Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4070_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
21
p = 0,50) [170]. Тем не менее, U. Benedetto и соавт., проанализировав 9 рандоми-
зированных клинических исследований со средним сроком наблюдения 7,7 года,
продемонстрировали, что использование БПВ было связано с 4-кратным и 3-крат-
ным повышенным риском поздней (≥4 лет) функциональной окклюзии трансплан-
тата по сравнению с правой ВГА и ЛA соответственно [275].
В обзорной статье, опубликованной в 2017 году, P. McKavanagh и соавт.,
процесс нарушения проходимости аутовенозных трансплантатов авторы концеп-
туально разделяют на три фазы: ранняя, промежуточная и поздняя. Ранняя фаза
(менее 1 месяца) в основном связана с техническими ошибками при выделении.
Повреждение эндотелия трансплантата может быть усугублено предрасполагаю-
щими факторами, способствующими тромбозу. Первоначальный забор вены мо-
жет значительно нарушить адвентицию и vasa vasorum, вызывая гипоксию в
стенке кондуита и способствуя адгезии тромбоцитов. Интраоперационная оценка
целостности будущего шунта через его растяжение под высоким давлением до-
полнительно увеличивает нагрузку на стенку, запуская каскад провоспалитель-
ных и прокоагулянтных реакций. Имплантация подвергает вену воздействию ар-
териального давления, увеличивая ее диаметр, а турбулентный кровоток допол-
нительно повреждает эндотелиальный слой, вызывая спазм и уменьшая проходи-
мость сосуда.
Промежуточная фаза (от 1 месяца до 1 года) характеризуется несостоятель-
ностью трансплантата, вызванной преимущественно прогрессирующей неоинти-
мальной гиперплазией, что приводит к сужению его просвета и повышенной пред-
расположенности к атеросклерозу. Этот процесс в разной степени влияет на все
аутовенозные шунты.
Поздняя фаза (более 1 года) связана преимущественно с прогрессирова-
нием атеросклеротического процесса на уже поврежденном эндотелии. В отличие
от атеромы в нативных коронарных артериях, атеросклероз в венозных шунтах
носит более диффузный и концентрический характер, но с меньшей выраженно-
стью кальциноза. При этом с течением времени атеросклеротическое поражение
22
часто осложняется аневризматической дилатацией трансплантата, что связано с
потенциально более высоким риском тромбоза.
Помимо выбора самого шунта, ведущее значение в функциональности
шунтов играют тактические и технические ошибки в ходе реваскуляризации мио-
карда, такие как:
‒ Неправильное определение целевой шунтируемой артерии. В
первую очередь недостоверная оценка состояние её дистального
русла. Так, в ряде исследований выявлено значимое снижение про-
цента функционирующих трансплантатов при формировании ана-
стомоза с КА диаметром менее 1,5 мм. [38, 51, 64, 157, 251];
‒ степень атеросклеротического поражения шунтированной коронар-
ной артерии (особенно при использовании лучевой артерии), ошибки
при заборе кондуита и качество выполнения анастомозов, ан-
гиоспазм (при использовании артериальных шунтов), множествен-
ное последовательное шунтирование, а также осевые и угловые де-
формации коронарных шунтов. [51, 119, 157, 203, 209, 235, 296].
В Рекомендациях по реваскуляризации миокарда Европейского общества
кардиологов и Европейского общества кардио-торакальных хирургов
(ESC/EACTS), опубликованных в 2019 году, особое внимание при обсуждении
причин окклюзии кондуитов также отводится техническим ошибкам при выпол-
нении анастомоза, дефектам шунта, плохому оттоку по нативной КА или наличию
по ней конкурентного кровотока [88].
Помимо вышеперечисленных, существуют так называемые редкие при-
чины рецидива стенокардии, к ним можно отнести синдром обкрадывания боко-
вых ветвей ВГА, синдром грудного выхода (СГВ), коронарно-подключичный
steal-синдром [5, 37, 133, 207, 209]. При отсутствии стенозированного участка
подключичной артерии синдром обкрадывания встречается редко, это может про-
исходить в результате недостаточного выделения проксимального участка ВГА.
С развитием и активным внедрением в коронарную хирургию миниинвазивных
технологий синдром обкрадывания ВГА может встречаться чаще обычного, из-за
23
технической сложности отсечения её боковых ветвей в проксимальном сегменте
[37, 209]. Для оценки функциональности ВГА в качестве шунта и своевременной
профилактики возникновения СГВ всем пациентам целесообразно выполнить ан-
гиографию левой подключичной артерии при выполнении коронарографии
(КАГ). Необходимо оценить диаметр артерии, наличие или отсутствие стенозов и
их степень, а также уровень отхождения ВГА от подключичной артерии [36, 117].
СГВ может возникать в результате травм, врождённых особенностей строения
подключичной и надключичной зоны, нарушения осанки, опухоли и проявляться
болевыми ощущениями в плече, руке и шее [20, 311]. При наличии стеноза в прок-
симальной части подключичной артерии может снижаться объёмный кровоток по
маммарно-коронарному шунту, особенно если этот стеноз прогрессирует. Это мо-
жет привести к развитию коронарно-подключичного steal-синдрома [133, 207]. По
данным различных источников его частота варьирует от 0,07–3,4% [124] до 6,8%
[37, 209].
Так называемые пациент-ассоциированные факторы имеют разную сте-
пень корреляции с рецидивом ишемии миокарда.
В.К. Гребенник и соавт. (2018) считают, что длительность операции, избы-
точная масса тела, оперативное вмешательство на фоне ОКС, периоперационный
острый инфаркт миокарда (ОИМ), количество поражённых коронарных артерий
и использованных кондуитов умеренно коррелировали с возвратом стенокардии.
Выраженная (r>0,6) корреляция наблюдалась у таких факторов как: количество
ОИМ в анамнезе, курение, повышенный уровень холестерина, сахарный диабет,
мультифокальный атеросклероз и отсутствие приёма препаратов, снижающих
уровень холестерина [64].
В ходе многочисленных наблюдений за больными после КШ было уста-
новлено, что курение ухудшает прогноз течения ИБС и увеличивает частоту раз-
вития повторной ишемии миокарда [33, 51,137]. Известно, что курение способ-
ствует возникновению новых атеросклеротических бляшек за счёт прогрессиро-
вание атеросклероза в коронарных артериях, а также приводит к нарушению эн-
дотелий-зависимой вазарелаксации вен и артерий [105, 113].
24
В ряде работ представлены данные о неблагоприятном влиянии повышен-
ного артериального давления (АД) на отдаленные результаты КШ. Так, неадек-
ватный подход в лечении артериальной гипертензии приводит к нарушению про-
ходимости шунтов, прогрессированию атеросклероза нативного венечного русла,
патологическому ремоделированию левого желудочка [19, 28, 30, 45, 80, 260]. При
сочетании гипертонической болезни (ГБ) и ИБС скорость прогрессирования ате-
росклеротического процесса возрастает в 5 раз [8, 51].
На основании ряда проведённых работ установлена связь между частотой
возвратов стенокардии и высоким уровнем холестерина и липопротеинов низкой
плотности[19]. В настоящее время уделяется особое внимание роли сахарного
диабета в развитии ишемии миокарда после проведения коронарного шунтирова-
ния [4, 65, 73], доказано его отрицательное влияние на ближайшие и отдаленные
результаты реваскуляризации миокарда [19, 51, 119, 209]. Интересным выглядит
факт, что в ряде работ было обнаружено, что в отличие от диабета, повышенный
уровень холестерина не является независимым предиктором окклюзии шунта [8,
115, 119, 209]. V. Mathew и соавт. (2003) определили, что пациенты с СД II-типа
имеют большие риски развития и прогрессирования атеросклероза в венозных
шунтах. У пациентов с сахарным диабетом обычно наблюдается диффузное пора-
жение коронарных артерий, и атеросклеротический процесс у них протекает в бо-
лее агрессивной форме. Доказано, что сахарный диабет негативно влияет как на
краткосрочные, так и на долгосрочные результаты КШ [4, 66, 163, 264, 289]. В
первую очередь это связано с нарушениями коронарной макро- и микроциркуля-
ции [66].
В настоящий момент всё большее значение приобретают вопросы, посвя-
щённые вторичной профилактической терапии у пациентов перенёсших КШ [17,
63, 65, 71, 108, 268, 276]. Многие авторы отмечают недооценку ценности долго-
срочной лекарственной профилактики рецидива ишемии миокарда после коро-
нарной реваскуляризации. A.-C. Pinho-Gomes и соавт. (2018), на основании систе-
матического обзора и метаанализа современных клинических исследований,
25
опубликовали данные о плохом соблюдении режима послеоперационной медика-
ментозной терапии [123]. Через год после реваскуляризации только 67% пациен-
тов, включенных в эти исследования, получали комбинацию антитромбоцитарной
терапии, статинов и бета-блокаторов, а через 5 лет этот показатель снизился до
53%. По данным О.А. Епанчинцевой и соавт. (2020) в течение 3 лет после изоли-
рованного КШ примерно треть пациентов со стабильной ИБС и фракцией выброса
(ФВ) левого желудочка (ЛЖ) менее 50% прекратили назначенную ранее комби-
нированную терапию [71]. E. Björklund и соавт. (2020) проанализировав данные
шведского регистра вторичной профилактики и кардиореабилитации
SWEDEHEART показали, что приверженность к применению средств вторичной
профилактики сердечно-сосудистых событий после КШ существенно ниже тако-
вой у пациентов после стентирования КА [277]. В 2021 году S. Dimitriadis c груп-
пой соавторов опубликовали литературный обзор, в котором было отмечено, что
вторичная профилактика после КШ необходима для замедления прогрессирова-
ния атеросклероза как в нативных КА, так и в кондуитах; и что аспирин и статины
остаются ключевыми препаратами для всех пациентов без существенных проти-
вопоказаний [141].
Всё вышеизложенное свидетельствует о том, что использование макси-
мального количества аутоартериальных трансплантатов, исключение погрешно-
стей в хирургической технике, наличие удовлетворительного дистального коро-
нарного русла, и адекватная медикаментозная терапия в послеоперационном пе-
риоде позволяют достичь хороших результатов операции прямой реваскуляриза-
ции миокарда. Это утверждение проверено годами на примере классического
шунта между внутренней грудной и передней межжелудочковой артерией. Несо-
стоятельность кондуита в отдалённом периоде обычно обусловлена одной из
форм прогрессирующего фиброза, сопровождающегося фиброзно-мышечной
пролиферацией интимы, что в сочетании с агрессивным течением атеросклероти-
ческого процесса, через определённое время после КШ, приводит к рецидиву ише-
мии миокарда и необходимости в повторном хирургическом лечении [33,35].
26
1.4. Диагностические методы исследования у пациентов с возвратом ишемии
миокарда после коронарного шунтирования.
Для выбора наилучшей лечебной стратегии у пациентов с рецидивом сте-
нокардии после КШ необходимо точно определить локализацию поражения коро-
нарных артерий и состояние ранее выполненных шунтов [51, 85, 160]. В случае
необъяснимого снижения ФВ ЛЖ, особенно его локальной сократимости реко-
мендовано проведение одного из вариантов визуализации венечного русла и сфор-
мированных шунтов. У пациентов с бессимптомным течением может быть акту-
альным проведение неинвазивных методов диагностики безболевой ишемии каж-
дые 3–5 лет, предпочтительно с применением методик стресс-визуализации [89].
Большинство пациентов данной категории обследование своё начинают в
условиях поликлиники. Диагностические мероприятия как правило начинаются с
электрофизиологических методов исследования, таких как: электрокардиография
(ЭКГ), суточного мониторирования ЭКГ, эхокардиографического исследования и
др. [70]. Проба с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия или тред-
мил-тест) является наиболее часто используемым диагностическим методом, цель
которого – анализ толерантности к физической нагрузке, а также оценка состоя-
тельности коронарного кровотока после реваскуляризации миокарда. Преимуще-
ство данной методики – её физиологичность, позволяющая адекватно воспроиз-
водить естественную реакцию организма на стресс [2, 6, 44, 45].
Эхокардиография (Эхо-КГ) является основным методом неинвазивной ди-
агностики состояния миокарда и коронарного кровотока у пациентов с рецидивом
ишемии после КШ. Множество исследователей подчеркивают высокую точность
данных Эхо-КГ в оценке функции левого желудочка. В частности, доказана кор-
реляция между результатами вентрикулографии и Эхо-КГ при определении объе-
мов и размеров левого желудочка у пациентов с ИБС [48]. Если пациенты не могут
выполнять физические нагрузки, альтернативным методом является стресс Эхо-
27
КГ. Существует тесная корреляция между миокардиальными сегментами, крово-
снабжаемыми стенозированными коронарными артериями, и зонами ишемии, вы-
являемыми с помощью стресс Эхо-КГ [21, 45].
Применение мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с кон-
трастным усилением дало возможность выполнить оценку проходимости веноз-
ных и артериальных коронарных шунтов с помощью неинвазивной методики у
которой доля чувствительности и специфичности приближаются к 90%. Около
10% коронарных сегментов плохо поддаются интерпретации из-за множества ар-
тефактов [6, 34]. В связи с чем, МСКТ на данном этапе своего развития не в со-
стоянии полноценно заменить КШГ.
Несмотря на бурное развитие неинвазивных методов диагностики, в насто-
ящее время селективная ангиография сохраняет свою ведущую роль в качествен-
ной и количественной оценке состояния шунтов, нативных коронарных артерий и
коллатерального кровообращения. Она является общепризнанным "золотым стан-
дартом" для определения оптимальной тактики лечения пациентов с рецидивом
ишемии после коронарного шунтирования [51]. При выполнении ангиографиче-
ского исследования целесообразно визуализировать ВГА, чтобы проверить их це-
лостность и исключить возможность травмы во время предыдущей операции
[105].
Актуальность диагностики спаечного процесса в переднем средостении
при планировании повторных операций на сердце, в том числе и повторное КШ,
обусловлена необходимостью выполнения срединной рестернотомии в качестве
повторного доступа [34, 41, 197]. Для диагностики и оценки спаечного процесса в
переднем средостении, с целью предотвращения фатальных осложнений при по-
вторных операциях на сердце в странах Европы и США стали широко применять
МСКТ [42]. В публикациях посвящённых сравнению результатов хирургического
лечения при повторном вмешательстве на сердце с применением и без использо-
вания в предоперационном периоде МСКТ показаны высокая информативность и
потенциальная польза данного исследования [34, 206]. МСКТ позволяет выявить
ситуации высокого риска, такие как близость сердечно-сосудистых структур и
28
кондуитов к задней поверхности грудины, кальцификацию восходящей аорты и
наличие псевдоаневризм [206]. Принятие превентивных хирургических стратегий
в таких рискованных ситуациях может повысить безопасность повторных опера-
ций и улучшить их результаты [105].
1.5. Хирургические методы лечения пациентов с рецидивом ишемии миокарда
после коронарного шунтирования.
Как и при первичном КШ, в настоящий момент существует две хирургиче-
ских стратегии: эндоваскулярное вмешательство и прямая повторная реваскуля-
ризация миокарда.
В январе 2022 года в Журнале Американского колледжа кардиологии
(JACC) был опубликован Отчёт объединенного комитета ACC, рабочей группы
по клиническим рекомендациям в составе AHA и Общества сердечно-сосудистой
ангиографии и интервенционных вмешательств (SCAI). Представлены обновлён-
ные клинические рекомендации, включающие раздел, посвященный пациентам,
которым требуется повторная реваскуляризация миокарда после КШ [90]. Авто-
рами приводятся данные об отсутствии рандомизированных исследований, срав-
нивающих медикаментозную терапию с реваскуляризацией миокарда у пациентов
с КШ в анамнезе. На основании анализа данных литературы [69, 95, 139, 178, 190,
192] было показано, что эндоваскулярный подход и повторная прямая реваскуля-
ризация у пациентов с предшествующим КШ связаны [69] с более высокой часто-
той технических неудач, осложнений и худшими исходами, чем у пациентов без
коронарного шунтирования в анамнезе. Данные литературы, о сравнении эффек-
тивности двух указанных хирургических тактик у больных с рецидивом ишемии
после КШ немногочисленны [38]. В первом рандомизированном исследовании,
сравнивающим отдаленные результаты реКШ с ЧКВ у пациентов с рефрактерной
к медикаментозной терапии ишемией миокарда и предшествующим АКШ
(AWESOME), была показана лучшая трехлетняя выживаемость в группе после эн-
доваскулярного вмешательства [226]. В более позднем исследовании R.E.
29
Harskamp и соавт. (2013) продемонстрировали, что, несмотря на большее количе-
ство периоперационных ОИМ у пациентов с реКШ (20,5% против 8,2%), и уро-
вень пятилетней смертности от всех причин (57,6% против 51%), и нуждаемость в
повторной реваскуляризации (30% против 8%) в течение 5 лет после операции были
выше после ЧКВ. Повторное КШ предпочтительнее выполнять у пациентов с мно-
гососудистым поражением венечного русла, а так же с большим числом окклюзи-
рованных шунтов [117], при этом любая реваскуляризация миокарда должна со-
провождаться адекватной консервативной терапией.
М.O. Mohamed и соавт. (2021), проанализировав Национальную выборку
стационарных пациентов в США за период с 2004 г. по 2015 г., представили дан-
ные о сравнении непосредственных результатов прямой реваскуляризации мио-
карда и эндоваскулярного вмешательства у 550 000 пациентов с КШ в анамнезе.
Это исследование показало, что ЧКВ было выбранной стратегией реваскуляризации
миокарда в >90% случаев, хотя количество повторных КШ за этот период увеличи-
лось вдвое. Пациенты, перенесшие реКШ, имели больше сопутствующих заболе-
ваний и значительно чаше имели выраженные послеоперационные сердечно-со-
судистые и цереброваскулярные осложнения по сравнению с ЧКВ (отношение
шансов [ОШ]: 5,36 95% ДИ 5,11–5,61), госпитальную летальность (ОШ 2,84 95%
ДИ 2,60–3,11), кровотечение (ОШ 5,97 95% ДИ 5,44–6,55) и инсульт (ОШ 2,15
95% ДИ 1,92–2,41) [304].
Факторы, влияющие на выбор метода повторной реваскуляризации, вклю-
чают возможность использования внутренних грудных артерий, функционирова-
ние шунта к ПМЖВ, качество и анатомию целевых КА, функциональное состоя-
ние сформированных кондуитов, а также самого миокарда, наличие сопутствую-
щих заболеваний, предпочтения пациента, а также целесообразность и риски ме-
тода реваскуляризации [90].
В последнем обновлении Клинических Рекомендаций по реваскуляриза-
ции миокарда (2018 год) ESC и EACTS, при участии Европейской ассоциации по
чрескожным сердечно-сосудистым вмешательствам (EAPCI) [69], представления
30
о выборе метода повторной реваскуляризации представлены в виде таблицы с уче-
том, в том числе, сроков дисфункции кондуита (Таблица 1).
Таблица 1 – Рекомендации по повторной реваскуляризации миокарда после ко-
ронарного шунтирования [69, 88]
Рекомендации
Класс а
Уровеньb
Ранняя послеоперационная ишемия и окклюзия шунта
Коронарография после КШ рекомендована пациентам с:
‒ симптомами ишемии и/или высокими биомарке-
рами, предполагающими периоперационный ИМ
‒ ЭКГ-признаками расширения ишемии миокарда
‒ новыми значимыми аномальными движениями
стенок
‒ нестабильностью гемодинамики
I
C
Решение об экстренном КШ или ЧКВ рекомендовано
принимать Кардиокомандой, основываясь на возможно-
сти реваскуляризации, объеме миокарда в зоне риска, со-
путствующих заболеваниях, клиническом статусе.
I
С
Прогрессирование заболевания и поздняя дисфункция шунта
Повторная реваскуляризация миокарда показана боль-
ным с обширной ишемией и выраженными клиниче-
скими проявлениями, несмотря на консервативное лече-
ние. ЧКВ является вмешательством выбора по сравнению
с КШ при ее безопасности
IIa
С
Технические аспекты выбора типа вмешательства
КШ
‒ ВГА предпочтительна для повторного КШ, если
она не использовалась ранее.
‒ Повторное КШ рекомендуется пациентам при ок-
клюзии шунта от ВГА к ПНА.
I
IIa
B
B
ЧКВ
‒ Дистальные устройства защиты должны быть рас-
смотрены для применения при ЧКВ повреждений
шунта из БПВ
‒ ЧКВ нативной артерии предпочтительнее ЧКВ
шунта.
IIa
IIa
В
С
а
- класс рекомендаций,
b
- уровень доказательности
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана