Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1966_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
11
васкулярной инвазии, молодой возраст и высокий ИМТ также являются предикторами ПОПФ
класса В и С.
4. Результаты математического моделирования соответствуют результатам
корреляционного анализа и классической математической статистики. Предложенный способ
анализа клинических данных и выявления факторов риска на основе последовательного
использования классических методов статистики и машинного обучения показал высокую
точность, roc auc.
Объем и структура диссертации
Диссертация представлена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения,
5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, словаря терминов, списка сокращений
и условных обозначений, списка литературы и 3 приложений. Иллюстративный материал
представлен 25 рисунками и 22 таблицами. Список литературы содержит 129 источников, из них
24 отечественных и 105 зарубежных.
12
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Проблема панкреатических фистул
Хирургические вмешательства на поджелудочной железе, такие как
панкреатодуоденальная резекция (ПДР), являются одними из самых технологически сложных в
абдоминальной хирургии. По данным различных источников, частота развития осложнений
может доходить до 50%, а летальность составляет около 5%. В течение XX века и первых
десятилетий XXI хирургическая техника данных операций непрерывно совершенствовалась, что
привело к значительному улучшению показателей выживаемости и снижению частоты ранних
послеоперационных осложнений [2, 7, 10, 20, 69].
Одним из самых частых осложнений являются панкреатические фистулы, которые
увеличивают длительность госпитализации и стоимость лечения, повышают риск развития более
тяжелых осложнений, таких как аррозивные кровотечения, панкреатит и перитонит, снижают
качество жизни пациентов в первые несколько недель после операции, а также могут негативно
влиять на отдаленные результаты лечения [5, 10, 58, 69, 81]. В настоящее время выделяют
фистулы типа В и С, которые различаются по прогнозу и тяжести клинических проявлений, а
также биохимическую утечку амилазы по дренажу, которая не влияет на прогноз и не имеет
клинических проявлений (табл.1) [27]. Основным критерием постановки диагноза
панкреатической фистулы является повышение концентрации амилазы в отделяемом по дренажу
свыше трех норм содержания данного фермента в плазме крови на третий и последующие сутки
после хирургического вмешательства. Однако по мнению некоторых авторов чаще всего
панкреатические свищи диагностируют начиная с пятых суток после операции [2, 68]. Частота
развития данного осложнения может доходить до 60% [10, 88].
Фистула типа В сопровождается выраженными клиническими проявлениями: болями в
животе, гипертермией, увеличением уровня лейкоцитов по данным общего анализа крови. При
развитии данного осложнения требуется смена тактики лечения. Пациентов переводят на
частичное или полное парентеральное питание, требуется назначение антибактериальной
терапии и, по мнению некоторых авторов, − соматостатина и его аналогов. Фистула типа С
является самой тяжелой, таким пациентам требуется полное парентеральное питание,
интенсивная терапия с внутривенным введением антибактериальных препаратов. Данный тип
панкреатической фистулы часто приводит к развитию сепсиса и полиорганной недостаточности,
а в некоторых случаях к летальному исходу [16, 26, 51].
13
По данным Кригера с соавт, 2012 частота развития послеоперационного панкреатита у
онкологических пациентов, перенесших вмешательства на поджелудочной железе, может
доходить до 50%. При этом до появления клинически выраженных симптомов данного
заболевания у некоторых пациентов наблюдается отделение по дренажу богатой данным
ферментом жидкости, что может говорить о связи послеоперационного панкреатита с
предшествовавшей панкреатической фистулой [35, 36].
Согласно данным, представленным в литературе факторы риска развития осложнений со
стороны гепатобилиарной системы и гнойно-септических осложнений совпадают с факторами
риска развития панкреатических фистул. Так, в исследовании Велигоцкого Н.Н. с соавт., 2012
проводилась комплексная оценка факторов риска осложнений в исходе вмешательств на
поджелудочной железе на примере 184 пациентов с злокачественными новообразованиями
данной локализации, согласно которым риск развития данных осложнений был выше у
пациентов с «мягкой» структурой поджелудочной железы, малым диаметром Вирсунгова
протока, применением травматичных методов обработки культи органа, которые считаются
факторами риска развития панкреатических фистул [4]. В исследованиях Ramacciato G. et al.,
2011, Rajarathinam G., et al. 2008 установлена связь между развитием данного осложнение с
аррозивными кровотечениями, перитонитом, панкреатитом и сепсисом [93, 95].
1.2. Факторы риска развития панкреатических фистул
Так как развитие панкреатических фистул, являясь самым частым осложнением в исходе
вмешательств на поджелудочной железе, может приводить к формированию других более
тяжелых состояний, имеет смысл отдельно рассмотреть факторы их развития. Следует отметить,
что в данной работе рассматриваются факторы риска развития панкреатических фистул у
пациентов с злокачественными новообразованиями поджелудочной железы: доброкачественные
опухоли, а также опухоли холедоха и большого дуоденального сосочка связаны с более
благоприятным прогнозом [10, 38].
Факторы риска развития панкреатических фистул можно разделить на связанные с
состоянием пациента и связанные с хирургическим вмешательством. К первым из них относят
мужской пол, возраст более 70 лет, малый или диаметр Вирсунгова протока, морфологически
эпителиальный тип злокачественного новообразования, большой объем отделяемого по дренажу
в послеоперационном периоде, заболевания коронарных сосудов, повышенный уровень
креатинина в плазме крови, а также желтуха [7, 21]. К хирургическим факторам риска относятся:
объем интраоперационной кровопотери, субъективно «мягкая» плотность поджелудочной
14
железы, длительность хирургического вмешательства, уровень техники наложения анастомозов
[85, 98, 128].
В исследовании Maehira, H et al, 2019 исследовалась связь между соотношением фаз
выведения контраста из поджелудочной железы при проведении компьютерной томографии (КТ)
и развитием панкреатических фистул. Работа основана на анализе данных 244 больных, которым
проводилась резекция поджелудочной железы по поводу онкологического заболевания. Перед
проведением вмешательства выполнялась КТ с контрастированием. Также проводилась
интраоперационная оценка плотности поджелудочной железы. В соответствии с полученными
результатами у пациентов с диагностированными панкреатическими фистулами наблюдалась
значимо менее продолжительная венозная фаза контрастирования и более высокое соотношение
артериальной и венозной фаз [70].
В соответствии с представленными в литературе данными, длинная артериальная фаза
выведения контраста из поджелудочной железы связана с малой степенью фиброза паренхимы
органа, которая клинически проявляется низкой плотностью железы при субъективной
инраоперационной оценке. Maehira, H et al получили закономерность, согласно которой при
более низкой плотности железы риск развития панкреатических свищей больше, что
соответствует данным международной группы по изучению панкреатических фистул
(International Study Group on Pancreatic Fistula, ISGPF) [53, 70]. Авторы предполагают, что данные
наблюдения могут использоваться для предсказания вероятности развития панкреатических
свищей в послеоперационном периоде. Полученные результаты согласуются с данными,
представленными Sugimoto et al, 2015, в соответствии с которыми скорость тока артериальной
крови через паренхиму поджелудочной железы может быть связана с риском развития данного
осложнения. Предполагается, что у пациентов с более высоким потоком артериальной крови риск
развития панкреатических свищей в послеоперационном периоде меньше [104].
К основным факторам риска развития панкреатических свищей после вмешательств на
поджелудочной железе также относится субъективная характеристика плотности
поджелудочной железы. В соответствии с данными, представленными Machado N.O., 2012,
«мягкая» железа является фактором риска развития данного осложнения. Повышенная плотность
поджелудочной железы как правило связана с фиброзными изменениями в ней, которые могут
являться следствием хронического воспалительного процесса [19, 85].
В работе Zarzavadjian Le Bian A. et al, 2019 проводилась комплексная оценка факторов
риска развития панкреатических свищей в исходе резекций поджелудочной железы на 277
пациентах. В соответствии с полученными данными одним из факторов риска развития данного
осложнения является массивная периоперационная кровопотеря. Кроме того, у пациентов с
ожирением была выявлена более высокая частота развития панкреатических свищей, что, по
15
мнению авторов может быть связано с увеличением доли жировой ткани в поджелудочной
железе, что предположительно, приводит к ухудшению микроциркуляции [122].
По мнению ISGPF одним из основных факторов риска развития панкреатических свищей
по мнению и является диаметр Вирсуногова протока более 3 мм и субъективно мягкая
консистенция поджелудочной железы, оцениваемые интраоперационно. Данное наблюдение
подтверждается в многочисленных работах, представленных в литературе [33, 75], в том числе в
исследовании Zarzavadjian Le Bian A. et al, 2019, по данным которого частота развития
панкреатических свищей была выше у пациентов с субъективно менее плотной поджелудочной
железой и широким главным панкреатическим протоком [122]. По мнению Хатькова И.Е. с
соавт., 2019 этот диагностический метод может обладать высокой информативностью на
предоперационном этапе и позволяет достаточно точно оценить вероятность развития
панкреатического свища после вмешательства на основании данных о размере Вирсунгова
протока и плотности железы [24].
В работе Lin J. et al, 2004 проводилась оценка историй болезни 2149 пациентов, которым
выполнялись резекции поджелудочной железы: изучались факторы, влияющие на развитие
панкреатических фистул. В соответствие с полученными данными более высокая частота
развития панкреатических фистул наблюдается у пациентов мужского пола, старше 70 лет и с
заболеваниями, поражающими коронарные артерии. Менее выражен риск развития данного
осложнения у представителей африканской расы и пациентов без сопутствующих заболеваний
[88]. Аналогичные данные представлены в исследовании Peng Y.P., 2017, по результатам
которого необходимость переливания крови и высокая длительность хирургического
вмешательства увеличивают вероятность развития панкреатической фистулы в
послеоперационном периоде [88].
По данным мета-анализа Callery M.P. et al, 2009, в котором были проанализированы
данные 2000 пациентов, перенесших хирургические вмешательства на поджелудочной железе,
малый диаметр панкреатического протока, менее 3 мм, увеличивает риск развития
панкреатических фистул после вмешательства [34].
По мнению Кабанова с соавт. еще одним фактором риска развития панкреатических
свищей является большой объем отделяемого по дренажу, который может иметь значение в
отсутствие других факторов риска [10]. Данное наблюдение подтверждается в исследовании
Vallance A.E. et al, 2015, в котором у пациентов со сниженной секреторной функцией
поджелудочной железы в следствие проведенной лучевой терапии на дооперационном этапе,
наблюдалась более низкая частота развития данного осложнения. На основании полученных
результатов авторы предполагают, что назначение лучевой терапии может снижать риск
развития панкреатических свищей в послеоперационном периоде и улучшает прогноз [109].
16
Данные наблюдения позволяют предположить, что в некоторых случаях применение лучевая
терапии с целью повышения резектабельности опухоли может иметь преимущества в сравнении
с химиотерапевтическим лечением, однако данное предположение требует дальнейших
клинических исследований.
Кроме того, по мнению некоторых исследователей, одним из факторов, влияющих на
развитие панкреатических фистул является уровень аспартатаминотрансферазы (АсТ) и общего
билирубина в плазме крови. Так, в работе Yu L et al, 2014 проводился ретроспективный анализ
медицинской документации 207 пациентов, проходивших хирургическое лечение по поводу
периампулярного рака поджелудочной железы, - выполнялась панкреатодуоденальная резекция.
В соответствии с полученными данными у пациентов с более высоким уровнем билирубина и
АсТ была выявлена более высокая частота развития панкреатических свищей после
вмешательства [121]. При этом следует отметить, что данных о значимом изменении уровня
аланинаминотрансферазы (АлТ) у пациентов с данным осложнением авторами не выявлено.
В работе Дроздова Е.С. с соавт., 2021 произведен ретроспективный анализ лечения 107
онкологических пациентов, которым выполнялась дистальная резекция поджелудочной железы.
Поводилась оценка влияния различных клинических показателей на развитие панкреатических
фистул в послеоперационном периоде: пол, возраст, курение, наличие сопутствующих
заболеваний, размер новообразования, ИМТ, диаметр Вирсунгова протока [7]. Оценивались
лабораторные показатели на первый послеоперационный день: уровень лейкоцитов и
эритроцитов, гемоглобина по данным общего анализа крови, биохимические показатели: уровень
альбумина сыворотки крови и уровень амилазы в отделяемом по дренажу и параметры,
характеризующие хирургическое вмешательство: методика закрытия культи поджелудочной
железы (аппаратная/ручная), длительность операции и объем кровопотери. В исследовании
применялся многофакторный анализ и множественная логистическая регрессия с оценкой
качества моделей при помощи ROС-анализа (roc - receiving operating curve) [7, 50, 60]. Выявлена
статистически значимая корреляция риска возникновения послеоперационных панкреатических
свищей со следующими факторами: диаметр главного панкреатического протока менее 3 мм
(отношение шансов — 1,02, 95% доверительный интервал: 1,01–1,05, р = 0,01), плотность
поджелудочной железы в области предполагаемой резекции.
Предсказание вероятности развития панкреатических фистул может быть использовано
для более глубокой оценки риска при проведении вмешательств на поджелудочной железе у
онкологических пациентов.
17
1.3. Методы профилактики панкреатических фистул
Методы профилактики панкреатических фистул можно разделить на хирургические
(модификация техники проведения операции), которые зависят от локализации опухоли и типа
вмешательства, фармакологические и лучевые.
1.3.1. Хирургические методы
Один из методов снижения частоты развития панкреатических свищей после
панкреатодуоденальных резекций был предложен Peng S. et al: разработан способ наложения
панкреатоеюнального анастомоза конец в конец, где культя железы вшивается в просвет тощей
кишки [87]. В последствии были получены неоднозначные результаты по поводу эффективности
данного метода [10].
Другой метод – наложение гастропанкреатического анастомоза – был предложен в 1946
году Waugh J.M. и Clagett O.T. По мнению некоторых исследователей, данный метод обладает
значительными преимуществами. Он отличается простотой применения из-за естественной
близости поджелудочной железы и желудка, что позволяет сформировать анастомоз без
натяжения. Стенка желудка хорошо кровоснабжается, что способствует заживлению и снижает
риск несостоятельности анастомоза [12]. Кроме того, за счет кислой среды желудка происходит
частичная инактивация ферментов поджелудочной железы, что снижает вероятность развития
панкреатических свищей, при этом контроль за объемом панкреатического секрета в полости
желудка можно осуществлять через назогастральный зонд, что облегчает диагностику
осложнения [101, 103, 123, 126].
Проводилось сравнение клинической эффективности наложения панкреатоеюнального и
гастропанкреатического анастомоза. В исследовании El Nakeeb A., El Shobary M. et al, 2014 не
было показано значимых различий по частоте развития панкреатических свищей при обоих
вариантах наложения анастомозов, однако частота диспептических нарушений в отдаленной
перспективе была выше при наложении гастропанкреатического анастомоза [79]. Данный
результат может быть объяснен тем, что для активации панкреатических ферментов необходима
щелочная среда, тогда как при попадании в желудок, в котором среда кислая, происходит их
ингибирование, что ведет к стеаторее и снижает качество жизни пациентов. В некоторых
исследованиях были получены данные о более низкой частоте встречаемости тяжелых
панкреатических фистул типа С при наложении гастропанкреатического анастомоза, однако этот
18
результат не подтверждается в исследовании El Nakeeb A., Hamdy E. et al, 2014 и нескольких
мета-анализах [31, 80, 116].
Для улучшения оттока панкреатического секрета, профилактики ятрогенного ушивания
Вирсунгова протока в области панкреатотонкокишечного анастомоза и снижения вероятности
развития панкреатических фистул была разработана методика установки внутреннего стента в
главный панкреатический проток в месте наложения анастомоза [91, 102]. По данным мета-
анализа Zhou Y. et al, 2013, в котором проводилось сравнение 7 проспективных клинических
исследований, данный метод в большинстве случаев не снижает риска развития осложнений. В
большинстве случаев, напротив, увеличивает частоту развития панкреатических фистул в
послеоперационном периоде, а также повышает длительность хирургического вмешательства и
стоимость лечения [125].
Выполнение тотальной панкреатэктомии может полностью предотвратить развитие
панкреатических фистул в послеоперационном периоде, однако данный метод лечения приводит
к развитию сахарного диабета, снижает качество жизни и ухудшает отдаленный прогноз [15, 55,
85]. В то же время согласно рекомендациям ISGPF целесообразно выполнение инициальной
панкреатэктомии в случае высокого интраоперационного риска развития панкреатических
фистул после операции [27, 91, 92].
Для хирургического лечения новообразований хвоста и тела поджелудочной железы
применяются дистальные резекции органа. Техника данного вмешательства впервые была
описана Мейо в 1913 году. В настоящее время дистальные резекции поджелудочной железы
выполняются в разном объеме, в зависимости от локализации опухоли: от удаления фрагмента
хвоста железы до субтотальных резекций. При этом частота выполнения данных вмешательств в
специализированных клиниках значительно ниже в сравнении с ПДР [10, 17].
В исследовании Kleeff J., 2007 оценивались ранние и отдаленные результаты дистальных
резекций поджелудочной железы у 302 пациентов, в том числе частота развития панкреатических
фистул. Проводилось сравнение эффективности различных хирургических тактик, применяемых
после удаления фрагмента железы: отдельного ушивания Вирсунгова протока, ушивания культи
поджелудочной железы аппаратным швом, закрытие ушитой культи поджелудочной железы
стенкой желудка или двенадцатиперстной кишки, наложение панкреатодуоденального
анастомоза [56, 58]. Наибольшая частота развития панкреатических фистул характерна для
пациентов которым накладывался аппаратный шов поджелудочной железы, что может быть
связано с его сравнительно более высокой травматичностью [59, 64]. В соответствии с
представленными данными минимальная частота развития панкреатических фистул
наблюдалась при наложении панкреатодуоденального анастомоза, однако могут быть
19
необходимы дальнейшие исследования, направленные на изучение данного метода вследствие
малого числа пациентов, у которых он применялся [58].
В 1994 году Cuschieri провел первую лапароскопическую дистальную резекцию
поджелудочной железы [39]. По мнению мета-анализа литературы выполненного Димитриевым
Е.Г. с соавт., 2013 применение данного метода снижает общую частоту осложнений в
послеоперационном периоде и нивелирует факторы риска развития панкреатических фистул:
наблюдается более низкая кровопотеря, уменьшается длительность операции. Однако, по
мнению авторов, частота развития панкреатических свищей в исходе лапароскопических
резекций не отличается от открытых операций [7]. Аналогичный результат представлен в одном
из последних ретроспективных исследований, проведенном van Hilst J. et al, 2019: частота
развития ранних послеоперационных осложнений и выживаемость пациентов, которым
выполнялась дистальная резекция поджелудочной железы по поводу злокачественного
новообразования не отличалась при проведении лапароскопических и открытых вмешательств
[52].
Кроме того, в литературе существуют данные, согласно которым контаминация
микроорганизмами дренажа в первые трое суток после операции повышает риск развития
панкреатических фистул, что особенно характерно для родов Staphylococcus, Enterococcus,
Pseudomonas, Klebsiella. Причины данной закономерности, по мнению авторов, недостаточно
изучены, при этом по данным Loos M et al, 2018 практически все случаи развития
панкреатических фистул ассоциированы с контаминацией дренажа [67, 118]. Таким образом,
полученные данные позволяют предположить, что проведение надлежащей профилактики
гнойно-септических осложнений у пациентов, перенесших вмешательства на поджелудочной
железе, может снизить частоту развития панкреатических свищей в послеоперационном периоде.
1.3.2. Фармакологические методы
В 1979 году была разработана концепция профилактического применения соматостатина
и его аналогов [68]. В течение последующих лет эффективность данного метода профилактики
была показана во многих клинических исследованиях [10, 28, 61, 106], однако с развитием
хирургической техники значимость применения соматостатина и его синтетических аналогов
снизилась [10]. Данное наблюдение подтверждается в проспективном исследовании Yeo, C. J. et
al, 2000, проведенном на пациентах, которым выполнялась ПДР: было показано отсутствие
снижения риска развития панкреатических фистул при назначении соматостатина или окреотида
[116, 120]. Аналогичные данные получены в одном из последних мета-анализов с
20
использованием данных о лечении 1634 пациентов [25]. По мнению Кабанова с соавт., 2017 в
настоящее время не имеет смысла применение данных препаратов перед плановыми
вмешательствами на поджелудочной железе, однако при необходимости экстренного
вмешательства хирургами, не имеющими достаточного опыта проведения подобных операций,
назначение соматостатина или окреотида может снизить вероятность развития панкреатических
свищей и связанных с ними осложнений в послеоперационном периоде [10].
Согласно представленным в литературе данным, современные медицинские клеи
обладают высокой биосовместимостью и биодеградируемостью, обеспечивают надежный
гемостаз и препятствуют образованию спаек [63]. В работах Di Carlo V. et al, 1989 и Marczell A.P.
et al, 1992 описываются способы применения полимерных соединений для закрытия Вирсунгова
протока и культи поджелудочной железы с целью профилактики развития панкреатических
фистул [35, 72]. По мнению Okabayashi T. et al, 2006 приводятся данные о способности
синтетических полимерных соединений снижать вероятность развития послеоперационных
панкреатических свищей на 4-9% [84].
Однако в работах Lillemoe K.D. et al, 2004 и Martin I. et al, 2013 приводилось исследование
эффективности применения хирургического клея на основе фибрина для снижения частоты
развития панкреатических фистул в исходе панкреатодуоденальных резекций. В соответствии с
полученными данными применение данного соединения не показало достаточной
эффективности [65, 73].
Таким образом, использование медицинских клеев в хирургии поджелудочной железы в
большинстве случаев не снижает рисков развития послеоперационных осложнений, таких как
панкреатические фистулы, и не улучшает прогноз для пациентов [63].
Применение ингибиторов трипсина в составе клея может предотвратить активацию
ферментов поджелудочной железы в результате повреждения и снизить частоту
послеоперационных осложнений, в том числе панкреатических фистул, что ускорит
реабилитацию пациентов после хирургических вмешательств на поджелудочной железе, снизит
время пребывания в стационаре [1, 14, 71].
В настоящее время в полостной хирургии применяются клеи на основе фибриногена,
цианакрилатные клеи и клеи на основе латекса. Клеи на основе бычьего фибриногена
способствуют быстрому заживлению и эпителизации, совместимы с тканями человеческого
организма, однако обладают низкой прочностью, сложным алгоритмом нанесения на
поверхность органа и высокой стоимостью [63].
Цианакрилатные клеи также имеют высокую стоимость, кроме того, могут отторгаться
тканями. Кроме того, вследствие их гидрофобности для нанесения клеевой пленки необходимо
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана