Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4885_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
50
открытие было использовано в технике для наблюдения за быстроколеблющи-
мися или вращающимися телами.
8. Видеоларингоскопия и видеоларингостробоскопия – данные методы
обследования появились с развитием видеотехники, появилась возможность
оценки функционального состояния гортани, диагностики ее заболеваний, до-
кументирования динамики восстановительного процесса. Данная методика об-
следования может широко использоваться оториноларингологической и фони-
атрической практике при различных заболеваниях гортани и затруднении
осмотра гортани традиционными способами у больных с толстым и напряжен-
ным языком, короткой шеей, ограничением подвижности в шейном отделе по-
звоночника, свернутым надгортанником. Проведение обследования может осу-
ществляться с помощью жесткого, а также и гибкого световодов.
9. Рентгенография и томография гортани – метод обследования, рекомен-
дуемы после тщательного анализа данных ларингоскопии, видеоларингоскопии
и других методов осмотра гортани.
10. Ультразвуковая диагностика заболеваний гортани – данный метод
нашел широкое применение у детей, обследование которых затруднено из-за
целого ряда причин, в том числе трудности выполнения непрямой ларингоско-
пии. Компьютерная томография и рентгенологические методы исследования
гортани не всегда приемлемы у детей из-за лучевой нагрузки на организм.
Прямая ларингоскопия, фиброларингоскопия нежелательна по своей токсично-
сти и возможности появления побочных эффектов от анастетиков, травматиза-
цией слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Поэтому ультразвуковая
диагностика является неинвазивным и щадящим методом исследования.
11. Фонетография – специфичность данной методики заключается в од-
новременной регистрации частотной характеристики основного тона в герцах и
интенсивности голоса в децибелах по всему диапазону как на пиано, так и на
форте, что фиксируется графическим изображением объективно характеризуя
динамические возможности голосового аппарата.
12. Электромиография – информирует о состоянии нервно-мышечного
аппарата гортани при функциональных и органических ее поражениях, позво-
ляя исследовать биоэлектрические компоненты процесса возбуждения как в
наружных так и во внутренних мышцах гортани при фонации, кашле, дыхании,
глотании и т. д. Диагностика проводиться путем прикладывания электродов в
виде пластинки к поверхности мышц и далее проведения сравнительного ана-
лиза работы каждой половины гортани отдельно, согласованности деятельно-
сти гортанных и дыхательных мышц при фонации. Методика данного исследо-
51
вания позволяет проводить дифференциальный диагноз двигательных наруше-
ний голосовых складок нейрогенного, артрогенного и миогеннего генеза; оце-
нивать раннюю степень денервации гортани (электромиография в течении пер-
вых трех недель после повреждения нерва); определять места нейрогенных по-
вреждений гортани (верхний, нижний гортанный нервы,моторные концы воз-
вратного нерва);осуществлять оценку дефектов лечения; проводить контроль
нейрогенного пареза голосовых складок как предпосылку для возможности
позднего фонохирургического вмешательства.
13. Глоттография – метод исследования движения голосовых складок,
степени их смыкания во время фонации при помощи глоттографа, изобретенно-
го Фабром (Ph. Fabre) в 1959 г. Принцип исследования заключается в том, что
по электродам пропускают ток от генератора высокой частоты (200–300 кГц) с
силой, не превышающей 10 мА. В зависимости от того, в каком положении при
фонации находятся голосовые складки, изменяется импеданс голосовой щели,
изменения которого отображаются на ленте осциллографа в виде кривой. При
неполном смыкании или расхождении голосовых складок он возрастает, а при
сближении и плотном соприкосновении он, соответственно, меньше. Получен-
ные при глоттографии данные позволяют судить о силе, частоте звука, фазах
смыкания и размыкания голосовых складок.
14. Слуховая оценка голоса – достаточно затруднительный метод диагно-
стики, вследствие непродолжительности слухового восприятия, а также своей
субъективности, зависящей от опыта специалиста и натренированности его
слуха. При слуховой оценке принято считать, что нормальный голос не содер-
жит добавочных призвуков, охриплости, придыхания. А при его нарушениях в
зависимости от степени выраженности охриплости можно использовать следу-
ющую шкалу оценки голоса, предложенную японским фониатром Yanagihara в
1967 году:
0 – нормальный голос;
1 – глухой голос;
2 – легкая степень охриплости;
3 – средняя степень охриплости;
4 – тяжелая степень охриплости;
5 – афония.
Предварительный или ориентировочный диагноз мы можем поставить на
основании выраженности патологических изменений в гортани, а также выска-
зать предположение о характере этих изменений, что достигается путем внима-
тельного прослушивания голоса обследуемого во время сбора анамнеза заболе-
52
вания или чтения текста. При этом отмечаются следующие характеристики го-
лоса: интенсивность (громкий, ослабленный, тихий), наличие или отсутствие
добавочных призвуков в голосе (чистый, грубый, охрипший), характер атаки
гласных звуков. Но, несмотря на эти критерии оценки, следует подчеркнуть,
что слуховая оценка является предварительным, ориентировочным показателем
функционального состояния голосового аппарата.
Контрольные вопросы и задания
1. Какие основные компоненты включает в себя система речи?
2. На какие отделы подразделяется речевой аппарат?
3. Какие структуры являются ведущими в управлении речью?
4. Назовите три системы отвечающие за образование голоса.
5. Назовите части артикуляционного аппарата, образующие членораз-
дельную речь.
6. Какие существуют методы исследования голосового аппарата?
7. Что включает в себя наружный осмотр гортани?
8. Что такое ларингоскопия?
9. При помощи какого метода исследования можно увидеть и оценить ра-
боту голосовых складок?
10. Какой метод исследования информирует о состоянии нервно-
мышечного аппарата гортани?
11. Что относится к органам голосового аппарата?
12. Какая система в организме выполняет функцию газообмена?
13. Что относится в отдел верхних дыхательных путей?
14. Что относится к отделу нижних дыхательных путей?
15. Каким отделом дыхательного аппарата является полость носа?
16. Сколько и каких носовых раковин и носовых ходов имеется в полости
носа?
17. Между какими анатомическими структурами глотка является соеди-
нительным звеном?
18. Назовите хрящи гортани.
19. Назовите отделы гортани.
20. Назовите группы мышц гортани.
21. Какое количество долей у правого и левого легкого?
22. Назовите известные вам медицинские методы обследования голосово-
го аппарата.
23. Чем отличаются клинические, инструментальные и объективные ме-
тоды исследования?
24. Что позволяет выявить глоттографическое исследование гортани?
25. В чем заключается аудитивный метод обследования голосовой функ-
ции?
53
26. Объясните, почему тщательный сбор и анализ анамнеза помогает про-
гнозировать коррекционную работу.
27. По каким причинам, по вашему мнению, логопедическое обследова-
ние может повлиять – уточнить или даже изменить на ранее поставленный диа-
гноз?
54
ГЛАВА III. НАРУШЕНИЕ ГОЛОСА
У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Функциональные нарушения голосообразования
С первых дней жизни голос ребенка приобретает эмоциональную окрас-
ку – это плач, когда он плохо себя чувствует, ощущает боль, голод и т. п.
С 3–6 месяцев наступает период гуления, т. е. дети начинают произносить зву-
ковые сочетания. К 9 месяцам и несколько позже появляются первые слова.
В этот период голос своей эмоциональной окраской помогает ребенку выра-
жать желания.
Голос – чрезвычайно сложное явление, которое объединяет звуки, исхо-
дящие из гортани человека независимо от того, предназначаются ли они для
выражения мысли и чувства или они являются результатом неосознанных ре-
флекторных мышечных движений.
Голосовая функция заключается в разнообразной работе истинных голо-
совых связок и представляет собой своеобразный продукт сложной деятельно-
сти анатомо-физиологических механизмов, к которым относятся определенные
участки нервной системы, регулирующей голос и речь.
Весьма существенным фактором для образования голоса является замы-
кание голосовой щели и производимое на голосовые связки воздушное давле-
ние, которое развивается в трахее и во всей бронхиальной системе.
Работа голосового аппарата в целом подчинена коре головного мозга.
Кортикальные импульсы в этом играют доминирующую роль. Активная, более
тонкая работа мышц гортани во время фонации осуществляется при участии
афферентных импульсов, идущих от рецепторных окончаний, находящихся в
голосовых связках, мышцах и сухожилиях голосового аппарата.
Причины функциональных расстройств голосового аппарата могут быть
самыми разными – начиная с голосового переутомления, плохой постановки
голоса и кончая различными инфекционными заболеваниями и влиянием пси-
хических факторов.
Также функциональные расстройства голоса обычно связаны с гипер- или
гипофункцией фонаторных органов. Гиперфункция заключается в чрезмерном
напряжении всего голосового аппарата или его определенных отделов, а гипо-
функция означает состояние мышечной слабости, недостаточной активности.
Обусловленные этим состояние изменения голоса получили название гиперки-
нетической и гипокинетической дисфонии, или афонии.
55
Гипотонусная дисфония – нарушение голоса, которое обусловлено сни-
жением мышечного тонуса голосовых складок или других мышц, участвующих
в голосообразовании. Причиной их возникновения чаще всего являются пере-
несенные ранее острые воспалительные заболевания верхних дыхательных пу-
тей (ларингит, грипп, дисфункция щитовидной железы в форме гипо- или ги-
пертиреоза), а также перенапряжение голосового аппарата вследствие непра-
вильного пользования им. Реже возникновение гипотонусных дисфоний связа-
но с общими заболеваниями организма, такими как авитоминоз, гипотония, ка-
хексия и т. д.
Жалобы больных сводятся к быстрой утомляемости голоса. Атака глас-
ных у них происходит с придыханием, голос слабый, глухой, тусклый, отмеча-
ется охриплость, добавочные призвуки. При длительно продолжающемся гипо-
тонусе голосовых связок наблюдаются атрофии голосовых мышц. Голосовые
складки в момент фонации полностью не смыкаются, между ними остается
щель, форма которой зависит от того, какая из пар мышц страдает. Патология
голоса может выражаться в легкой осиплости, иногда вплоть до афонии с явле-
ниями голосового утомления, напряжения и боли не только в горле, но и в
мышцах шеи, затылка.
Для лечения больных с гипотонусной дисфонией предложено много ме-
тодов, направленных на ортофонические упражнения, специальных фонетиче-
ских упражнений, дыхательных гимнастик, физиотерапевтических процедур,
медикаментозной терапии, использование приемов психотерапевтического воз-
действия.
Гипертонусная дисфония представляет собой нарушение голоса, вы-
званное повышением мышечного тонуса голосовых складок. Основными при-
чинами, ведущими к возникновению гипертонусной дисфонии, часто служат
постоянный громкий разговор на работе, особенно при наличии производ-
ственного шума, наличие тугоухих в семье, пользование жесткой атакой и то-
нами, составляющими верхнюю часть диапазона разговорного голоса.
Симптомами при гипертонусной дисфонии достаточно разнообразна и ха-
рактеризуется акустическими, клиническими или субъективными изменениями.
При длительном течении заболевания могут наблюдаться изменения в
гортани в виде узелков, диффузного ларингита, гипертрофии вестибулярных
складок. Во время фонации голосовые складки резко соприкасаются друг с дру-
гом и происходит их резкое сжатие, в результате чего может наблюдаться гипе-
ремия и отечность.
56
При лечении больных с гипертонусной дисфонией основное внимание
придают фониатрическому лечению, а в качестве вспомогательного средства
рекомендуется акупунктура, которая сокращает длительность лечения и улуч-
шает общее состояние больных.
Гипо-гипертонусная дисфония характеризуется пониженным тонусом
голосовых складок и повышенной активностью вестибулярных. Эта патология
может наблюдаться в тех случаях, когда голосовые сладки по какой-либо при-
чине не функционируют и в действие вступают вестибулярные как компенса-
торный механизм (после перенесенного трахеита, ларингита, голосового пере-
напряжения, паппиломатоза, заболевании перстнечерпаловидного сустава и
т. д.). Чаще всего эта форма дисфонии встречается у больных, страдающих
хроническим ларингитом, а также к причинам, вызывающим данное заболева-
ние, можно отнести и психогенные факторы. Эти нарушения с большим трудом
поддаются лечению и носят стойкий характер.
При данной патологии весьма характерные изменения голосовой функ-
ции – голос ослаблен, звучит с придыханием. При осмотре гортани вестибуляр-
ные складки увеличены в размере, гиперемированы, во время фонации сопри-
касаются друг с другом, прикрывая голосовые складки.
Обследование больных ларингостробоскопией с гипо-гипертонусной
дисфонией вызывает определенные трудности, которые заключаются в следу-
ющем. В результате значительного недосмыкания голосовых складок и быст-
рой утечке воздуха голос звучит слабо и быстро истощается, что является часто
недостаточным для образования ответных синхронных световых вспышек им-
пульсной лампы, а также не всегда обозримы сами голосовые складки, прикры-
тые частично или полностью вестибулярными.
При лечении гипо-гипертонусной дисфонии необходимо определить,
способны ли голосовые складки смыкаться полностью или нет, что можно вы-
явить при беззвучной лирингоскопии. И при длительном осмотре кратковре-
менное смыкание голосовых складок и быстрое их расхождение. Для лечения
применяют поверхностную анестезию и голосовые упражнения.
Фонастения – является типичным профессиональным нарушением голо-
са, которое чаще всего встречается у лиц речевой и вокальной профессий с не-
устойчивой нервной системой. Основными причинами ее возникновения явля-
ются повышенная голосовая нагрузка, ведущая к переутомлению гортани, и
различные ситуации, вызывающие расстройства нервной системы.
Характерной особенностью данного заболевания являются жалобы на
быструю утомляемость, слабость голоса, различные виды парастезий, щекота-
57
ния, жжения, чувства тяжести, напряженности, болей, спазмов, повышенной
продукции слизи или сухости.
Часто повторяющаяся фонастения может перейти в устойчивое несмыка-
ние. Основной из причин появления фонастении – неправильное пение, а пото-
му быстро наступающая и повторяющаяся, хроническая усталость связок. Дру-
гая причина несмыкания – это пение в больном состоянии (например, при ла-
рингите или при остаточных явлениях после перенесенного гриппа), когда ин-
фекция глубоко проникает в мышцы, сводящие голосовые связки. В голосе по-
является сиплый призвук, возникающий даже после непродолжительного пе-
ния, становиться нечистой интонация, голос перестает держать тесситуру, да-
лее возникает усталость в мышцах шеи и в области связок. Лечение хрониче-
ского несмыкания может длиться несколько месяцев, а основным лечением яв-
ляется – полное молчание. У женщин несмыкание и даже полная потеря голоса
(афония) может возникнуть из-за сильного стресса.
В диагностике фонастений большую помощь оказывают ларингостробо-
скопический контроль и другие вспомогательные методы исследования.
При длительно протекающих, тяжелых формах фонастении лечение за-
ключается в соблюдении щадящего голосового режима, назначение седативных
препаратов, тонизирующих жидких экстрактов, физиопроцедуры, гидротера-
пия, гальванотерапия. Для профилактики рецидива фонастении этим лицам
следует избегать перенапряжения голосового аппарата и различные конфликт-
ные ситуации, отрицательно влияющие на нервную систему.
Функциональная афония – заболевание, при котором у больного отсут-
ствует звучный голос, но сохраняется шепотная речь. Данное заболевание воз-
никает внезапно, на почве нервных потрясений или постепенно после перене-
сенного острого ларингита. Также фактором возникновения также могут быть
предшествующие воспалительные заболевания верхних дыхательных путей,
острые ангины, ларингиты. Функциональная афония не является профессио-
нальным нарушением голоса, так как это заболевание встречается одинаково у
лиц речевой, вокальной профессий и у представителей других профессиональ-
ных групп. Частыми этиологическими факторами развития функциональной
афонии являются лабильность нервно-психической сферы, различные стрессо-
вые ситуации.
При ларингоскопии изменения в гортани напоминает картину гипотонуса,
что создает впечатление о парезе или параличе замыкателей голосовой щели,
так как последняя остается открытой. Но эта картина может быть изменчивой и
изменятся со временем.
58
Функциональные афонии подразделяются на первичные и рецидивирую-
щие. В первом случае восстановление звучного голоса удается достичь при
первом фонопедическом занятии. При рецидивах необходимо использовать но-
вые варианты фонопедических упражнений, не знакомы для данного больного.
Также при лечении применяются психотерапевтические беседы с учетом
настроения больного, его профессии, интеллекта.
Спастическая афония – это функциональное нарушение голоса, которое
проявляется в виде напряжений, судорожной фонации, запинок во время речи.
Это состояние сопровождается гипераддукцией вестибулярных и голосовых
складок и смещением гортани кверху.
Спастическую афонию различают как симптом и как самостоятельную
нозологическую форму. Как симптом она может наблюдаться при неврологиче-
ских и психических расстройствах (псевдобульбарный паралич, депрессия, спа-
стическая кривошея, эссенциальный тремор).
Центральное место в лечении спастической афонии занимают ортофони-
ческие упражнения, параллельно с применением психотерапии, логотерапии,
акупунктуры, медикаментозных препаратов. Также возможно оперативное ле-
чение в виде перерезки и частичного иссечения возвратного нерва. Так как у
многих больных начало заболевания связано с расстройством нервной системы,
то необходима обязательная консультация невропатолога перед началом фони-
атрического лечения. Для снятия спастического напряжения гортанной и дыха-
тельной мускулатуры используется аутогенная релаксация, представляющая
собой вид комплексной психотерапии.
Миопатические парезы гортани – характеризуются изменениями в
мышцах гортани. Они наблюдаются при острых и хронических ларингитах, ко-
гда микробы или их токсины проникают в межфибриллярную ткань и вызыва-
ют мелкоклеточную инфильтрацию последних. Эти изменения чаще возникают
при больших голосовых нагрузках, особенно в период острого респираторного
заболевания или непосредственно после него. Собственные или внутренние,
мышцы гортани выполняют ряд функций: суживают и расширяют голосовую
щель, обеспечивают напряжение голосовых складок, осуществляют движение
надгортанника. В связи с этим и жалобы больных с парезами мышц, суживаю-
щих гортань, сводятся к нарушению голосообразования. Они проявляются в
слабости голоса, изменении его тембра, исчезновении звуков в верхней части
диапазона голоса лектора, повышенной утомляемости, охриплости.
59
Рис. 17. Форма голосовой щели при миогенных парезах
Аллергический ларингит
Аллергия – это повышенная чувствительность человека к веществам эк-
зогенного и эндогенного происхождения. Аллергия проявляется в нарушении
обычного течения некоторых общих и местных реакций, чаще возникает при
повторном поступлении в организм определённых веществ – аллергенов.
Выделяют следующие виды аллергенов: различают четыре основных
пути проникновения аллергенов в организм:
1) аспирационный (респираторный, ингаляционный);
2) энтеральный (при приёме пищи, лекарств);
3) инъекционный;
4) контактный.
Аллергические заболевания гортани довольно часто развиваются после
охлаждения и острых респираторно-вирусных инфекций. Слизистая оболочка
носа, глотки, гортани и трахеи вступает в непосредственный контакт с аллерге-
ном. Независимо от локализации процесса имеются общие симптомы, харак-
терные для отёчного ларингита: ощущение дискомфорта и наличия инородного
тела в горле, недостаточная звучность голоса. Иногда могут быть слабо выра-
женные болевые ощущения.
При островоспалительных заболеваниях гортани нередко больные само-
стоятельно необоснованно часто применяют орошение, полоскание глотки ан-
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана