная динамика показателей центральной гемо-
динамики, функции внешнего дыхания и кислотно-основного состояния
свидетельствует об эффективности проводимых мероприятий.
Нарушения пассажа по желудочно-кишечному тракту с заметным
преобладанием запоров в большей или меньшей степени выражены у всех
больных с грыжами. Независимо от размеров грыжевого выпячивания это
может быть обусловлено выраженным рубцово-спаечным процессом в
грыжевом мешке и брюшной полости, что чаще проявляется
периодическими, нередко связанными с диетическими погрешностями
(грубая клетчатка и другие стимуляторы перистальтики), болевыми
ощущениями в животе.
При значительных размерах грыжевого мешка хроническая кишечная
непроходимость чаще развивается при длительном нахождении в нем части
толстой кишки, но может быть обусловлена и перегибами просвета кишки и
ее брыжейки. Ожирение, пожилой возраст и малоподвижный образ жизни
лишь усугубляют ситуацию. Целью предоперационной подготовки
кишечника является не только его механическая очистка, но и
восстановление мышечного тонуса для уменьшения послеоперационного
пареза, который может значительно усугубить течение синдрома
повышенного внутрибрюшного давления. Такая подготовка может
потребовать длительного времени и традиционно включает назначение
бесшлаковой послабляющей диеты и слабительных средств.
17
С большой осторожностью, желательно под контролем врача, следует
проводить подготовку кишечника при подозрении на спаечную болезнь.
Допустимо назначение ежедневных очистительных клизм, прием
растительных масел натощак. При невыраженных нарушениях пассажа в
последнее время отдают предпочтение слабительным препаратам, назначая
их за несколько дней и накануне операции.
Плановое оперативное вмешательство по поводу послеоперационных
грыж брюшной стенки возможно лишь в стадии компенсации
сопутствующих терапевтических заболеваний, особенно при сахарном
диабете и других нарушениях обмена веществ. Корригирующую терапию
целесообразно сочетать со специфической предоперационной подготовкой в
условиях терапевтического стационара.
Несмотря на детальную разработку методов предоперационной
подготовки, у многих пациентов с большими и гигантскими невправимыми
грыжами не удается снизить уровень операционного риска, и в этих случаях
необходимо отказываться от выполнения планового оперативного
вмешательства и вынужденно назначать консервативную терапию.
При вправимых грыжах целесообразно ношение бандажа.
Современные конструкции бандажей не только пропускают воздух и влагу,
но оказывают минимальное раздражающее воздействие на кожу.
Необходимы подробные инструкции по личной гигиене и лечению
воспалительных заболеваниях кожи в области грыжевого выпячивания в
домашних условиях. Диетические рекомендации включают отказ или
значительное ограничение продуктов, способствующих газообразованию в
кишечнике, а также многих видов растительной клетчатки как сырой, так и
обработанной. Так, например, фрукты и овощи целесообразно очищать от
кожицы и кожуры, а употреблять лучше в тушеном или печеном виде; ягоды
ограничивать по объему, а для варенья использовать ксилит; от грибов,
капусты и бобов лучше воздерживаться. Целесообразно использовать фрукты
с мягким послабляющим эффектом, например, сушеный инжир, чернослив.
18
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ
При ПОВГ возможны два вида оперативных вмешательств:
«открытые» операции и герниопластика с использованием
лапароскопической технологии. Последние, как правило, предполагают
применение имплантатов для закрытия грыжевых ворот. «Открытые»
включают следующие варианты: пластику только собственными тканями,
реконструкцию брюшной стенки (пластику местными тканями с
укреплением зоны герниопластики имплантатом) и протезирование брюшной
стенки с замещением части брюшной стенки трансплантатом, чаще
синтетическим, без ушивания грыжевых ворот. Выбор вида оперативного
вмешательства, способа закрытия грыжевых ворот, а также вида и
расположения трансплантата зависит не только от объективных
характеристик грыжевого выпячивания, но и от хирургической школы и
пристрастий хирурга.
Большая вариабельность ПОВГ по размерам, локализации, состоянию
тканей брюшной стенки, выраженности сопутствующей патологии диктует
необходимость индивидуального подхода к выбору варианта оперативного
лечения в каждом конкретном случае. Вместе с тем, независимо от вида
пластики брюшной стенки, принято выделять следующие общепринятые
этапы оперативного вмешательства:
- оперативный доступ к грыжевым воротам (прил., рис.4);
- выделение и вскрытие грыжевого мешка, разделение сращений органов
внутри мешка и в брюшной полости, иссечение и ушивание грыжевого
мешка (прил., рис.5, 6, 7, 8, 9);
- мобилизацию краев грыжевых ворот;
- пластику дефекта брюшной стенки;
- ушивание послеоперационной раны.
При открытых операциях общепринятыми доступами считаются
широкие окаймляющие послеоперационный рубец разрезы. При
19
эпигастральной локализации грыжевых выпячиваний чаще производят
продольные доступы, при боковых - косопоперечные, при медиогастральных
и гипогастральных - поперечные, Т-образные и продольные, нередко с
иссечением кожно-жировых фартуков (прил., рис.10).
Выделение и вскрытие грыжевого мешка, разделение сращений
органов внутри мешка и в брюшной полости, иссечение и ушивание
грыжевого мешка - довольно трудоемкий и весьма деликатный этап
операции. Приходится преодолевать определенные трудности при выделении
из спаек и сращений органов, являющихся содержимым грыжевого мешка.
Затруднительным часто оказывается и выделение грыжевого мешка, плотно
сращенного с кожей и другими слоями передней брюшной стенки.
Грыжевой мешок при ПОВГ может быть однокамерным или
разделенным плотными тяжами на несколько камер. При выделении
грыжевого мешка необходимо, по возможности, избегать излишнего
отделения подкожной клетчатки от апоневроза для уменьшения лимфореи и
формирования сером в послеоперационном периоде. Следует считать
обязательными вскрытие всех камер грыжевого мешка и ревизию грыжевого
содержимого с разделением сращений. Если размеры грыжевых ворот
достаточны, то целесообразна полноценная ревизия брюшной полости с
разделением спаек, а при необходимости и выполнением симультанных
операций.
Использование современных полипропиленовых протезов,
обладающих толерантностью к инфицированию, позволяет при
необходимости вскрывать просвет любых полых органов брюшной полости.
Обязательна ревизия послеоперационного рубца выше и ниже грыжевых
ворот с целью выявления и устранения слабых мест и мелких дефектов в
мышечно-апоневротических структурах. Стенка грыжевого мешка может
быть иссечена частично, а может быть использована для формирования
дополнительного укрепляющего слоя, либо для окутывания имплантата.
20
Мобилизация краев грыжевых ворот - важный этап операции,
результаты которого должны создать хорошие условия для герниопластики.
При выявлении нескольких рядом расположенных дефектов брюшной
стенки считается необходимым соединить их в единую апертуру для
большего удобства и надежности последующей герниопластики. Вопрос об
«экономном» иссечении рубцово измененных краев грыжевых ворот следует
решать индивидуально. Грыжевой мешок должен быть отделен от краев
грыжевых ворот в достаточном для выполнения пластики объеме, а при
планирующемся подапоневротическом расположении имплантата ворота
целесообразно освободить по всей окружности от брюшины на ширину не
менее 4-5 см.
Пластика дефекта брюшной стенки может быть выполнена во мно-
жестве различных вариантов, каждый из которых имеет свои достоинства и
недостатки. Надежное закрытие грыжевых ворот имеет первостепенное
значение при устранении грыжи. Из всего многообразия аутопластических
способов хирургического лечения послеоперационных грыж актуальными до
настоящего времени принято считать: апоневротическую пластику,
мышечно-апоневротическую и пластику кожными лоскутами.
При срединных вентральных грыжах с неширокими грыжевыми
воротами иногда используется способ Генриха - грыжевые ворота
закрываются овальным лоскутом апоневроза, выкроенным латерально от
ушитых грыжевых ворот из передней стенки влагалища одной из прямых
мышц (прил., рис.11,12) или способ Н.З. Монакова (прил., рис.13),
предполагающий укрепление ушитых грыжевых ворот дугообразно выкроен-
ным со стороны одного из углов грыжевых ворот лоскутом передней стенки
влагалища прямых мышц живота.
Методика Н.И. Напалкова заключается в сшивании тканей,
образующих края грыжевых ворот «край в край» узловыми швами после
традиционной обработки грыжевого мешка. После этого продольно
рассекаются передние стенки влагалищ обеих прямых мышц живота на всю
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана