Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4070_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
121
является экстренность повторного КШ. По их данным госпитальная летальность
в группе больных, которым повторное КШ выполнялось в срочном порядке соста-
вила 10,9%, и 16,6% при экстренном реКШ. При плановых операциях повторного
КШ летальность не превышала 5,7% [209].
При изучении вида и объема выполненных операций, их обеспечения и ка-
чественной характеристики использованных кондуитов значимых различий в
ходе однофакторного анализа выявлено не было.
Исключением являлась реваскуляризация в объёме изолированного МКШ
передней межжелудочковой ветви ЛКА, выполнение которого значимо реже при-
водило к развитию неблагоприятных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных
событий (χ
2
= 4,604, df = 1, р = 0,032) (Таблица 27, Рисунок 28). Оценивая данный
факт, необходимо отметить, что большая часть таких операций выполнялась по
принципу уменьшения инвазии вмешательства: либо за счёт отказа от ИК (рису-
нок 29) или применяя альтернативные доступы, либо используя обе указанные
стратегии.
Рисунок 28 – Сравнительная характеристика объема реКШ и методов обеспече-
ния операций относительно развития МАССЕ (*Критический уровень значимо-
сти для критерия χ
2
Pearson (95 %-й ДИ)
8,9
30
25,4
6,7
44,8
33,3
20,9
30
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Отсутствие МАССЕ МАССЕ
Аутовенозное реКШ 1 КА Изолированное МКШ ПМЖВ
реКШ 2х КА
реКШ 3х и более КА
р* = 0,032
р* = 0,330
р* = 0,290
122
Рисунок 29 – Интраоперационное фото пациента Ш., 73 л., № И/Б 7640 этап опе-
рации аутовенозного шунтирования ПМЖВ на работающем сердце (вид со сто-
роны анестезиолога): 1 – окклюзированный МКШ к ПМЖВ; 2 – аутовенозный
шунт к ПМЖВ дистальнее; 3 – стабилизатор миокарда; 4 – внутрикоронарный
шунт
Повреждение сердечных структур при осуществлении оперативного до-
ступа и/или кардиолиза наблюдалось сравнительно редко – 6 случаев (6,3 %; 95 %-
й ДИ: 2,9–12,8 %) и статистически значимо не различалось между группами ис-
следования. В 4 случаях было повреждено правое предсердие, в 1 – правый желу-
дочек, в 1 случае при рестернотомии была нарушена целостность левой плечего-
ловной вены. Также наблюдался 1 случай повреждения функционирующего
шунта, что потребовало расширения объема шунтирования.
В группе пациентов, у которых в ходе хирургического лечения МАССЕ не
развились, значимо меньшими были следующие количественные пери-операци-
онные характеристики:
‒ время операции (U = 611,5, Z = – 3,073, p = 0,002);
‒ длительность ИК (U = 28,5, Z = – 3,091, p = 0,001);
‒ продолжительность кардиоплегической аноксии миокарда (длитель-
ность полного пережатия аорты (U = 26,5, Z = – 3,116, p = 0,001);
123
‒ объем общей (интраоперационной и дренажной) кровопотери (U = 64,5,
Z = – 2,203, p = 0,023);
‒ значения шкалы BC Cardiac Surgical Intensive Care Score рассчитанные
на основании объективного состоянии пациента в раннем послеопера-
ционном периоде (U = 69,0, Z = – 2,216, p = 0,034) (рисунок 30). Пунк-
тирной линей обозначен реальный уровень летальности (4,1 %) среди
исследуемых пациентов.
Рисунок 30 – Расчетные значения шкалы BC Cardiac Surgical Intensive Care Score
в группах пациентов относительно развития MACCE (*Критический уровень
значимости для U–критерия Mann-Whitney (95 %-й ДИ)
По результатам последующего МЛРА (Таблица 29) факторами риска раз-
вития значимых сердечно-сосудистых и неврологических осложнений при реКШ
являлись:
1. Длительность полного ЭКК (пережатия аорты), увеличение которого
на каждые 10 мин. статистически значимо увеличивало шансы разви-
тия МАССЕ в 1,7 раза (ОШ = 1,7; р = 0,005).
2. Расчетные значения шкалы BC Cardiac Surgical Intensive Care Score,
увеличение которых на каждый 1 % статистически значимо увеличи-
вало шансы развития МАССЕ в 1,3 раза (ОШ = 1,3; р = 0,027).
BC Cardiac Surgical
Intensive
Care Score, %
p* = 0,034
124
3. Выполнение изолированного МКШ передней межжелудочковой
ветви ЛКА, что статистически значимо снижало шансы развития дан-
ных осложнений в 4,8 раза (ОШ = 0,21; р = 0,044).
Таблица 29 – Результаты множественного логистического регрессионного ана-
лиза предикторов неблагоприятных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных
событий при выполнении реКШ
Фактор (параметр)
ОШ
95 %-й ДИ
р
Выполнение изолированного МКШ
ПМЖВ
0,21
0,04
0,96
0,044
Длительность пережатия аорты, 10 мин.
1,7
1,2
2,4
0,005
BC Cardiac Surgical Intensive Care Score,
%
1,3
1,03
1,6
0,027
Оценка качества модели
Критерий Hosmer Lemeshow
χ
2
= 7,515; df – 8
0,482
Чувствительность
96,7 %
Специфичность
75,0 %
Модель предсказывает правильно
95,8 %
Последующий ROC–анализ продемонстрировал высокую прогностиче-
скую значимость в стратификации риска развития MACCE следующих факторов:
длительность пережатия аорты при ИК (AUC = 0,929; р = 0,004), расчетное значе-
ние шкалы BC Cardiac Surgical Intensive Care Score (AUC = 0,815; р = 0,034) (Таб-
лица 30).
Таблица 30 – Результаты ROC-анализа предикторов неблагоприятных сердечно-
сосудистых и цереброваскулярных событий при выполнении реКШ
Фактор (параметр)
Площадь под
ROC-кривой
(AUC)
95 %-й ДИ
р
Выполнение изолированного МКШ
ПМЖВ
0,506
0,390
0,623
0,059
Длительность пережатия аорты, 10
мин.
0,929
0,852
0,991
0,004
BC Cardiac Surgical Intensive Care
Score, %
0,815
0,611
0,981
0,034
125
5.3. Непосредственные результаты повторного коронарного шунтирования в за-
висимости от использования искусственного кровообращения
С учетом существенного влияния длительности ИК на исход лечения дан-
ных пациентов, выявленного в ходе как однофакторного, так и многофакторного
анализа, было принято решение сравнить группы больных в зависимости от факта
применения экстракорпорального кровообращения. Актуальные на сегодняшний
момент Европейские (2018 г.) и Американские (2021 г.) клинические рекоменда-
ции не дают ответа на вопрос о целесообразности использования ИК при реКШ
[88, 90]. Это объясняет сохраняющийся интерес к сравнению данных операцион-
ных стратегий. Только за последние десять лет (2013–2022) в зарубежной литера-
туре опубликованы 4 мета-анализа, объединяющие результаты более 20 исследо-
ваний (более 5 тыс. наблюдений), позволяющие сопоставить исходы повторного
КШ на работающем сердце и в условиях ИК [143, 144, 214, 215].
В нашем исследовании 97 пациентов были разделены на 2 группы: 50 боль-
ным реКШ было выполнено в условиях экстракорпорального кровообращения, 47
– без использования ИК. Данные группы статистически значимо не различались
по своему предоперационному статусу, включая интегральный показатель опера-
ционного риска по шкале EuroScore II (Таблица 31).
Таблица 31 – Результаты сравнения предоперационного статуса групп пациен-
тов, сформированных относительно применения ИК в ходе реКШ
Фактор (параметр)
У всех паци-
ентов
М (SD) / Me
[Q25; Q75]
У пациентов,
оперирован-
ных с ИК
М (SD) / Me
[Q25; Q75]
У пациентов,
оперирован-
ных без ИК
М (SD) / Me
[Q25; Q75]
р
EuroScore II, %
2,3 [1,9; 2,7]
2,3 [1,9; 2,7]
2,3 [1,9; 2,6]
0,934
2
ИМТ, кг/м
2
28,5 (2,3)
28,5 (2,5)
28,2 (2,0)
0,279
1
Срок рецидива клиниче-
ских проявлений ИБС по-
сле КШ, мес.
72,0
[41,5; 120,0]
72,0
[23,0; 120,0]
84,0
[58; 120,0]
0,309
2
126
Продолжение таблицы 31
Количество первично шун-
тированных КА, шт
2 [2; 3]
2,5 [2; 3]
2 {2; 3]
0,929
2
Количество пораженных
артерий, шт.
3 [2; 3]
3 [2; 3]
3 [2; 3]
0,724
2
Количество пораженных
кондуитов, шт.
2 [1; 2]
2 [1; 3]
2 [1; 2]
0,052
2
1
Критический уровень значимости для Т–критерия Student (95 %-й ДИ)
2
Критический уровень значимости для U–критерия Mann–Whitney (95 %-й ДИ)
При анализе структуры значимых сердечно-сосудистых и неврологиче-
ских осложнений в группе пациентов, оперированных с применением экстракор-
порального кровообращения и кардиоплегии, отмечалcя статистически значимо
больший показатель госпитальной летальности (χ
2
= 3,921 df = 1, р = 0,048) (Рису-
нок 31).
A.H. Sepehripour и его коллеги (2014) утверждают, что проведение повтор-
ного КШ без применения искусственного кровообращения может снизить риски
возможных осложнений. Авторы провели мета-анализ 12 исследований, включа-
ющих 3471 повторное вмешательство (1286 операций повторного КШ на работа-
ющем сердце и 2185 повторных КШ с искусственным кровообращением). После
систематизации и обработки литературных данных, они проанализировали ослож-
нения на госпитальном этапе. В периоперационном периоде острый инфаркт мио-
карда развился в 3,03% случаев при выполнении реКШ на бьющемся сердце и в
4,94% случаев в группе с применением искусственного кровообращения и кардио-
плегии. Неврологические осложнения наблюдались в 0,47% и 2,38% случаев со-
ответственно. Острая почечная недостаточность возникла у 1,56% пациентов, пе-
ренесших реКШ на работающем сердце [5], и более чем в три раза чаще (5,22%) у
пациентов при использовании искусственного кровообращения [143].
127
Рисунок 31 – Структура неблагоприятных сердечно-сосудистых и цереброваску-
лярных событий в группах пациентов относительно применения ИК (*Критиче-
ский уровень значимости для критерия χ2 Pearson (95 %-й ДИ))
Два обширных мета-анализа A. Tzoumas и соавт. (2021), S. Zhang и соавт.
(2021), уверенно подтверждают, что периоперационная летальность и частота
ОИМ при повторных операциях с ИК всегда выше, чем при вмешательствах на
работающем сердце [225, 215]. Подавляющее большинство отечественных и зару-
бежных авторов поддерживают данную точку зрения. При этом, как они, так и
другие авторы, указывают также на уменьшение потребности в гемотрансфузиях,
снижение продолжительности ИВЛ, длительности лечения в отделении интенсив-
ной терапии и стационаре в целом при выполнении реКШ без ИК [5, 37, 77, 215].
При дальнейшем анализе нами были получены схожие закономерности. В
группе пациентов, прооперированных в условиях ИК, статистически значимо
большими были следующие показатели (Таблица 32, Рисунок 32):
‒ время операции (U = 753,0, Z = – 3,048, p = 0,002);
‒ объем общей (интраоперационной и дренажной) кровопотери
(U = 627,0, Z = – 3,957, p < 0,001);
‒ объемы трансфузии эритроцитарной взвеси (U = 666,0, Z = – 3,907, p <
0,001) и СЗП (U = 673,0, Z = – 3,920, p < 0,001);
6,0%
8,5%
4,0%
2,1%
22,0%
10,6%
8,0%
0,0%
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
30,0%
35,0%
40,0%
реКШ в условиях ИК
(N = 50)
реКШ без ИК (N = 47)
Летальный исход
ОСН
ОИМ
Неполная
реваскуляризация
р* > 0,05
р* = 0,048
128
‒ расчетные значения шкалы стратификации риска 30-дневной летально-
сти в раннем послеоперационном периоде BC Cardiac Surgical Intensive
Care Score, в количественном отношении отражающей тяжесть состоя-
ния пациентов при поступлении из операционной в кардиохирургиче-
скую реанимацию (U = 725,5, Z = – 3,250, p = 0,001).
Таблица 32 – Результаты сравнения интра- и послеоперационных характеристик
пациентов в группах относительно применения ИК в ходе реКШ
Фактор (параметр)
У всех па-
циентов
Me
[Q25; Q75]
У пациентов,
оперирован-
ных с ИК
Me [Q25; Q75]
У пациентов,
оперирован-
ных без ИК
Me [Q25; Q75]
р
1
Время операции, мин.
245
[192,5; 310]
270
[217,5; 327,5]
220
[180; 270]
0,002
Кровопотеря и гемотрансфузия
Общая кровопотеря
2
, мл
880
[620; 1050]
990
[870; 1100]
690
[560; 970]
< 0,001
Объем гемотрансфузии, мл
0 [0; 676]
336 [0; 673]
0 [0; 337,5]
< 0,001
Объем трансфузии СЗП, мл
0 [0; 490]
440 [0; 605]
0 [0; 250]
< 0,001
Послеоперационные факторы
BC Cardiac Surgical Intensive
Care Score, %
1,1
[0,3; 4,3]
1,6 [0,8; 3,0]
0,4 [0,2; 1,6]
0,001
Длительность ИВЛ, час.
11,5
[9,0; 13,5]
11,0 [9,0; 13,9]
12 [9,9; 14,0]
0,187
Длительность пребывания в
отделении реанимации сут.
2 [1,5; 3]
2 [1; 3]
2 [2; 3]
0,354
Длительность пребывания в
стационаре, сут.
16
[14; 18,8]
16 [14; 18]
16 [14; 19]
0,862
1
Критический уровень значимости для U–критерия Mann–Whitney (95 %-й ДИ)
2
Объем интраоперационной и дренажной кровопотери
При сравнении, как частоты госпитальной летальности, так и MACCE,
необходимо отметить, что хотя в нашем исследовании значимой разницы в пред-
операционном статусе пациентов получено не было, другие авторы связывают
худшие ближайшие результаты реКШ в условиях ИК именно с более тяжелым
исходным состоянием этих больных [204, 205, 287]. Большая длительность опера-
ции, объём кровопотери и нуждаемость в трансфузии препаратов крови может
129
быть связана не только с фактом применения экстракорпорального кровообраще-
ния, но и использованием, в ряде случаев, при операциях без ИК альтернативных
стернотомии доступов.
Рисунок 32 – Диаграммы «ящики с усами» объемов общей кровопотери (интрао-
перационной и дренажной), гемотрансфузии и расчетных значений шкалы BC
Cardiac Surgical Intensive Care Score в группах пациентов относительно примене-
ния ИК в ходе реКШ (*Критический уровень значимости для U–критерия Mann-
Whitney (95 %-й ДИ))
BC Cardiac Surgical In-
tensive Care Score, %
Объем общей кровопотери,
мл
Объем гемотрансфузии,
доз
p* = 0,001
p* < 0,001
p* < 0,001
130
В отличие от результатов многих исследований, например, M.I. Rufa и со-
авт., опубликованного в 2020 году [214], мы не получили значимо более короткого
периода нахождения больных в палате интенсивной терапии и длительности ста-
ционарного лечения при выполнении повторного КШ без ИК.
Полученная нами тенденция к большей частоте неполной реваскуляриза-
ции при реКШ на работающем сердце (рисунок 31) постулируется в многочислен-
ных исследованиях [148, 214, 225, 227]. Хотя в ряде других работ при сравнении
полноты реваскуляризации значимых различий в зависимости от использования
ИК отмечено не было [5, 77, 215, 228]. Мы также не получили достоверного раз-
личия для данных показателей.
Шкалы периоперационного риска, широко используемые сегодня
(EuroScore I и II, STS и др.), разработаны с учетом только предоперационных пе-
ременных, таким образом, исключается из модели прогнозирования влияние хи-
рургического вмешательства на результаты лечения пациентов. Напротив,
Y. Lamarche и соавт. (2017) продемонстрировали, что включение интраопераци-
онных факторов улучшает прогностическую эффективность периоперационных
моделей [94]. В этой связи интересным представляется факт, что при исходно оди-
наковых цифрах прогнозируемой периоперационной летальности EuroScore II в
группах исследования, мы получили значимые различия в значениях шкалы стра-
тификации риска 30-дневной летальности в раннем послеоперационном периоде
BC Cardiac Surgical Intensive Care Score. Как было показано выше данный показа-
тель является предиктором развития МАССЕ после повторного КШ с прямо про-
порциональной зависимостью. Следовательно, именно особенности интраопера-
ционного этапа (уменьшение инвазии в первую очередь за счёт отказа от ИК) поз-
воляют сократить вероятность развития этих осложнений в послеоперационном
периоде.
Таким образом, факторами, значимо увеличивающими вероятность раз-
вития сердечно-сосудистых и неврологических осложнений после реКШ, явля-
ются длительность полного экстракорпорального кровообращения и расчетный
показатель BC Cardiac Surgical Intensive Care Score, в количественном отношении
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана