Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4070_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
31
1.5.1. Эндоваскулярные методы лечения при повторной реваскуляризации мио-
карда.
ЧКВ является менее травматичным и достаточно эффективным методом
реваскуляризации миокарда является стентирование нативных коронарных арте-
рий или шунтов. Этот подход позволяет снизить операционные риски и улучшить
качество жизни пациентов [246]. По данным E.S. Brilakis и соавт. (2011) и T.T.
Michael и соавт. (2013), F.J. Beerkens и соавт. (2021) частота ЧКВ после операции
КШ составляет от 17,5 до 37% всех случаев ЧКВ [175, 177, 223].
Говоря о ЧКВ у пациентов с признаками несостоятельности шунта на гос-
питальном этапе, необходимо отметить, что количество таких осложнений варьи-
рует от 3% до 12% [100, 155, 172]. Наиболее распространенными причинами ран-
ней несостоятельности кондуита являются окклюзия из-за его острого тромбоза,
стеноз анастомоза, перекручивание, перерастяжение или послеоперационный
спазм трансплантата. Рутинная КАГ после завершения КШ перед закрытием груд-
ной клетки выявила дефекты в 12% (как артериальных, так и венозных) шунтов,
которые были устранены путем хирургической коррекции или неотложного ЧКВ
[162, 267]. КАГ и ЧКВ показаны также в случаях послеоперационного кардиоген-
ного шока. Хотя ЧКВ окклюзированных трансплантатов может быть связано с по-
вышенным риском перфорации в местах анастомозов, для большинства пациен-
тов оно предпочтительнее. Окончательное решение о выполнении повторного хи-
рургического вмешательства и выборе между ЧКВ и реКШ следует принимать
индивидуально после оценки мультидисциплинарной кардиологической брига-
дой с учетом факторов риска, технической возможности реваскуляризации, кли-
нического состояния и выраженности сопутствующей патологии [88, 100].
В своём исследовании F. Alqahtani и соавт. (2019), сравнили результаты
лечения пациентов с острой коронарной недостаточностью, требующих ЧКВ в
ближайшие сроки (в 71,4% случаев выполнено в течение 24 часов) после КШ и
больных, которым эндоваскулярное вмешательство не потребовалось. Пациенты,
перенесшие ЧКВ после КШ, имели более высокую госпитальную летальность
32
(5,1% против 2,7%; p < 0,001), частоту инсультов (2,1% против 1,6%; p < 0,001),
острой почечной недостаточности (16% против 12,3%; p < 0,001) и инфекционных
осложнений. ЧКВ после КШ также было связано с более длительной госпитали-
зацией и увеличением стоимости лечения примерно на 50% [181].
Эндоваскулярное вмешательство при поздних рецидивах ишемии мио-
карда после КШ необходимо в связи с ухудшением состояния шунта или прогрес-
сированием атеросклеротического процесса в нативных коронарных артериях.
Многолетние исследования E. Brilakis и соавторов показали, что венозные
трансплантаты остаются сосудом-мишенью для ЧКВ как минимум в 25% случаев
[223–224]. Хотя, что неудивительно, подавляющее большинство вмешательств
выполняется внутри тела трансплантата, примерно пятая часть поражений прихо-
дится на анастомоз с аортой, а одна шестая – на дистальный анастомоз [191]. Од-
нако ЧКВ аутовенозного шунта имеет два основных ограничения: дистальная эм-
болизация, и высокая частота рестеноза с прогрессированием поражения конду-
ита [46, 83, 127, 188, 273].
Применение СЛП способствовало снижению частоты рестенозов. Рандо-
мизированное исследование ISAR-GABG, в которое включены 610 пациентов с
поражением аутовенозных шунтов, продемонстрировало, что общая частота сер-
дечно-сосудистых осложнений (ССО) была достоверно ниже при использовании
СЛП по сравнению с группой голометаллических стентов (ГМС) и составила
15,4% и 22,1% соответственно [147].
Анализ причин развития неблагоприятных исходов лечения показал, что
почечная недостаточность и повышение уровня КФК-МБ после эндоваскулярного
вмешательства на пораженных аутовенозных шунтах являются независимыми
предикторами госпитальной летальности [173, 176]. А диффузное и протяженное
поражение аутовенозного шунта – факторами риска развития ССО в 30-дневный
период после вмешательств на кондуитах [129, 135].
ЧКВ аутовенозных шунтов связано с высоким риском дистальной эмболии
КА и развитием острого повреждения миокарда во время процедуры [273]. ЧКВ
33
шунта при его поражении de novo оценивается как процедура высокого риска, по-
тому как холестериновая бляшка с атероматозными массами в шунте является не-
стабильной и подвержена более лёгкому разрушению. Проведённый 5 летний ана-
лиз рандомизированных контролируемых исследований показал, что ингибиторы
гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов показали низкую эффектив-
ность при работе на венозных шунтах [69], в сравнении с нативным коронарным
руслом [200, 201]. Для предотвращения эмболических осложнений используются
так называемые устройства дистальной защиты трёх типов, каждое из них имеет
свои преимущества и недостатки [309–310]. В отличие от окклюзирующих
устройств, протекция при помощи фильтров предполагает, как возможность вве-
дения контраста, так и поддержку антеградной перфузии [294]. В исследованиях,
сравнивающие применения различных техник, связанных с профилактикой воз-
можных эмболических осложнений при ЧКВ венозных шунтов, единственным не-
зависимым предиктором развития значимых сердечных и цереброваскулярных
осложнений был размер атеросклеротической бляшки, а не вид защиты [69,125].
Обширное исследование, посвященное несостоятельности трансплантата
из БПВ, было опубликовано в 2021 году в августовском номере журнала
«Circulation». Iosif Xenogiannis и соавторы подробно обсуждают патофизиологию
процесса, профилактические стратегии от этапа первичного КШ до актуальной
фармакотерапии. В вопросах лечебной тактики особое внимание уделяется вари-
антам эндоваскулярных вмешательств [272]. Приведены данные по тактике отно-
сительно промежуточных (30-60%) стенозов шунтов из БПВ, использованию
ГМС и СЛП, устройств для защиты от эмболии. Авторы отмечают, что ЧКВ соот-
ветствующей нативной коронарной артерии связано с лучшими краткосрочными
и долгосрочными результатами и предпочтительнее эндоваскулярного вмеша-
тельства на аутовенозном шунте, если это технически возможно [272].
Эндоваскулярные вмешательства на артериальных шунтах показали хоро-
шие результаты с малой частотой развития рестеноза [97, 121, 218]. Однако они
выполняются значительно реже, чем на кондуитах из БПВ. В исследовании E.
34
Brilakis и соавт. (2011) частота выполнения ЧКВ на венозных шунтах, артериаль-
ных и обоих одновременно составила 34,9%, 2,5% и 0,2% соответственно [223].
При поражениях аутоартериальных кондуитов наиболее часто встречаются ок-
клюзии, реже диффузное поражение. В исследовании P. Goube и соавт. выполнен
анализ результатов эндоваскулярной коррекции стенозов в шунтах из ЛА [243].
ЧКВ со стентирование кондуита из ЛА продемонстрировало отличные непосред-
ственные и отдалённые результаты. Говоря о стентировании зоны анастомоза,
следует отметить, что эта процедура требует более тщательного позиционирова-
ния стента, учитывая угол под которым располагается ВГА или лучевая артерия
по отношению к коронарной артерии. Стент, имплантированный в области ана-
стомоза, может сместиться и деформироваться, что способно привести к излому
стента, а в случае с применением СЛП ограничить поступление препарата в
стенку коронарной артерии [9].
Более широкое использование в клинической практике эндоваскулярных
методов вмешательства на коронарных артериях обеспечили улучшение качества
жизни и выживаемость больных ИБС с возвратом стенокардии после перенесён-
ного КШ [83]. В обзорной статье 2021 года M. Rahman и соавторов представлены
различные концепции эндоваскулярных вмешательств на окклюзированном на-
тивном венечном русле у пациентов с рецидивом ишемии миокарда, перенёсших
ранее КШ. Авторы уделяют внимание антеградным методикам реканализации ве-
нечного русла. Обсуждаются методы, оборудование, справочная информация, ко-
торые могут быть потенциально полезны операторам при возникновении допол-
нительных сложностей при работе с данной категорией больных [99].
По данным Британского общества сердечно-сосудистых интервенционных
хирургов (BCIS) клинические результаты ЧКВ пораженной КА у пациентов с КШ
в анамнезе и без него были сопоставимы. У больных, нуждающихся в повторной
реваскуляризации, ЧКВ нативного сосуда было связано с лучшими ближайшими
и отдалёнными результатами по сравнению с вмешательством на венозном транс-
плантате [224, 238]. В отечественных публикациях сформулированы схожие вы-
35
воды, что отдаленные результаты эндоваскулярных вмешательств на аортокоро-
нарном шунте характеризуются большей частотой ССО в сравнении с ЧКВ на на-
тивной КА. Так, при анализе ближайших (до 30 суток) результатов М.А. Синьков
и соавт. (2021) показали, что исследуемые группы не различались как по частоте
первичной конечной точки (смерть, инфаркт, инсульт, повторная реваскуляриза-
ция КА), так и по частоте комбинированной конечной точки (общее число небла-
гоприятных сердечно-сосудистых событий) [88]. Оценка отдаленных результатов
(до 3 лет) подтвердила, что пациенты после ЧКВ на аортокоронарном шунте в
сравнении с ЧКВ на коронарной артерии по поводу ее окклюзии характеризова-
лись более частым развитием сердечно-сосудистых осложнений (42,9 против
18,2%, p=0,028), в том числе большей частотой инфаркта миокарда (33,9 против
9,1%, p=0,028) [68, 195].
Однако исследование F.J. Beerkens и соавт. (2021) показало, что выбор це-
левого сосуда (нативная КА, аутовенозный или аутоартериальный шунт) при
ЧКВ, в большой когорте пациентов с КШ в анамнезе, не влиял на развитие значи-
мых кардиальных осложнений (летальный исход от всех причин, инфаркт мио-
карда, тромбоз стента или необходимость повторной операции) в течение года по-
сле указанного вмешательства [177].
В актуальных на настоящий момент рекомендациях по реваскуляризации
миокарда [88, 90], в части касающейся, предпочтение отдается эндоваскулярному
вмешательству на нативной коронарной артерии. Однако эти данные не доста-
точны и не доказательны, в связи с этим в настоящее время проводиться исследо-
вания PROCTOR, которое является многоцентровым многонациональным евро-
пейским рандомизированным контролируемым исследованием, которое было по-
священо ЧКВ на нативной коронарной артерии по сравнению с аутовенозным
шунтом у больных с предшествующим КШ – результаты которого ожидаются в
2027 году. В данном исследовании оценивается клиническая и ангиографическая
эффективность ЧКВ нативной коронарной артерии по сравнению с венозным
трансплантатом у пациентов с дисфункцией шунта и клиническими показаниями
для повторной реваскуляризации миокарда [89, 225].
36
1.5.2. Повторное коронарное шунтирование у больных с рецидивом ишемии
миокарда.
Показания к реКШ в целом совпадают с таковыми при первичной прямой
реваскуляризации миокарда [88, 90, 92]. Однако, повторное коронарное шунтиро-
вание сопровождается повышенным риском госпитальной летальности и развития
периоперационных осложнений (в 2–5 раз) по сравнению с первичным вмеша-
тельством, особенно в центрах, где повторные операции выполняются нечасто
[67, 126, 174, 180, 261, 315].
Так, при сравнении результатов первичного и повторного КШ, V. Bianco и
соавт. (2021) показали более высокую потребность в переливании продуктов
крови (45,5% против 56,4%; p = 0,002) и отсроченном закрытии грудины (0,2%
против 2,5%; p < 0,001) для повторного вмешательства. Не было различий в 30-
дневной (5,3% против 7,5%; p = 0,19) или 1-летней (12,1% против 14,8%; P = 0,23)
летальности. Пятилетняя смертность была выше при повторных операциях (28,5%
против 38,3%; p = 0,03). При этом, согласно многопараметрическому регрессион-
ному анализу Кокса, реКШ не являлось предиктором летального исхода или по-
вторной госпитализации через 30 дней, 1 год или 5 лет [193].
В настоящий момент повторное КШ следует рассматривать в первую оче-
редь для пациентов, которым ЧКВ не может быть выполнено по техническим при-
чинам, а также, у которых возможно использовать артериальный кондуит к
ПМЖВ. Кроме того, реКШ представляется предпочтительней при окклюзии ос-
новных трансплантатов, включая ВГА, обеспечивающих кровоснабжение значи-
тельного объёма жизнеспособного миокарда [56, 157, 295].
В общем, при определении необходимости и возможности выполнения
реКШ главным является междисциплинарный подход. Так называемая «сердеч-
ная команда» («heart team»), включающая в себя кардиологов, кардиохирургов,
анестезиологов, перфузиологов, специалистов по интервенционным технологиям,
рассматривает различные варианты лечения, что позволяет наилучшим образом
37
определить выполнимость и правильность процедуры реваскуляризации [5, 56,
90, 110, 157, 159].
В конечном итоге двумя наиболее важными факторами, определяющими
исход повторного КШ, являются хирургический опыт и риск операции для кон-
кретного пациента. С увеличением хирургического опыта риск реКШ, связанный
с выполнением самой операции, технически, безусловно, более сложной, посте-
пенно уменьшается. Основным фактором, определяющим исход, становится ха-
рактеристика пациента [59, 105].
Периоперационная летальность при повторной прямой реваскуляризации
миокарда снизилась за последние двадцать лет более чем вдвое [59, 105, 157, 220].
Ниже будут представлены некоторые хирургические стратегии, позволившие
улучшить результаты повторного КШ.
Среди интраоперационных особенностей необходимо выделить следую-
щие проблемные вопросы: определение оптимального доступа (срединная стер-
нотомия, переднелатеральная торакотомия, варианты минидоступов), выполне-
ние кардиолиза, выбор материала для новых шунтов, локализация, выделение и
дальнейшая судьба старых шунтов, защита миокарда, выбор мест для создания
проксимальных и дистальных анастомозов, профилактика кровотечений и других
послеоперационных осложнений [31, 32, 38, 59, 64, 105, 251]. В настоящее время
нет единого мнения в подходе к решению вышеперечисленных особенностей.
1.5.2.1. Технические особенности повторного КШ.
Высокий риск повторной прямой реваскуляризации миокарда в первую
очередь связан с техническими сложностями [245].
Многие авторы отмечают большое число (до 10% случаев) повреждений
жизненно важных структур средостения при доступе к сердцу посредством
рестернотомии [51, 157, 171, 198, 235, 262]. Именно этот этап является одним из
наиболее сложных при повторных операциях, особенно если при первом вмеша-
тельстве полость перикарда не ушивалась. Технические сложности во время
рестернотомии связаны с развитием интенсивного спаечного процесса в переднем
38
средостении. Сердце обволакивается рубцовой тканью и тесно связано с задней
поверхности грудины. Выполнение рестернотомии связано с высоким риском по-
вреждения структур сердца и магистральных сосудов (аорты, правого желудочка,
верхней полой вены) а также работающих шунтов. Выполнения ряда дополни-
тельных методов диагностики таких как: Компьютерная томография, ангиография
в дооперационном периоде позволяет определить расположение этих структур, по
отношению к грудине. Расстояние до грудины менее 5 мм свидетельствует о вы-
соком риске возможных повреждений и осложнений, расстояние более 1 см – о
минимальном риске [3, 5, 34, 74, 197].
Возможное повреждение функционирующих шунтов во время доступа к
сердцу может иметь катастрофические последствия. Частота повреждения левой
ВГА, анастомозированной с ПМЖВ достигает 5%, а летальность при этом – 9%
[55]. По мнению E. Eric и соавт. (2008) ВГА повреждаются от 5% до 38% случаев,
с последующим развитием ОИМ до 40% и смертностью до 90%. При этом риск
фатальных кровотечений при повторной стернотомии колеблется от 2% до 6%, в
37% случаев с летальным исходом [110].
Однако в 2020 году M. Gallo и соавт. представили данные, что повторная
стернотомия не влияет на выживаемость при реКШ [265]. Десятью годами ранее
P.I. Ellman и соавт. уже показали, что травма, полученная в ходе повторной опе-
рации, не является независимым предиктором летального исхода [112].
Техническими трудностями может сопровождаться весь этап кардиолиза с
выделением из рубцовой ткани мест для каннюляции, идентификация и обнаже-
нием кондуитов, в первую очередь функционирующих [105, 315]. Технически
сложным аспектом повторного КШ является также формирование проксималь-
ных анастомозов, это связанно с проблемой ограниченного доступа к восходящей
аорте и наличия анастомозов, сформированных при первом вмешательстве [56,
105, 157, 263, 315]. Стенка аорты зачастую патологически изменена и боковое её
пережатие может осложниться расслоением, а возможное наличие атероматозных
масс может привести к эмболическим осложнениям коронарного русла и функци-
онирующих шунтов [100, 163].
39
При выполнении реКШ с использованием искусственного кровообраще-
ния, время перфузии будет более продолжительным из-за дополнительных хирур-
гических манипуляций, таких как выделения сердца из окружающих тканей, ло-
кализация «старых» шунтов и сформированных ранее анастомозов, а также натив-
ных коронарных артерий [56]. Увеличение продолжительности экстракорпораль-
ного кровообращения (ЭКК) связано с повышенным риском постперфузионных
расстройств и развития синдрома системной воспалительной реакции (ССВР), что
осложняет послеоперационный период.
По данным ряда авторов как отечественных так и зарубежных источников,
проведение антеградной кардиоплегии в периоперационном периоде создает до-
полнительный риск развития ишемии миокарда в следствии неэффективной до-
ставки кардиоплегического раствора, обусловленной атеросклерозом коронарных
артерий и возможной дистальной эмболии нативного коронарного русла [38,183].
Наличие функционирующих артериальных шунтов и невозможность их пережа-
тия также приводит к снижению эффективности кардиоплегии [23, 214, 258]. Для
исключения этих рисков целесообразным представляется проведение ретроград-
ной кровяной кардиоплегии в сочетании с системной гипотермией, или использо-
вание параллельного ИК.
Важной проблемой повторного КШ является выбор кондуитов для «но-
вых» шунтов, в особенности, когда оптимальные трансплантаты уже были ис-
пользованы при первичной операции.
Артериальные шунты имеют много преимуществ при повторной реваску-
ляризации миокарда: сохраняют проходимость, даже если анастомозируются с
КА с плохим дистальным руслом; при использовании ВГА не требуют наложения
проксимальных анастомозов с аортой. У пациентов, перенесших первичное КШ с
использованием артериальных кондуитов, зачастую имеются дефицит пластиче-
ского материала при повторной операции. Следовательно, повторное использова-
ние «старых» артериальных шунтов, при хорошем качестве самого трансплантата,
способно улучшить и оптимизировать результаты реКШ. Первыми о повторном
использовании ВГА сообщили L. Noyez и L.K. Lacquet [35]. По мнению M. Pasic
40
и соавт. [254] у 15% больных при повторном вмешательстве технически возможно
повторно использовать ВГА в ту же шунтированную КА, при условии, если поз-
воляет длина графта. Согласно другой методике, предложенной M. Dohi с соавт.
[308], возможно выполнить укорочение «старого» шунта из левой ВГА для ана-
стамозирования с диагональной ветвью или шунтирования ветвей огибающей ар-
терии [313], а для повторного шунтирования ПМЖВ использовать правую ВГА.
В ретроспективном исследовании E.I. Oumeiri B. и соавт. (2010) представлены ре-
зультаты об отсутствии летальных исходов на госпитальном этапе у 60 пациентов
при повторном использовании ВГА [250]. Следующая стратегия состоит в том,
чтобы использовать У-образные анастомозы артериальных графтов с функциони-
рующей ВГА, что позволяет экономить недостающий артериальный материал и
избежать травмы аорты с угрозой материальной эмболии.
Помимо общепризнанных и классических кондуитов могут использо-
ваться: синтетические протезы, аллографты из большой подкожной вены, и био-
логические сосудистые трансплантаты. Основные синтетические шунты, исполь-
зуемые в хирургии, изготавливаются из политетрафторэтилена (ПТФЕ). Эти син-
тетические графты широко применяются в сосудистой хирургии, но не смогли
обеспечить достаточную проходимость в коронарной хирургии. Через год после
операции функционирует 60% таких шунтов, а через три года этот показатель сни-
жается до 14% [35].
Таким образом, если при первичном шунтировании ВГА не использова-
лись, то они являются наилучшими шунтами при повторных вмешательствах для
анастамозирования с ПМЖВ. Также возможно повторное применение ВГА при
реКШ, что представляется безопасным методом реваскуляризации миокарда с
удовлетворительными результатами.
С накоплением опыта и увеличением числа выполненных повторных коро-
нарных шунтирований развиваются альтернативные стратегии, направленные на
снижение рисков данного вмешательства. Одним из таких подходов является про-
ведение повторного коронарного шунтирования без ИК [25, 43, 245], в сочетании
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана