Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4070_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
71
проявлений ИБС после ранее перенесенного коронарного шунтирования и резуль-
татов проведенной им эндоваскулярной или хирургической реваскуляризации
миокарда.
Анализируемые факторы включали:
1. Пациент-ассоциированные факторы:
1.1 Возраст;
1.2 Пол;
1.3. Индекс массы тела (ИМТ) с учетом наличия алиментарного ожире-
ния.
1.4. Клинические формы ИБС:
‒ стенокардия напряжения 2-4 ф. кл.;
‒ ОКС (без подъемам или с подъемом сегмента ST, ИМ на раз-
личных стадиях;
‒ постинфарктный кардиосклероз.
1.5. Наличие и характер осложнений основного заболевания:
‒ ОСН (состояние пациентов с инструментально подтвержден-
ными параметрами гемодинамики: СИ < 2,0 л/мин/м
2
, ДЗЛК
> 20 мм рт. ст., ОПСС > 1500 дин*с/см
5
);
‒ острая почечная недостаточность;
‒ систолическая дисфункция левого желудочка (ФВ < 50 %)
‒ застойная хроническая сердечная недостаточность (ХСН)
(ХСН 3–4 ф. кл. по NYHA);
‒ мерцательная аритмия;
1.6. Анамнестические данные:
‒ ранее перенесенные ЧКВ и кардиохирургические операции;
‒ виды ранее имплантированных стентов и кондуитов;
‒ срок рецидива клинических проявлений ИБС после коронар-
ного шунтирования.
‒ алкогольный анамнез;
‒ курение;
72
‒ прием препаратов группы дезагрегантов;
1.7 Наличие сопутствующей и фоновой патологии: ГБ, МФА, ЦВБ, СД,
ХБП, ХОБЛ, дислипидемия.
1.8. Данные инструментальных исследований:
‒ электрокардиографические, эхокардиографические признаки
патологического характера;
‒ данные коронарошунтографии – характер патологического
процесса, объем и степень поражения им венечных артерий и
ранее имплантированных кондуитов; анатомические особен-
ности коронарных артерий (тип кровоснабжения миокарда,
диаметр артерий, их вариантная анатомия).
2. Хирургические факторы:
2.1. Вид выполненной реваскуляризации миокарда;
2.1. Срочность операции;
2.3. Риск оперативного вмешательства, интегрированный по шкалам:
PCI mortality Canada Score, PCI mortality Michigan Score, EuroScore II.
2.4. Характеристика рентгенэндоваскулярных процедур:
‒ объем стентирования нативного коронарного русла и кондуи-
тов;
‒ количество и виды использованных стентов;
‒ технические аспекты выполнения процедур (реканализация
окклюзий, стентирование субокклюзий, бифуркационное
стентирование, использование систем дистальной и прокси-
мальной защиты).
2.5. Характеристика операций повторного коронарного шунтирования:
‒ объем решунтирования;
‒ хирургический доступ;
‒ вид использованных шунтов;
73
‒ обеспечение операций (использование ИК, время ИК, время
аноксии миокарда, вид кардиоплегии, выполнение решунти-
рования на работающем сердце);
‒ хирургические интраоперационные осложнения;
‒ объем кровопотери;
‒ объем гемотрансфузии.
3. Послеоперационные факторы:
3.1 Послеоперационная тяжесть состояния пациентов, интегрирован-
ная по шкале BC Cardiac Surgical Intensive Care Score.
3.2 Продолжительность пребывания больных в отделение реанимации
и интенсивной терапии (ОРИТ).
3.3 Продолжительность ИВЛ.
3.4 Послеоперационные осложнения: неблагоприятные сердечно-сосу-
дистые и цереброваскулярные события, острая дыхательная недоста-
точность (ОДН) (при PaO2 < 60 мм рт. ст., SaO2 < 90 %, PaO
2
/ FiO
2
≤
120; или вентиляции: PCO
2
> 50 мм рт. ст.), кровотечение, ОПН, ране-
вая и респираторная инфекция.
Степень выраженности послеоперационной ОПН оценивалась по шкале
Acute Kidney Injury Network (AKIN) [138] (Таблица 12). Под тяжелой ОПН подра-
зумевались II и III стадии данной шкалы.
Проводилась последовательная индивидуальная комплексная и статисти-
ческая оценка каждого из вышеуказанных факторов, с целью уточнения наличия,
выраженности и направления их влияния на конечные точки исследования, а
также прогностической значимости.
Снижение в послеоперационном периоде диуреза < 0,5 мл/кг/час является
предвестником олигоурической стадии ОПН.
74
Таблица 12 – Классификация ОПН по AKIN [138]
Стадии
ОПН
Уровень креатинина
Темп мочевыделения
I
Повышение уровня креатинина в 1,5 раза
или более чем на 0,3 мг/дл (26,52
мкмоль/л)
Менее 0,5 мл/кг/ч
в течение 6 ч
II
Повышение уровня креатинина в 2 раза
Менее 0,5 мл/кг/ч
в течение 12 ч
III
Повышение уровня креатинина в 3 раза
или уровень креатинина ≥ 353,6
мкмоль/л
Менее 0,3 мл/кг/ч
в течение 24 ч
или анурия в течение
12 ч
Уточнение алгоритма реваскуляризации миокарда у пациентов с рециди-
вом клинических проявлений ИБС после коронарного шунтирования и разработка
соответствующих практических рекомендаций производилось на основе выявлен-
ных предрасполагающих факторов реализации каждой из точных конечных точек
исследования.
2.6. Характеристика статистической обработки данных
В исследовании анализировались количественные (непрерывные) и кате-
гориальные (номинальные) типы данных. Для описания категориальных данных
использовались доли и частоты, выраженные в процентах от общего числа иссле-
дуемых каждой конкретной выборки, с указанием 95 % доверительного интервала
(ДИ), рассчитанного по методу Уилсона (Wilson). Взаимосвязь между категори-
ями данных выявлялась с помощью критерия согласия χ2–теста Пирсона
(Pearson).
Первым этапом выполнялась проверка количественных данных их соот-
ветствия нормальному распределению с использованием критерия Шапиро-
Уилка (Shapiro-Wilk) и квантильных диаграмм (Q-Q plots), после чего проводился
их анализ [78].
Описание непрерывных показателей, которые соответствовали нормаль-
ному распределению, проводилось с указанием среднего значения и стандартного
75
отклонения: M (SD). В случае, если распределение данных не соответствовало
нормальному, использовались медиана и интерквартильный интервал: Me [Q25%;
Q75%]. Оценка значимости различий средних значений количественных показа-
телей двух независимых выборок осуществлялась с помощью t-теста Стьюдента.
Для переменных с ненормальным распределением применялся U–критерий
Манна-Уитни.
Для характеристики каждой из конечных точек исследования все необхо-
димые факторы, как количественные, так и качественные, включались во множе-
ственный логистический регрессионный анализ (МЛРА). Это позволяло опреде-
лить наличие, направление и степень влияния факторов на изучаемые события
[24, 26, 27]. МЛРА выполнялся с использованием методов пошагового прямого
(forward LR) и принудительного включения факторов. Первым методом выполня-
лась сортировка исследуемых факторов по степени вклада в статистическую мо-
дель для определения наиболее значимых из них, что позволяло выявить предик-
торы конечных точек исследования. Принудительное включение факторов ис-
пользовалось для уточнения и сравнения прогностической значимости различных
шкал стратификации риска.
С учетом поставленных задач исследования было разработано-построено
несколько многофакторных статистических моделей.
Оценка качества этих регрессионных моделей и их калибровка проводи-
лись с использованием критерия Хосмера-Лемешоу (Hosmer-Lemeshow), который
выявляет степень различий между наблюдаемыми и прогнозируемыми исходами.
Модель считалась откалиброванной и хорошо согласующейся с реальными кли-
ническими данными, если критический уровень значимости (p) для критерия
Хосмера-Лемешоу превышал 0,05.
Результаты проведённого МЛРА представлялись в виде названий выявлен-
ных предикторов и отношения шансов (ОШ) с 95%-ым доверительным интерва-
лом и критическим уровнем значимости (p), что выражало степень и направление
их влияния на вероятность развития изучаемого события.
76
При ОШ > 1 это означало, что наличие предиктора или его увеличение на
одну количественную единицу повышало вероятность наступления конечного со-
бытия в количество раз, равное ОШ. Если ОШ <1, то наличие предиктора или его
увеличение на одну количественную единицу уменьшало вероятность данного со-
бытия в соответствующее количество раз. МЛРА также определял показатели
чувствительности и специфичности каждой из моделей.
Для уточнения прогностической силы и клинической значимости каждого
предиктора проводился анализ их операционных характеристических кривых
(ROC-кривая, или ROC-анализ, или C-statistic). Этот метод предусматривал срав-
нение операционных характеристик модели (чувствительности и специфичности)
относительно каждого из факторов, верифицированных с помощью МЛРА. В ка-
честве интегральной оценки данного анализа использовалась площадь под ROC-
кривой (Area Under Curve, AUC). Качество модели и клиническая значимость от-
дельного предиктора считались неудовлетворительными при значении AUC ме-
нее 0,6.
Критическим уровнем значимости (р) в настоящем исследовании было зна-
чение < 0,05.
Для обработки данных использовался пакет прикладных программ IBM
SPSS Statistics 22 (Armonk, NY, USA).
77
ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ РЕЦИДИВА КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ИБС
ПОСЛЕ РАНЕЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ
3.1 Ангиографические особенности пациентов с рецидивом клинических прояв-
лений ИБС после коронарного шунтирования.
В данной работе проанализированы и изучены результаты 299 коронаро-
шунтографии у больных с клиническими проявлениями ИБС, перенёсших коро-
нарное шунтирование. В 946 коронарных артерий выявлено гемодинамически
значимое поражение (3 [2; 3] артерии на пациента). На этапе первичной реваску-
ляризации миокарда были сформированы 674 шунта к коронарным артериям, из
которых 384 (57,0 %; 95 %-й ДИ: 53,2–60,1 %) оказались поражены патологиче-
ским процессом и находились в состоянии полной – 281 (41,7 %; 95 %-й ДИ: 38,0–
45,5 %) или частичной дисфункции – 103 (15,3 %; 95 %-й ДИ: 12,7–18,2 %) (Рису-
нок 11).
Рисунок 11 – Частота развития дисфункции кондуитов у исследуемых пациентов
в отдаленные сроки после коронарного шунтирования (авторская диаграмма)
В состоянии дисфункции находились 40,1 % (95 %-й ДИ: 44,4–36,1 %) мам-
марокоронарных, 42,3 % (95 %-й ДИ: 25,5–61,1 %) шунтов с использованием лу-
чевой артерии и 69,8 % (95 %-й ДИ: 65,0–74,2 %) аутовенозных (рисунки 12–14).
290 (43%)
103 (15%)
281 (42%)
Отсутствие дисфункции
кондуита
Стеноз кондута 70-90 %
Окклюзия кондуита
78
Рисунок 12 – Шунтограмма пациента Ю., 73 лет: № И/Б 19142
окклюзия внутренней грудной артерии (56 месяца после КШ)
Рисунок 13 – Шунтограмма пациента М., 69 лет: № И/Б 6076. Стеноз кондуита
лучевой артерии до уровня субокклюзии (61 месяц после КШ)
79
Рисунок 14 – Шунтограмма пациента Г., 75 лет: № И/Б 2115. Стеноз в средней
трети аутовенозного шунта до 80–85%. (63 месяца после КШ)
Частота развития дисфункции аутовенозных кондуитов в отдаленном пе-
риоде после КШ была значимо большей в сравнении с аутоартериальными шун-
тами (χ
2
= 58,571, df = 1, р < 0,001). Преимущество маммарокоронарного анасто-
моза уже 40 лет признано подавляющим количеством кардиохирургов, а сама ВГА
является идеальным коронарным трансплантатом [106]. В многочисленных иссле-
дованиях доказана её функциональная и ангиографическая состоятельность в каче-
стве коронарного шунта «in situ» в почти 90% случаев на протяжении 10 и более
лет [39, 76, 79, 87, 150, 191]. Напротив, аутовенозные шунты наиболее подвержены
дисфункции, причиной этому является тромботическая окклюзия, фиброз интимы
и склонность к атеросклеротическому поражению [140, 219].
Полученные нами результаты, связанные с 40% дисфункцией маммароко-
ронарных шунтов, не могут быть экстраполированы на всех больных с рецидивом
стенокардии подвергнутым коронарошунтографии. В данной выборке более по-
ловины составили пациенты, которые поступали в отделение кардиохирургии по-
сле обследования в учреждениях кардиологического профиля с уже выполненным
ангиографическим исследованием и показаниями к повторной реваскуляризации
миокарда (ПРМ). В другой нашем исследовании, при анализе результатов КШГ у
80
всей когорты пациентов, обратившихся в стационар с рецидивом ишемии мио-
карда за двухлетних период, доля окклюзированных или неадекватно функциони-
рующих шунтов ВГА составила 10% и 2% соответственно, что во многом пере-
кликается с результатами А.В. Казарян и соавт. (2019) [79]. По данным J. Tatoulis
(2013) более 95% шунтов из ВГА сохраняют проходимость через 10 лет после опе-
рации [286]. M. Gaudino и соавт. (2017) представляют данные о 85% – 91% функ-
ционирующих ВГА в тот же временной промежуток после КШ [203].
Между видами аутоартериальных шунтов частота развития дисфункции
статистически значимо не различалась (χ
2
= 0,049, df = 1, р = 0,725) (Рисунок 15).
Рисунок 15 – Доля кондуитов в состоянии дисфункции у исследуемых пациентов
в отдаленные сроки после коронарного шунтирования (*Критический уровень
значимости для критерия χ2 Pearson (95 %-й ДИ), достигнутый при сравнении
частоты развития дисфункции аутовенозых кондуитов с аутоартериальными;
**Критический уровень значимости для критерия χ2 Pearson (95 %-й ДИ), до-
стигнутый при сравнении частоты развития дисфункции аутоартериальных кон-
дуитов)
При анализе частоты дисфункции шунтов относительно срока рецидива
клинических проявлений ИБС выявлено, что из 40,3% всех пораженных аутоарт-
ериальных кондуитов их доля через 1–5 лет и более 5 лет после первичного КШ
была сопоставима (17,1% и 16,4%). В сравнении с аутовенозными шунтами после
5 и более лет – значимо меньшей: 16,4 % (95 %-й ДИ: 12,6 – 21,1 %) против 43,8
% (95 %-й ДИ: 38,9 – 48,9 %) (χ
2
= 57,449, df = 1, р < 0,001) (Рисунок 16). Значимые
40,1%;
107
42,3%;
11
69,8%;
266
59,9%;
160
57,7%;
15
30,2%;
115
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Внутренняя грудная
артерия
Лучевая артерия Аутовена
Дисфункция кондуита Отсутствие дисфункции кондуита
р* <
0,001
р** = 0,725
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана