Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2019_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
31
Вопрос о физической активности, возможных трудовых и спортивных
нагрузках должен решаться оперировавшим хирургом индивидуально в
каждом конкретном случае, ориентируясь на состояние мышечного каркаса
брюшной стенки, размеры грыжевых ворот, выраженность сопутствующей
патологии. Во всех случаях целесообразно рекомендовать воздерживаться от
форсированного физического напряжения, натуживания, отказ от вредных
привычек.
ВЫБОР МАТЕРИАЛА ДЛЯ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПЕРЕДНЕЙ
БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Все предложенные к настоящему времени синтетические материалы
можно условно подразделить на три группы:
1 - материалы, оказавшиеся малопригодными к протезированию
передней брюшной стенки (серебряная проволока, тантал, золото, никелид
титана, нержавеющая сталь, поливинил, майлар, полиэтилен, фортизан,
стекловолокно, рассасывающиеся протезы на основе полигликолевой
кислоты и полиглактина);
2 - материалы, использование которых ограничено (нейлон,
углеродное волокно, полиэстер);
3 - протезы, наиболее широко используемые в герниологии
(политетрафторэтилен и полипропилен).
Металлические протезы постепенно подвергаются фрагментации в
тканях организма, что, наряду с увеличением частоты рецидивов, чревато
повреждением окружающих органов и тканей. Рассасывающиеся материалы
вызывают выраженную воспалительную реакцию вследствие всасывания
продуктов распада. Активная гранулематозная реакция приводит к
формированию грубо-волокнистой соединительной ткани и рецидиву
заболевания из-за слабости формирующегося послеоперационного рубца.
Мультифиламентные нейлон и полиэстер по таким текстильным пара-
метрам, как эластичность, гибкость, прочность на разрыв, превосходят
32
протезы из монофиламентного полипропилена. Однако структура нити и
протеза из этих материалов из-за своей гидрофильности обладают низкой
резистентностью к инфекции. Качество формируемой соединительной ткани
выше, но биодеградация материалов является фактором, приводящим к
увеличению количества рецидивов. Волокнистая углеродистая нить как
хирургический имплантат толерантна к живым тканям и отличается быстрым
прорастанием соединительной тканью с формированием плотной фиброзной
ткани. Главным преимуществом имплантатов из углерода является их
рассасывание в течение 2 лет с формированием надежной соединительной
ткани. Основным недостатком протезов из углерода является их слабая
устойчивость к инфекции из-за гидрофильности материала.
Наибольшее распространение в настоящее время получили сетчатые
имплантаты из полипропилена и политетрафторэтилена. Уникальные
химические и физические свойства политетрафторэтилена (ПТФЭ):
несмачиваемость и непропитываемость водой, удивительная инертность в
тканях с практическим отсутствием воспалительной и тканевой реакции, —
позволили широко использовать его в хирургии. ПТФЭ стал применяться для
интраперитонеального протезирования. Лапароскопическое размещение
имплантата наряду с минимизацией операционной травмы и снижением
сроков госпитализации привело к уменьшению частоты раневых осложнений
и процентов рецидивов. Главным преимуществом ПТФЭ является отсутствие
выраженной адгезии при контакте с органами брюшной полости.
На сегодняшний день полипропилен считается оптимальным мате-
риалом для изготовления сетки, и большинство авторов называют его
«золотым стандартом» в хирургической герниологии. Современная
полипропиленовая сетка состоит из моноволокон, образующих сеть с
большими порами, что способствует свободному проникновению
фибробластов, образованию плотных коллагеновых волокон и
формированию надежного рубца. Отличительными чертами этой сетки
являются нерассасываемость, высокая прочность, биологическая инертность,
33
удачная структура, которые не теряются под действием тканевых ферментов.
Структура нити и протеза вызывает значительно меньшую воспалительную
реакцию, препятствует колонизации микроорганизмов, что позволяет
использовать полипропиленовые протезы в условиях серозного воспаления.
Полипропиленовая сетка практически не пригодна для
интраперитониального расположения из-за массивного спаечного процесса в
брюшной полости с риском перфорации полых органов.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ
ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ
НЕВПРАВИМЫЕ ГРЫЖИ
Грыжу называют невправимой, если содержимое грыжевого мешка
мануально не удается вправить в брюшную полость. Образованию
невправимой грыжи способствуют такие факторы, как еѐ длительное
существование, стойкое повышение внутрибрюшного давления,
несоблюдение правил ношения бандажа и частые ущемления. Под влиянием
этих факторов происходит травматизация содержимого грыжевого мешка,
вследствие чего в его стенках возникает асептическое воспаление, которое
влечет за собой образование спаек. Последние фиксируют органы,
находящиеся в грыжевом мешке, друг с другом и к брюшине.
Образовавшиеся спайки препятствуют обратному перемещению
содержимого грыжевого мешка в брюшную полость, в результате чего
наступает невправимость грыжи. Содержимое грыжевого мешка при полной
невправимости постоянно находится в нѐм и ни самостоятельно, ни при
мануальном пособии не перемещается в брюшную полость. При частичной
невправимости часть внутренних органов, еще сохранивших подвижность,
вправляется в брюшную полость.
На начальных этапах своего формирования невправимая грыжа может
не сопровождаться никакими клиническими проявлениями. Однако по мере
34
прогрессирования заболевания, увеличения грыжевого выпячивания, у
больных появляются неприятные и болезненные ощущения, усиливающиеся
при физической нагрузке, диспепсические явления. Больных с невправимыми
паховыми грыжами иногда могут беспокоить дизурические явления,
связанны с вовлечением в спаечный процесс мочевого пузыря при
скользящей грыже. При наличии в невправимой грыже петель толстой кишки
больных могут беспокоить запоры.
При осмотре живота определяется грыжевое выпячивание, умеренно
болезненное при пальпации. Грыжа либо совсем не меняет своей величины и
формы, либо лишь частично уменьшается в горизонтальном положении
больного и при пальпации, во время чего можно определить уплотненные
болезненные жировые дольки сальника, выскальзывающую из под пальцев
петлю кишки мягко-эластической консистенции. Грыжевые ворота
пальпируются с трудом или не определяются. Кашлевой толчок
положителен, но обычно менее выражен, чем при вправимой грыже.
В диагностике невправимой грыжи основное значение принадлежит
правильной оценке жалоб, анамнеза (наличие сведений о предшествующей
вправимости грыжи) и данным физикального обследования. Установить
характер содержимого грыжевого мешка при невправимой грыже можно при
рентгенологическом исследовании пассажа бария по кишечнику,
ирригоскопии, УЗИ, цистографии мочевого пузыря. В ряде случаев может
возникнуть необходимость в дифференциальной диагностике между
невправимой грыжей, опухолями и кистами брюшной полости и передней
брюшной стенки, что потребует проведения КТ или МРТ брюшной полости,
исследования уровня онкомаркеров крови.
При невправимой грыже, в отличие от ущемленной, боли в животе
обычно не выражены, грыжевое выпячивание имеет мягкоэластичную
консистенцию, не напряжено, малоболезненно при пальпации, симптом
кашлевого толчка положителен. Длительно существующие невправимые
грыжи периодически могут давать усиление болей в области грыжевого
35
выпячивания, может отмечаться его некоторое напряжение, особенно после
физической нагрузки. Иногда, даже после проведения УЗИ, полностью
исключить ущемление грыжи не представляется возможным. Поэтому при
малейшем сомнении следует исходить из принципа опасности промедления с
операцией и оперировать больного по срочным показаниям.
Невправимые грыжи более склонны к развитию осложнений, чем
вправимые, наличие спаечно-рубцового процесса в грыжевом мешке может
привести к развитию острой спаечной кишечной непроходимости. Лечение
невправимых грыж плановое оперативное, способы операций аналогичны
таковым при вправимых грыжах.
УЩЕМЛЁННЫЕ ГРЫЖИ
Под ущемлением грыжи понимают состояние, заключающееся в
сдавлении содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах с обтурацией
просвета полых органов, либо с компрессией сосудов брыжейки тонкой или
толстой кишки, а так же большого сальника. Ущемление чаще развивается у
лиц среднего и пожилого возраста. Ущемлѐнными, как правило, бывают
тонкая или толстая кишка, большой сальник.
По механизму ущемления выделяют эластическое и каловое (прил.,
рис.31). Эластическое ущемление возникает в результате внезапного
повышения внутрибрюшного давления, что обычно происходит при подъеме
тяжестей, кашле, чихании, натуживании при акте дефекации или при
затрудненном мочеиспускании. В результате повышения внутрибрюшного
давления и перерастяжения грыжевых ворот в грыжевой мешок выходит
больше внутренностей, чем обычно и они не могут вернуться в брюшную
полость после снижения в ней давления и сокращения грыжевых ворот.
В механизме эластического ущемления имеют значение исходные
размеры грыжевых ворот – чем они уже, тем больше вероятность
эластического ущемления.
36
Каловое ущемление встречается значительно реже и наблюдается в
основном у лиц пожилого и старческого возраста со склонностью к запорам.
В петле кишки, находящейся в грыжевом мешке постепенно скапливается
избыточное количество кишечного содержимого, которое сдавливает
отводящую петлю кишки вместе с брыжейкой. Одновременно усиливается и
компрессия содержимого грыжи со стороны грыжевых ворот, таким образом,
присоединяются элементы эластического ущемления, в результате чего
возникает смешанное (комбинированное) ущемление.
В результате сдавления кишечной стенки и ее брыжейки наступают
изменения, приоритет в которых принадлежит нарушению венозного и
артериального кровоснабжения. Компрессия вен брыжейки приводит к
венозному застою, кишка приобретает синюшную окраску, возникает отек
ее стенки и пропотевание транссудата в просвет ущемленной кишки, а также
в полость грыжевого мешка. Выпот, скапливающийся в полости грыжевого
мешка, называется «грыжевой водой» и является одним из признаков
ущемленной грыжи. Вначале «грыжевая вода» прозрачная, в дальнейшем из-
за диапедеза эритроцитов она приобретает розовую окраску. Через несколько
часов после ущемления в стенке кишки происходят деструктивные
изменения, обусловленные нарушением еѐ кровообращения, кишка
становится проницаемой для микроорганизмов даже при отсутствии
перфорации. Транслокация микроорганизмов из просвета кишки в грыжевой
мешок приводит к инфицированию «грыжевых вод», которые становятся
мутными и приобретают неприятный запах.
Трофические нарушения прогрессируют до некротических,
начинающихся со слизистой оболочки кишки, затем распространяющихся на
мышечный слой и серозный покров. Наибольшие изменения возникают на
уровне сдавления кишки в ущемляющем отверстии, где образуется
странгуляционная борозда, представляющая собой зону наибольших
трофических изменений. Странгуляционная борозда является одним из
признаков ущемленной грыжи, также как и «грыжевые воды». При
37
дальнейшем прогрессировании заболевания наступает гангрена кишки,
которая приобретает сине-черный оттенок, серозная оболочка теряет свой
блеск и становится тусклой, появляются множественные субсерозные
кровоизлияния, исчезает перистальтика измененного участка кишки и
пульсация сосудов ее брыжейки. Некроз стенки кишки приводит к ее
прободению в полость грыжевого мешка с развитием тяжелого воспаления
его стенок и содержимого, возникает так называемая грыжевая флегмона.
При дальнейшем естественном течении процесса возможен прорыв
содержимого грыжевого мешка наружу через кожные покровы с
формированием кишечного свища, либо прорыв в брюшную полость с
развитием перитонита. Иногда при выраженном ущемлении сразу
происходит сдавление питающих ущемленный орган артерий с
прекращением артериального притока. В этом случае грыжевые воды не
образуются и некробиотические изменения в ущемленном органе наступают
очень быстро. Такой вариант ущемления называется «сухим ущемлением».
В связи с нарушение пассажа по кишке развивается острая кишечная
непроходимость. Как и при любой другой форме механической кишечной
непроходимости в приводящей петле развиваются нарушения
кровоснабжения, вызванные повышением давления внутри кишки. Выше
места ущемления кишка перерастягивается кишечным содержимым и газом,
стенка ее истончается. Возрастание внутрикишечного давления ведет к
сдавлению вен и лимфатических сосудов стенки кишки, что в свою очередь
приводит к отеку кишечной стенки и транссудации жидкости в просвет
кишки, возникают тяжелые нарушения микроциркуляции, приводящие к
ишемии. В первую очередь трофическим нарушениям подвержена слизистая
оболочка, прогрессирование гемодинамики может привести к некрозу. Из-за
трофических и некротических нарушений стенки происходит транслокация
микроорганизмов кишечного содержимого в брюшную полость с развитием
перитонита. Возможно развитие некроза всей кишечной стенки приводящей
кишки с ее перфорацией и также развитием перитонита.
38
Отводящая кишка находится в спавшемся состоянии и нарушения
крово- и лимфообращения в ней меньше выражены. Максимальные
трофические нарушения обычно развиваются на протяжении 25-40см
приводящей и 10-15см отводящей петли, что и обуславливает
соответствующие границы резекции кишки.
Клиническими признаками ущемления грыжи являются внезапное
появление сильных болей в области грыжевого выпячивания с
одновременной невправимостью грыжи. Боль обычно бывает интенсивной и
носит постоянный характер. Поведение больного беспокойное, он мечется,
не находит себе места; изредка, в основном у пожилых больных, боли
бывают средней интенсивности. Боли иногда иррадиируют в область пупка и
поясницу, механизм их появления связан со сдавлением нервов и сосудов
брыжейки.
При пальпации ущемлѐнное грыжевое выпячивание плотное,
напряженное, болезненное, симптом «кашлевого толчка» отрицателен. При
перкуссии над выпячиванием при наличии в грыжевом мешке полого органа
определяется тимпанит, при наличии в грыжевом мешке большого сальника,
мочевого пузыря или «грыжевой воды» выслушивается тупой звук.
Ущемление кишки является по сути одной из форм странгуляционной
кишечной непроходимости, поэтому клиника заболевания окрашена
симптомами илеуса – схваткообразными болями в животе, задержкой стула и
газов, тошнотой, рвотой. С течением времени боли могут стихать, что может
быть связано с некрозом кишки, а также с угнетением перистальтики. Однако
состояние больного продолжает ухудшаться, нарастают метаболические и
гемодинамические нарушения, интоксикация, рвота приобретает «каловый»
характер. Присоединяющийся перитонит значительно утяжеляет состояние
больного и ухудшает прогноз. Появление отека тканей грыжевого мешка и
гиперемии кожи над ним свидетельствует о развитии флегмоны.
При эластическом ущемлении клиническая картина обычно
развивается бурно и быстро прогрессирует, при каловом ущемлении –
39
медленнее. Симптоматика более скудная при изолированном ущемлении
дивертикула Меккеля, червеобразного отростка, жировых подвесков толстой
кишки, большого сальника, при которых не наблюдается признаков
кишечной непроходимости. В случае скользящей ущемленной грыжи
мочевого пузыря характерны боли над лобком и дизурические явления
(частое, болезненное мочеиспускание). При ущемлении придатков матки
боли часто бывают сильными с иррадиацией в промежность и малый таз.
Когда в грыжевой мешок попадает и ущемляется не вся петля кишки, а
только часть ее стенки по противобрыжеечному краю с сохранением
просвета кишки и пассажа содержимого, такое ущемление называется
пристеночным или Рихтеровским (прил., рис.32). Общее состояние больных
длительное время остается удовлетворительным, болевой синдром обычно не
выражен. Из-за небольших размеров грыжевого выпячивания, особенно при
ожирении, его верификация затруднена. При развитии некроза стенки кишки
возможен прорыв кишечного содержимого в грыжевой мешок с развитием
флегмоны, при перфорации в свободную брюшную полость развивается
перитонит.
При ретроградном ущемлении (Майдля) в грыжевом мешке находится
две петли кишки, а промежуточная между ними петля кишки находится в
брюшной полости. Брыжейка промежуточной петли сдавлена в большей
степени, чем брыжейка петель, находящихся в грыжевом мешке и
некротические изменения наступают именно в промежуточной петле кишки.
Если на операции после вскрытия грыжевого мешка обнаруживают две
жизнеспособные петли кишки, необходимо помнить об этом варианте
ущемления и обязательно осмотреть промежуточную петлю на предмет ее
жизнеспособности. Ущемление Майдля встречается редко, не более 3% от
всех ущемлений, характерной клинической картины не имеет (прил., рис.33).
Общепринятой тактикой при ущемлѐнной грыже является
госпитализация больных в хирургический стационар для динамического
наблюдения и подготовки к срочной операции.
40
Ущемлѐнная грыжа может самопроизвольно вправиться. Опасность
этой ситуации состоит в том, что неизвестно, разовьются ли некротические
изменения во вправившейся петле кишки или нет. При развитии симптомов
перитонита больному необходима лапаротомия и резекция
некротизированного органа, при отсутствии осложнений - плановое
грыжесечение.
При отсутствии некроза кишки возможно несколько вариантов
развития событий. Может наступить полное обратное развитие ишемических
явлений без нарушения нормального анатомического строения кишки.
Возможно развитие некротических изменений только в слизистой оболочке
кишки с последующим ее отторжением и эпизодом кишечного кровотечения.
Иногда ишемические и воспалительные изменения в самостоятельно
вправившейся петле кишки подвергаются неполному обратному развитию с
формированием спаек кишечных петель между собой, с окружающими
тканями, брюшной стенкой, возможно развитие рубцовых стриктур
кишечника. Подобные последствия могут в дальнейшем проявиться острой
или хронической кишечной непроходимостью.
Диагностика ущемленной грыжи в случае эластического ущемления
обычно не вызывает затруднений при адекватной оценке жалоб, анамнеза и
результатов объективного исследования больного. Ошибки возможны при
небольших грыжах и выраженном ожирении больного, особенно при
пристеночном ущемлении. Диагноз упрощается, когда больной в течение
некоторого времени знает о существовании у него грыжи и сам обращает
свое внимание и внимание врача на внезапное изменение обычного
состояния грыжевого выпячивания – невправление и болезненность. Однако
иногда ущемление грыжи может быть ее первыми проявлением. В подобных
случаях больной не ориентирует врача на наличие у него грыжи и причиной
диагностических ошибок может быть несоблюдение правил методичного
осмотра больного. Это особенно важно учитывать у больных с ожирением в
связи со сложностью обнаружения грыжевого выпячивания при выраженном
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана