Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1966_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
21
проводить предварительною обработку поверхности органа спиртом или эфиром, что может
оказывать негативное воздействие.
Медицинский клей «Сульфакрилат» является одной из последних разработок среди
хирургических клеев. В соответствие с данными, представленными разработчиками Толстиков
А.Г. с соавт., 2000 данный клей обладает более высокой эластичностью, в сравнении с другими
клеями на основе цианакриловой кислоты, а также не вызывает воспалительную реакцию в ответ
при его применении. Данные преимущества клея «Сульфакрилат» позволяют предположить, что
на его основе возможна разработка хирургического клея с добавлением ингибитора трипсина для
применения в хирургии поджелудочной железы [11, 23].
Существуют также латексные клеи, которые обладают большей надежностью, просты в
использовании и менее аллергены. Клеи данного типа легко наносятся на операционную рану и
отслаиваются по мере ее эпителизации [6].
В настоящее время проводится мультицентровое, двойное-слепое, плацебо
контролируемое исследование PANDEX, которое посвящено изучению влияния
периоперационного применения дексаметазона для профилактики развития панкреатических
фистул В и С у онкологических больных. В данное исследование включено 300 пациентов.
Результаты данного исследования могут быть полезны для совершенствования тактики ведения
пациентов, которым показано выполнения резекционных вмешательств на поджелудочной
железе [38].
1.3.3. Лучевые методы
Отдельно следует отметить лучевые методы профилактики панкреатических фистул. По
мнению Кабанова с соавт, 2017 и Seetharam P.et al, 2015 предоперационное облучение угнетает
экзокринную функцию поджелудочной железы, из-за высокой чувствительности клеток
ацинусов, что снижает вероятность развития панкреатических свищей в послеоперационном
периоде вследствие уменьшения продукции секрета. Подобные результаты получены в
исследовании Ishikawa, O., 1991 на 71 пациенте, которым выполнялась ПДР. В соответствии с
полученными данными при назначении лучевой терапии на дооперационном этапе происходит
снижение вероятности развития «малых» фистул [54], которые относятся по современной
классификации IGSPF к биохимической утечке [27, 93].
22
1.4. Методы прогнозирования панкреатической фистулы
Прогнозирование развития панкреатической фистулы позволит определить тактику
лечения, использовать возможные хирургические, фармакологические и лучевые методы
профилактики, как на этапе планирования и выполнения хирургического вмешательства, так и в
раннем послеоперационном периоде [32, 119, 124].
ISGPF рекомендован к использованию в клинической практике калькулятор FRS (fistula
risk score – уровень риска развития фистулы), который учитывает 4 клинических параметра и
применяется интраоперационно: текстура поджелудочной железы, объем интраоперационной
кровопотери, диаметр Вирсунгова протока и морфологический тип опухоли, однако данный
калькулятор не учитывает данные, полученные на послеоперационном этапе и включает в себя
лишь 4 показателя [27, 91, 92].
Применение данного калькулятора не позволяет в полной мере снизить частоту развития
панкреатических фистул после операций на поджелудочной железе, по данным литературы –
частоты развития ПОПФ в последние годы не снижается, поэтому в последствии осуществлялись
попытки модификации шкалы прогнозирования. Так, Nassour I. et al, 2022 разработали
калькулятор панкреатических фистул после дистальных резекций на основе динамики уровня
амилазы в отделяемом по дренажу. Для прогнозирования ПОПФ после ПДР была разработана
шкала «Modified risk score», которая основана на данных 1731 пациента, валидирована, однако
обладает невысокими показателями точности – roc auc (area under receiving operating characteristic
curve) - 70% [13, 82].
В современной отечественной литературе описаны подходы к предоперационной оценке
риска ПОПФ на основе данных плотности поджелудочной железы, с использованием
инструментальных методов исследования КТ, МРТ и ультразвуковой фиброэластометрии [7, 13,
22, 24]. В первом калькуляторе FRS данный параметр оценивался лишь интраоперационно на
основе субъективных данных, получаемых руками хирурга [40, 107]. Стандартизация способа
оценки плотности поджелудочной железы – важного прогностического фактора - на основе
данных инструментальных методов исследования способствует повышению качества
прогнозирования, а возможность измерения до операции позволяет выбрать более эффективную
хирургическую тактику [13].
Дроздовым Е.С. с соавт., 2023 предложен способ прогнозирования панкреатических
фистул в послеоперационном периоде на основе показателей прокальцитонина и С-реактивного
белка, однако он применяется на 4 сутки после вмешательства и отличается высокой стоимостью
обследований, что затрудняет применение в рутинной клинической практике [8].
23
Применение описанных в литературе методов прогнозирования панкреатического свища
не позволяет с высокой точностью предсказать развитие осложнения и снизить его вероятность
[86]. Осуществлялись попытки использования методов математического моделирования, в том
числе нейронных сетей для создания прогностических систем [22], однако качество
прогнозирования во многих случая остается приемлемым, но невысоким, используются
небольшие наборы данных и оценивалось ограниченное количество параметров. Таким образом,
учитывая противоречивые данные по поводу значимости некоторых факторов риска, необходимо
дальнейшее исследование возможных предикторов ПОПФ с использованием современных
методов анализа данных на основе искусственного интеллекта.
1.5. Панкреатические фистулы и отдаленные результаты хирургического
лечения
Согласно данным, представленным в литературе, медиана выживаемости после
хирургических вмешательств на поджелудочной железе по поводу аденокарциномы при
медианах наблюдения в разных исследованиях 50, 60, 82 месяца составляет от 11,9 до 29,6
месяцев, 5-летняя выживаемость от 5 до 41% [81, 117], в отличие от нейроэндокринных опухолей
[100].
Наличие панкреатической фистулы или биохимической утечки амилазы по дренажу в
послеоперационном периоде, а также развившиеся впоследствии осложнения ухудшают
отдаленные результаты лечения. Осложнения высокого класса по шкале Clavien-Dindo более III,
фистулы типа С и необходимость релапаротомии приводят к существенно более плохому
прогнозу в сравнении с пациентами с неосложненными фистулами типа В и диагностированной
биохимической утечкой [79, 114].
В исследовании Serrano P.E., 2016 оценивались отдаленные результаты лечения 634
пациентов, которым выполнялась ПДР по поводу онкологического заболевания. По данным
многофакторного анализа наличие панкреатической фистулы В или С значимо ухудшало
показатели безрецидивной выживаемости и не оказывало влияния на общую выживаемость. При
этом основными факторами неблагоприятного прогноза явились положительный край резекции
R1, высокая степень злокачественности опухоли, поражение лимфатических узлов и отказ от
проведения адъювантной химиотерапии [99]. Аналогичные результаты представлены в
многочисленных исследованиях, в том числе в мета-анализе Grego A., 2021, в котором показатели
безрецидивной выживаемости оценивались на 3375 пациенте и 11 исследованиях, а данные
общей выживаемости на 5019 пациентах и 16 исследованиях [45].
24
В то же время в исследовании Ucida Y., 2020 проводилось сравнение влияние
послеоперационных панкреатических фистул на показатели выживаемости в зависимости от
проведенного комбинированного лечения: периоперационной химиолучевой терапии или
адъювантной химиотерапии среди 148 пациентов с протоковой аденокарциномой
поджелудочной железы. В соответствии с полученными результатами, наличие изучаемого
осложнения в послеоперационном периоде значимо снижало показатели общей и безрецидивной
выживаемости только среди пациентов, которые получали периоперационного химиолучевое
лечение. При этом следует отметить, что в большинстве доступных исследований пациенты не
получали лекарственного и/или лучевого лечения на предоперационном этапе, что говорит о
необходимости дальнейшего исследования данного вопроса [108].
Кроме того, несмотря на отсутствие прямого влияния на общую выживаемость, снижение
безредицидивной выживаемости приводит к раннему возобновлению лекарственного лечения,
которое связано с токсичностью и снижением качества жизни пациентов. Панкреатические
фистулы, способствуя развитию более тяжелых осложнений могут косвенно влиять на
ухудшение показателей общей выживаемости [113, 115].
В работе Fischer L. et al, 2008 в течение 13 лет проводилось наблюдение за 118 пациентами,
перенесшими хирургическое вмешательство по поводу нейроэндокринных опухолей
поджелудочной железы. Наблюдаемая пятилетняя выживаемость составляет 93%, что
подтверждается в других работах [30, 100, 127] согласно которым медиана выживаемости у таких
пациентов составляет от 4 до 5 лет. Следует отметить, что на поздних стадиях онкологического
процесса пятилетняя выживаемость пациентов с нейроэндокринными опухолями снижается, в
отличие от аденокарцином для которых характерны низкие показатели выживаемости даже при
выявлении на ранних стадиях [41]. Так по данным Fischer L. et al, 2008 на IV стадии
онкологического процесса не превышает 30%, однако по данным мета-анализа проведенного Isaji
S. et al, 2018 средняя выживаемость при нейроэндокринных опухолях поджелудочной железы с
метастазами по данным некоторых исследователей может доходить до 90% и составляет в
среднем 80%. По мнению авторов представленные данные противоречивы, что может говорить
о необходимости проведения дальнейших проспективных и ретроспективных исследований в
данном направлении [41, 53].
Кроме того, по данным Fischer L. et al, 2008 в 20% случаев у пациентов, успешно
прошедших лечение по поводу нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы,
впоследствии выявляется злокачественное новообразование этого типа, но в другой локализации
(метахронный рак), который и является фактором, снижающим продолжительность жизни [41,
53]. Данный результат подтверждается в других исследованиях [43], согласно которым
нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы могут быть проявлением наследственных
25
синдромов, характеризующимися множественными новообразованиями аналогичной
морфологии в разных органах.
В случае инвазии опухоли в чревный ствол и отходящие от него ветви прогноз
существенно ухудшается, что может быть связано с сложностью радикального удаления из
клетчатки, окружающей сосуды, при проведении модифицированной операции Appleby. По
данным исследования Peters A.N. et al, 2016, в котором оценивались результаты лечения 274
пациентов, значительно более низкая выживаемость пациентов, перенесших данное
вмешательство по поводу местнораспространенного рака поджелудочной железы связана с
низкой эффективностью послеоперационного лечения [89].
Таким образом, панкреатические фистулы являются частым осложнением резекционных
вмешательств на поджелудочной железе. В результате развития панкреатических фистул
возможно развитие более тяжелых осложнение, ухудшение непосредственных и отдаленных
результатов хирургического лечения. К наиболее значимым факторам риска можно отнести
субъективную плотность поджелудочной железы, объем интраоперационной кровопотери,
длительность хирургического вмешательства, малый и большой диаметр Вирсунгова протока,
повышение показателей уровня печеночных ферментов. Наиболее эффективным методом
профилактики является интраоперационная оценка риска развития осложнения с проведением
инициальной панкреатэктомии по показаниям. В тоже время возможно применение медицинских
клеев и фармакологических методов профилактики и лечения панкреатических фистул в
послеоперационном периоде, однако данный вопрос требует дальнейшего изучения.
26
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
2.1. Общая характеристика исследуемых пациентов
В данной диссертационной работе проводилось ретроспективное изучение
непосредственных результатов лечения 142 пациента, которым выполнялись радикальные
хирургические вмешательства по поводу злокачественных новообразований
панкреатодуоденальной зоны в объеме панкреатодуоденальной резекции (ПДР).
Клинические данные были получены в результате изучения доступной медицинской
документации, при отборе пациентов использовались следующие критерии:
Критерии включения:
1. Возраст пациентов от 18 до 85 лет
2. Подтвержденный диагноз опухоли панкреатодуоденальной зоны: протоковая,
ацинарная аденокарцинома поджелудочной железы, рак большого дуоденального сосочка, рак
желчных протоков, рак двенадцатиперстной кишки нейроэндокринные опухоли, а также
доброкачественные новообразования и метастазы других опухолей, при которых возможно
радикальное хирургическое лечение.
3. Стадии заболевания: ранние, местно-распространенные, погранично-
резектабельные
4. На одном их этапов комбинированного лечения проведено хирургическое
вмешательство в объеме панкреатодуоденальной резекции (ПДР).
Критерии невключения/исключения:
1. Тяжелая сопутствующая патология в стадии обострения или субкомпенсации во
время лечения в хирургическом стационаре (нарушение функции печени и почек, нарушение
функции костного мозга, острая стадия инфаркта миокарда, ОНМК, нестабильная стенокардия,
тяжелая дыхательная недостаточность)
2. Возраст пациента менее 18 и более 85 лет
3. Невозможность выполнения радикального хирургического вмешательства
4. Выполнена инициальная панкреатэктомия
Пациенты находились на стационарном лечении в филиалах ФГБУ «НМИЦ Радиологии»
Минздрава России с 2006 по 2023 года, с установленным диагнозом опухоли
27
панкреатодуоденальной зоны. Общие характеристики пациентов представлены в таблице 1.
Так, медиана возраста обследуемых пациентов составляла 62 года, доли мужчин и женщин
− 49,3 % и 50,7 %. В исследование были включены пациенты с I-IV клиническими стадиями ЗНО
поджелудочной железы, стадирование опухолей осуществлялось в соответствии с клиническими
рекомендациями Российского общества клинической онкологии (RUSSCO), 2023 и
классификацией злокачественных опухолей TNM 8 [3, 18]. В исследуемой выборке пациенты с I
и III стадиями – 33,1% и 35,2%, доля пациентов с IIa и IIb стадиями составила 6,3% и 17%, с IV
стадией – 6,3%. Все случаи лечения пациентов с заранее установленной IV стадией заболевания
были обсуждены на междисциплинарном консилиуме «НМИЦ Радиологии» Минздрава России с
участием хирурга, химиотерапевта и лучевого терапевта – для них выработан индивидуальный
план лечения и принято решение о выполнении операции.
Так, в группе больных с IV стадией онкологического процесса в 3 случаях ПДР выполняли
по поводу метастатического поражения поджелудочной железы при ЗНО других локализаций:
рак почки, лимфома Ходжкина и рак сигмовидной кишки, - в последнем случае в план
хирургического вмешательства была включена левостороння гемиколэктомия, выполнена
лимфодиссекция в соответствии со стандартами лечения пациентов с ЗНО ободочной кишки. В
2 случаях IV стадия была установлена по результатам исследования операционного материала –
выявлено метастатическое поражение малого сальника. В остальных случаях лечение пациентов
проводилось по индивидульному лечебному плану, который включал удаление солитарного
метастаза рака поджелудочной железы в печень.
В исследуемой группе преобладали пациенты с аденокарциномой поджелудочной железы
– 88 %, доли пациентов с нейроэндокринными опухолями, метастазами других ЗНО и
доброкачественными образованиями составляли 7,8%, 2,1% и 2,1% соответственно. Наиболее
частой локализацией опухоли явилась головка поджелудочной железы – 74,7%, доли
новообразований двенадцатиперстной кишки, большого дуоденального сосочка и холедоха
составили 3,5%, 18,3% и 3,5%. 41% пациентов проходили лечение по протоколу, который
включает возможность выполнения инициальной панкреатэктомии в случае высокого риска
развития ПОПФ по данным субъективной плотности поджелудочной железы и при наличии
других факторов риска.
Панкреатические фистулы класса В и С были диагностированы в 11,3% и 3,5% случаев, а
биохимическая утечка – 17,6%. Диагноз панкреатической фистулы устанавливался в
соответствии с классификацией международной группы по изучению панкреатической фистулы
(International Study Group on Pancreatic Fistula – ISGPF) [26, 27].
28
Таблица 1 − Клинико-морфологические характеристики пациентов, n=142
Параметр Количество пациентов
Возраст Me[Q1; Q3] 62 [54; 67]
Пол, Abs (%)
Мужчины, % 70 (49,3%)
Женщины, % 72 (50,7%)
Стадии заболевания, Abs (%)
I 47 (33,1%)
IIa 9 (6,3%)
IIb 24 (17%)
III 50 (35,2%)
IV 9 (6,3%)
Не применимо (доброкачественная
опухоль)
3 (2,1%)
Морфологический тип опухоли, Abs (%)
Аденокарцинома 125 (88%)
Нейроэндокринные опухоли 11 (7,8%)
Метастаз другого ЗНО 3 (2,1%)
Доброкачественные образования 3 (2,1%)
Протокол лечения, Abs (%)
С возможностью инициальной
панкреатэктомии
58 (41%)
Без инициальной панкреатэктомии 84 (59%)
Локализация опухоли, Abs (%)
Головка поджелудочной железы 106 (74,7%)
Двенадцатиперстная кишка 5 (3,5%)
Большой дуоденальный сосочек 26 (18,3%)
Холедох 5 (3,5%)
Частота панкреатических фистул, IGSPF 2016, Abs(%)
Нет фистул 96 (67,6%)
Биохимическая утечка 25 (17,6%)
Фистула B 16 (11,3%)
Фистулы C 5 (3,5%)
29
2.2. Алгоритм обследования пациентов с опухолями панкреатодуоденальной
зоны
Диагностика и ведение пациентов с опухолями панкреатодуоденальной зоны
осуществлялись в соответствии с современными клиническими рекомендациями [3, 18, 105].
Алгоритм обследования пациентов с подозрением на новообразования панкреатодуоденальной
зоны включал в себя сбор жалоб и анамнеза, лабораторные исследования: общий анализ крови и
мочи, биохимический анализ крови, коагулограмму, исследование онкомаркеров СА 19-9.
Выполнялись следующие инструментальные исследования: УЗИ органов брюшной полости и
забрюшинного пространства, компьютерная томография (КТ) и/или магнитно-резонансная
томография (МРТ) органов брюшной полости. Иллюстрация опухолевого процесса на КТ
представлена на рисунке 1. С целью поиска отдаленных метастазов проводилась КТ грудной
клетки.
Перед началом комбинированного лечения осуществлялась морфологическая
верификация процесса при помощи тонкоигольной биопсии под контролем эндо-УЗИ,
впоследствии морфологический диагноз был подтвержден при плановом морфологическом
исследовании операционного материала.
Оценивалось состояние пациента по шкале ECOG и рассчитывался индекс Карновского,
перед началом комбинированного лечения пациенты были консультированы врачами-
специалистами с целью компенсации сопутствующих заболеваний.
Рисунок 1 − Визуализация опухоли головки поджелудочной железы на горизонтальном
срезе компьютерной томограммы: 1 – Новообразование головки поджелудочной железы; 2 –
Черескожно-череспеченочный дренаж
1
30
2.3. Техника выполнения панкреатодуоденальных резекций
ПДР выполнялась пациентам с вовлечением в онкологический процесс головки
поджелудочной железы, панкреатодуоденальной области по принятым в клинике методикам, в
соответствии с международными стандартами. Данное вмешательство можно разделить на три
этапа: осмотр органов брюшной полости, мобилизация и удаление опухоли, и реконструкция.
Доступ осуществлялся при помощи срединной лапаротомии, затем, после ревизии органов
брюшной полости, - осмотр области головки поджелудочной железы с целью выявления
новообразования и оценки поражения вовлечения поджелудочной железы и органов брюшной
полости и сосудов.
На следующем этапе операции осуществлялась мобилизация двенадцатиперстной кишки
по Кохеру, затем - парааортально-паракавальная лимфаденэктомия. Тоннелизация
поджелудочной железы в области перешейка по нижнему краю железы над зоной конфлюенса
верхней брыжеечной и селезеночной вен. Был выделен холедох и пересечен выше места впадения
пузырного протока. Скелетированы элементы гепатодуоденальной связки: общая, правая и левая
печеночные артерии, воротная вена. Правая желудочная и желудочно-двенадцатиперстная
артерии были последовательно перевязаны, прошиты, пересечены. Двенадцатиперстная кишка
пересекалась на 2 см дистальнее привратника и тонкая кишка – на 15 см дистальнее дуодено-
еюнального перехода. Поджелудочная железа пересекалась на уровне перешейка, после чего
оценивался диаметр протока и его проходимость при помощи зонда. Выполнялась скелетизация
верхней брыжеечной вены по всей окружности.
На этапе реконструкции осуществлялось формирование инвагинационного
панкреатоеюноанастомоза конец в бок с прецизионным вшиванием протока нитью Монокрил 4/0;
в Вирсунгов проток устанавливался стент (рис. 2). Отступив 15 см, на этой же петле
формировался гепатикоеюноанастомоз конец в бок однорядным непрерывным швом нитью
Монокрил 4/0 (рис. 3). Окно в брыжейке толстой кишки ушивалось нитью викрил 3/0. В 40 см
ниже на этой же петле впередиободочно сформирован дуоденоэнтероанастомоз однорядным
непрерывным швом нитью монокрил 4/0. Затем, отступя 30 см от дуоденоэнтероанастомоза
накладывалась пункционная энтеростома для питания, по показаниям на усмотрение
оперирующего хирурга и лечащего врача.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана