Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1966_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
51
полученными на 1-5 сутки, p<0,01, во всех группах пациентов, кроме больных с биохимической
утечкой амилазы по дренажу, у которых данный показатель оставался в пределах референсных
значений в течение всего послеоперационного периода.
Полученные результаты согласуются с данным, представленными в работе Wang H et al,
2019, согласно которым повышенный уровень амилазы в плазме ассоциирован с развитием
панкреатических фистул и является фактором риска формирования данных осложнений [113].
Кроме того, выявлена положительная корреляционная связь между концентрацией
амилазы в плазме крови и в отделяемом по дренажу в более поздние дни, p<0,05 (табл.4).
Полученные результаты позволяют предположить, что уровень амилазы в плазме крови может
быть фактором последующего развития панкреатических фистул, перехода биохимической
утечки в фистулу с клиническими проявлениями, в том числе позднее 3-5 суток после операции,
что соответствует данным литературы [113].
52
Таблица 4 – Корреляция данных лабораторных методов исследования среди пациентов с
панкреатическими фистулами
Примечание. В таблице указан коэффициент корреляции Кендалла, полужирным
отмечены коэффициенты с уровнем значимости p<0,05.
Параметры
Концентрация
амилазы в плазме
крови, ЕД/мл,
сутки после
вмешательства
Концентрация
амилаза в
отделяемом по
дренажу, ЕД/мл,
сутки после
вмешательства
Содержание
лейкоцитов в крови,
х10
9
/мл, сутки после
вмешательства
1-5
10-
15
20 1-5
10-
15
20 1-3 5-7
10-
15
20
Концентрация
амилазы в
плазме крови,
ЕД/мл, сутки
после
вмешательства
1-5 1,00 0,28
0,14
-
0,12
0,20
0,56 0,10
-
0,04
0,0
6
-
0,22
10-
15
0,28 1,00
0,79
0,10 0,27
0,45
-
0,21
-
0,25
0,2
3
0,00
20 0,14 0,79
1,00
0,14 0,25
0,54
-
0,13
-
0,17
-
0,0
2
0,14
Концентрация
амилазы в
отделяемом по
дренажу, ЕД/мл,
сутки после
вмешательства
1-5 -0,12 0,10
0,14
1,00
-
0,20
0,24
-
0,15
0,07
-
0,1
0
0,73
10-
15
0,20 0,27
0,25
-
0,20
1,00
-
0,09
-
0,33
-
0,18
-
0,1
9
-
0,55
20 0,56 0,45
0,54
0,24
-
0,09
1,00 0,31 0,26
0,1
0
0,07
Содержание
лейкоцитов в
крови, х10
9
/мл,
сутки после
вмешательства
1-3 0,10
-
0,21
-
0,13
-
0,15
-
0,33
0,31 1,00 0,48
0,3
1
0,24
5-7 -0,04
-
0,25
-
0,17
0,07
-
0,18
0,26 0,48 1,00
0,5
1
0,79
10-
15
0,06 0,23
-
0,02
-
0,10
-
0,19
0,10 0,31 0,51
1,0
0
0,20
20 -0,22 0,00
0,14
0,73
-
0,55
0,07 0,24 0,79
0,2
0
1,00
53
Среди лабораторных показателей также оценивалась динамика уровня лейкоцитов
по данным общеклинического анализа крови (ОАК). При исследовании изменений
параметра среди всех пациентов и в группе без панкреатических фистул было выявлено его
постепенное снижение от измерения к измерению: каждое следующее значение значимо
ниже предыдущих, p<0,01 (рис.9, табл.3).
Рисунок 9 – Динамика уровня лейкоцитов в крови: на рисунке
представлены данные по уровню лейкоцитов на 1-3, 5-7, 10-15 и 20 дни после
хирургического вмешательства по результатам общеклинического анализа
крови. По оси абсцисс указаны дни после операции; по оси ординат – содержание
лейкоцитов в крови, n*10
9
/мл, - данные представлены в виде средних значений.
Обозначения групп пациентов аналогичны указанным выше. * p<0,05 в
сравнении с пациентами без панкреатической фистулы; # p<0,01 в сравнении с 2-
3 сутками после операции; ## p<0,01 в сравнении с 2-3 и 5-7 сутками после
операции; ### p<0,01 в сравнении с 2-3, 5-7 и 10-15 сутками после операции; §
p<0,05 в сравнении с 2-3 после вмешательства; §§ p<0,05 в сравнении с 5-7
сутками после операции
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
2-3 5-7 10-15 20
Содержание лейкоцитов в крови, х10^9/мл
Дни после операции
Нет фистул Б/х утечка Фистулы ВиС Все пациенты
*
§
##
###
#
##
* §§
###
1-3
54
Напротив, в группе пациентов с биохимической утечкой амилазы по дренажу не
было выявлено значимых различий между измерениями, а среди пациентов с фистулами
типа В и С значимое снижение уровня лейкоцитов крови было выявлено лишь на 5-7
послеоперационный день в сравнении с 2-3 и на 20 в сравнении с 5-7, p<0,05. Следует
отметить, что в данной группе не было значимых различий между измерениями между 2-3
и 20 днем после вмешательства, а также 10-15 и остальными, что может быть связано с тем,
что формирование панкреатических свищей у некоторых пациентов происходило позднее
3-5 суток после операции.
При сравнении динамики уровня лейкоцитов между группами среди пациентов с
клинически выраженными проявлениями панкреатических свищей были выявлены
значимо более высокие значения в сравнении с теми пациентами, у которых данное
осложнение не было диагностировано, p<0,05 (табл.6). При этом в группе пациентов с
биохимической утечкой амилазы по дренажу уровень лейкоцитов значимо превышает
показатели, полученные для пациентов без панкреатических свищей лишь на 10-15 дни
после вмешательства, p<0,05. Таким образом, на 2-3 и 5-7 сутки после резекции
поджелудочной железы более высокое содержание лейкоцитов в крови было выявлено
только у пациентов с фистулами типа В и С, что позволяет предположить значимость
данного показателя для прогнозирования панкреатических свищей с клиническими
проявлениями.
Была выявлена значимая сильная корреляционная связь между уровнем лейкоцитов
крови на 5-7 дни после операции и повышением уровня амилазы на 10-15 дни, r=0,8, p<0,05.
Повышением уровня лейкоцитов, являясь маркеров воспалительной реакции может быть
предиктором развития ПОПФ (табл.5), данные предположения требуют дополнительного
изучения в проспективных клинических исследованиях.
Кроме того, значимые корреляции средней силы выявлены между измерениями
амилазы крови на 3-5 и 10-15 дни после операции. Значимые корреляции средней силы
были выявлены между повышением уровня лейкоцитов на 2-3 и 5-7 дни; значения,
полученные на 5-7 дни значимо коррелировали с показателями на 10-15 и 20 дни. Выявлена
значимая отрицательная корреляция средней силы между уровнем амилазы крови и
дренажа на 20 дни после операции, r=-0,73, p<0,05. Данные наблюдение может быть связано
с отсутствием повышения амилазы крови у пациентов с высоким уровнем фермента в
отделяемом по дренажу. Такое наблюдение может быть связано со снижением и
нормализацией уровня амилазы крови к 20 дню после вмешательства у пациентов с ПОПФ,
а также невысоким количеством таких больных.
55
Таблица 5 – Корреляция данных лабораторных методов исследования
Параметры
Концентрация амилазы
в плазме крови, ЕД/мл,
сутки после
вмешательства
Концентрация амилазы
в отделяемом по
дренажу, ЕД/мл, сутки
после вмешательства
Содержание лейкоцитов в
крови, х10
9
/мл, сутки после
вмешательства
1-5 10-15 20 1-5 10-15 20 1-3 5-7 10-15 20
Концентрация амилазы в плазме
крови, ЕД/мл, сутки после
вмешательства
1-5 1,00 0,51 -0,43 0,43 -0,20 0,33 0,00 -0,37 0,11 -0,22
10-15 0,51 1,00 -0,52 0,24 -0,40 0,50 0,08 0,14 0,33 0,00
20 -0,43 -0,52 1,00 -0,33 0,33 -0,73 -0,21 0,43 -0,33 0,73
Концентрация амилаза в
отделяемом по дренажу, ЕД/мл,
сутки после вмешательства
3-5 0,43 0,24 -0,33 1,00 0,40 -0,05 0,39 0,48 0,16 0,07
10-15 -0,20 -0,40 0,33 0,40 1,00 0,00 0,47 0,80 0,05 0,14
20 0,33 0,50 -0,73 -0,05 0,00 1,00 -0,33 -0,33 -0,22 -0,55
Содержание лейкоцитов в крови,
х10
9
/мл, сутки после вмешательства
1-3 0,00 0,08 -0,21 0,39 0,47 -0,33 1,00 0,59 0,36 0,24
5-7 -0,37 0,14 0,43 0,48 0,80 -0,33 0,59 1,00 0,63 0,79
10-15 0,11 0,33 -0,33 0,16 0,05 -0,22 0,36 0,63 1,00 0,20
20 -0,22 0,00 0,73 0,07 0,14 -0,55 0,24 0,79 0,20 1,00
Примечание. В таблице указан коэффициент корреляции Кендалла, полужирным отмечены коэффициенты с уровнем значимости p<0,05.
Данные указаны для всех пациентов, включенных в исследование
56
Таблица 6 – Значимость различий по лабораторным показателям в динамике
Параметры
Концентрация амилазы
в плазме крови, ЕД/л
Концентрация амилазы
в отделяемом по
дренажу, ЕД/л
Уровень лейкоцитов крови, х10
9
/мл
Сравниваемые
дни после
операции
Группы
1-5/10-
15
10-
15/20
1-5/20
1-5/10-
15
10-
15/20
1-5/20
1-3/5-7 5-7/10-15 10-15/20 1-3/10-15 1-3/20 5-7/20
Все пациенты
0,0608 0,2680
0,195
9
0,7634 0,1085
0,211
8
0,0209 0,7089 0,0024 0,0271 0,0581 0,0004
Нет фистул
0,0796 0,0263
0,160
4
0,3 0,4 0,7 0,0354 0,94 0,0015 0,0195 0,1183 0,0050
Б/х утечка
0,4652 0,6547 1,0 0,2851 0,1797
0,5930 0,2733 0,1088 0,1441 0,6547 0,1797
Фистула В и С
0,0431 0,5930
0,067
9
0,4652 0,6002
0,108
8
0,5751 0,8886 0,1731 0,0858 0,1614 0,0431
Примечание. В данной таблице указан уровень значимости различий между измерениями лабораторных показателей в различные дни
после операции. Полужирным выделены значения p<0,05.
57
4.2. Основные клинические характеристики
Данный раздел посвящен оценке влияния количественных клинико-морфологических
параметров на развитие ПОПФ при помощи методов классической математической статистики.
Из-за относительно небольшого количества пациентов с ПОПФ, данные пациентов с
клинически значимыми фистулами и биохимической утечкой амилазы по дренажу имеет смысл
рассматривать не только отдельно, но и совместно в составе объединенной группы. В результате,
данные, полученные для объединенной группы, были аналогичны таковым для группы
биохимической утечки.
При оценке размера опухоли, несмотря на видимую разницу по абсолютным значениям,
значимых различий между группами выявлено не было (табл. 7-8). Аналогичный результат был
получен в исследовании Wang X. et al, 2018, выполненном на 142 пациентах, перенесших
энуклеацию опухоли поджелудочной железы [114].
При сравнении групп по ИМТ значимых различий получено не было. В литературе
существуют противоречивые данные по способности данного показателя влиять на прогноз
относительно развития панкреатических свищей в послеоперационном периоде. Так, в работе
Zarzavadjian Le Bian A. et al, 2019 была выявлена закономерность, согласно которой риск
развития данного осложнения повышается у пациентов с ожирением [122]. Аналогично в работе
Zhou Y. et al, 2019 была выявлена связь высокого ИМТ и повышенной частоты развития
панкреатических фистул [125]. Однако в исследовании Wang X. et al, 2018 были получены
результаты, аналогичные представленным в данной работе. По мнению авторов, ИМТ не может
быть использован для оценки риска развития панкреатических свищей в послеоперационном
периоде [114].
58
Таблица 7. – Основные количественные клинические показатели
Параметр
Сравниваемые
группы
Возраст
Диаметр
Вирсунгова
протока, мм
Время
операции, мин
Объем
кровопотери,
мл
ИМТ
Размеры
опухоли, см3
Все
пациенты
Медиана
62
4,75
355
600
25,23
10,00
Квартиль 1
55
1,625
280
300
23,15
5,00
Квартиль 3
67
7
425
1200
28,10
28,00
Нет
фистул
Медиана
63
5
375
700
25,14
12,25
Квартиль 1
56,75
2,125
300
387,5
23,14
5,40
Квартиль 3
67,25
8
442,5
1500
28,21
28,88
Б/х
утечка
Медиана
57,5
3
270
350
25,29
8,18
Квартиль 1
50,25
1,5
180
200
23,53
5,63
Квартиль 3
64
5
380
925
27,43
19,38
Фистулы
В/С + б/х
утечка
Медиана
59
3
330
450
25,85
7,50
Квартиль 1
51
1,5
245
262,5
23,56
3,19
Квартиль 3
64,75
5
405
1000
28,04
16,88
Фистулы
В/С
Медиана
61
3,5
347,5
600
27,49
3,79
Квартиль 1
53,25
3
297,5
300
23,76
2,75
Квартиль 3
65,75
5,25
412,5
1000
28,37
9,78
59
Таблица 8 – Значимость различий между количественными клинико-морфологическими
параметрами
Параметр
Сравниваемые
группы
Размер
новообразования, см
3
Диаметр Вирсунгова
протока, мм
Возраст
ИМТ, кг/м
2
Объем кровопотери,
мл
Продолжительность
операции, мин
Все пациенты / фистулы
В/С
0,5714 0,2 0,025 0,908 0,91 0,727
Нет фистул/Фистулы
В/С + б/х утечка
0,6822 0,003 0,027 0,65 0,027 0,015
Нет фистул / б/х утечка 0,7964 0,016 0,02 0,8 0,011 0,001
Нет фистул/фистулы В/С
0,5357 0,256 0,27 0,8958 0,468 0,74
Фистулы В/С / б/х
утечка
0,4588 0,308 0,16 0,8817 0,081 0,019
Примечание. Значимость различий оценивалась по t-критерию Стьюдента в случае
нормального распределения и по критерию Мана-Уитни в остальных случаях, полужирным
выделены значения p<0,05.
Оценивались различия по возрасту между группами пациентов. Возраст пациентов с
фистулами класса В и С был значимо ниже в сравнении с остальными пациентами p=0,025.
Аналогичные результаты были получены в объединенной группе пациентов с биохимической
утечкой и фистулами ВиС, и в группе биохимической утечки, p=0,027 и p=0,02.
Согласно данным, представленным в литературных источниках, возраст старше 70 лет
является фактором риска развития панкреатических свищей [10, 85]. Подобные результаты
представлены в обзорных работах и в исследовании Lin J.W. et al, 2004, выполненном на 2194
пациенте [66]. Данные наблюдения не полностью согласуются с результатами нашего
исследования, согласно которым более молодой возраст пациентов является фактором риска
развития панкреатических фистул в исходе резекций поджелудочной железы. Несмотря на
60
различия в результатах и значительно меньшее количество пациентов, включенных в наше
исследование, возраст больных можно считать одним из факторов риска развития ПОПФ.
Исследование диаметра Вирсунгова протока является стандартным компонентом
обследования пациентов с раком поджелудочной железы в филиалах «НМИЦ Радиологии».
Согласно данным, представленным в литературе, а также по мнению ISGPF, данный показатель
является одним из факторов риска развития послеоперационных панкреатических свищей.
Однако в некоторых источниках представлены противоречивые данные. Так, по мнению
Кабанова М.Ю. с соавт., 2017 фактором риска развития панкреатических фистул является
диаметр панкреатического протока менее 3 мм, а в соответствии с данными, представленными
Callery M.P. et al, 2013 и Miller B.C. et al, 2014, - напротив более 3 мм [10, 33, 75]. В нашем
исследовании диаметр Вирсунгова протока был значимо меньше в объединенной группе
пациентов с б/х утечкой и фистулой В/С в сравнении с остальными пациентами, p=0,003;
аналогичные результаты были получены для изолированной группы пациентов с б/х утечкой,
p=0,016. Полученный результат подтверждает клиническую значимость малого диаметра
Вирсунгова протока. Для изолированной группы фистул В/С значимых различий по данному
параметру выявлено не было. Однако б/х утечка может являться предиктором развития
симптомной ПОПФ, поэтому малый диаметр главного панкреатического протока также можно
рассматривать в качестве фактора развития ПОПФ [85, 109].
Кроме того, на основании данных литературы и рекомендаций IGSPF, 2016 в качестве
возможных факторов риска были выбраны длительность хирургического вмешательства, и объем
интраоперационной кровопотери [2, 85].
По объему кровопотери значимые различия между группами были получены только
между группой «Нет фистул» и группами, в которые входят пациенты с биохимической утечкой:
«б/х утечка» и «Б\х утечка + фистулы В/С», p=0,011 и p=0,027. При этом в случае изолированного
сравнения пациентов с фистулами класса В и С и остальных групп значимых различий получено
не было. Согласно данным, представленным в работе Zarzavadjian Le Bian A. et al, 2019 массивная
периоперационная кровопотеря способна увеличивать риск формирования панкреатических
свищей в послеоперационном периоде [122]. Однако среди пациентов, включенных в наше
исследование, потеря крови во время операции не различалась между группами, в которые входят
пациенты с клинически значимыми фистулами и остальными. По мнению некоторых авторов
переливание крови в послеоперационном и послеоперационное кровотечение являются
факторами риска развития осложнения. Основываясь на полученных результатах, можно
предположить, что большее влияние на развитие панкреатических фистул может иметь
кровотечение именно в послеоперационном периоде [88].
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана