Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4070_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
61
Вероятность неблагоприятного исхода ЧКВ играла существенную роль в
принятии тактических решений и осуществлялась с использованием Канадской и
Мичиганской шкал риска 30-дневной летальности при эндоваскулярном коронар-
ном вмешательстве: PCI mortality Canada Score [234] и PCI mortality Michigan
Score [281]. Прогнозируемая медиана риска летального исхода среди исследуе-
мых пациентов при применении шкалы PCI mortality Canada Score составляла 0,2
[0,1; 1,0] %, для PCI mortality Michigan Score – 0,8 [0,8; 1,0] % (Таблица 8).
Таблица 8 Стратификация риска чрескожных коронарных вмешательств
Вид шкалы стратификации риска
Me [Q25; Q75]
PCI mortality Canada Score, %
min–max, %
0,2 [0,1; 1,0]
0,1–73,9
PCI mortality Michigan Score, %
min–max, %
0,8 [0,8; 1,0]
0,1–74,0
Повторное коронарное шунтирование, выполнено 97 исследуемым паци-
ентам. Подробная характеристика операций представлена в таблице 2.8.
Медиана количества повторно шунтированных коронарных артерий соста-
вила 2 [1; 2]. Решунтирование одной коронарной артерии выполнено 34 пациен-
там (35,1 %; 95 %-й ДИ: 26,3–45,0 %), двух артерий – 40 (41,2 %; 95 %-й ДИ: 32,0–
51,8 %), трех – 17 (17,5 %; 95 %-й ДИ: 11,2–26,3 %), четырех – 6 (6,2 %; 95 %-й
ДИ: 2,9–12,8 %) (Рисунок 7).
Рисунок 7 – Распределение пациентов по количеству решунтированных КА
34; 35%
40; 41%
17; 18%
6; 6%
1 коронарная артерия
2 коронарные артерии
3 коронарные артерии
4 коронарные артерии
62
В плановом порядке выполнены 94 (96,9 %; 95 %-й ДИ: 91,4–98,9 %) опе-
рации коронарного решунтирования, 3 – в срочном или экстренном (3,1 %; 95 %-
й ДИ: 1,1–8,7 %).
Таблица 9 – Характеристика операций повторного КШ
Характеристика
Количество
случаев
% (95 %-й ДИ)
Количество случаев коронарного решунтиро-
вания
97
100
Вид операции
Аутоартериальное коронарное решунтирова-
ние
22
22,7 (15,5–32,0)
Аутовенозное коронарное решунтирование
50
51,5 (41,7–61,2)
Смешанное коронарное решунтирование
25
25,8 (18,1–35,3)
Изолированное маммарокоронарное шунтиро-
вание
19
19,6 (12,9–28,6)
Экстраанатомическое реКШ
7 (7,2)
7,2 (5,3–14,2)
Выполнение Т-образных шунтов
5 (5,2)
5,2 (2,2–11,5)
Применение композитных кондуитов
3 (3,1)
3,1 (1,1–8,7)
Секвенциальное реКШ
5 (5,2)
5,2 (2,2–11,5)
Вид шунта к ПМЖВ
Внутренняя грудная артерия
35
36,1 (27,2–46,0)
Аутовена
40
41,2 (32,0–51,8)
Хирургические доступы
Левосторонняя переднебоковая торакотомия
40
41,2 (32,0–51,8)
Рестернотомия
57
58,8 (48,8–68,0)
Обеспечение операций
Использование искусственного кровообраще-
ния
47
48,5 (38,8–58,3)
Использование кардиоплегии:
‒ Кровяная холодовая
‒ Кровяная тепловая
42
18
24
43,3 (33,9–53,2)
18,6 (12,1–27,4)
24,7 (17,2–34,2)
Параллельное искусственное кровообращение
5
5,2 (2,2–11,5)
Коронарное решунтирование без ИК
50
51,5 (41,7-61,2)
Срочность вмешательства
Плановые
94
96,9 (91,4–98,9)
Экстренные и срочные
3
3,1 (1,1–8,7)
63
Аутоартериальное решунтирование проводилось в 22 случаях (22,7 %; 95
%-й ДИ: 15,5–32,0 %), аутовенозное – в 50 (51,5 %, 95 %-й ДИ: 41,7–61,2 %), сме-
шанное – в 25 (25,8 %; 95 %-й ДИ: 18,1–35,3 %). Маммарокоронарное решунтиро-
вание в изолированном варианте было выполнено 19 больным (19,6 %; 95 %-й ДИ:
12,9–28,6 %). В качестве шунта к ПМЖВ в 35 (36,1 %; 95 %-й ДИ: 27,2–46,0 %)
случаях использовалась ВГА, в 40 (41,2 %; 95 %-й ДИ: 32,0–51,8 %) – аутовена.
Решунтирование венечного русла в условиях ИК выполнено 47 пациентам
(48,5 %; 95 %-й ДИ: 38,8–58,3%), из них в 5 случаях операция выполнялась на
бьющемся сердце при параллельном экстракорпоральном кровообращении. При
этом медиана продолжительности ИК, в случаях его применения составляла 110
[90; 135] мин., пережатия аорты (аноксии миокарда) – 50 [40,0; 64,0] мин.
Профилактика инфекционных осложнений обеспечивалась с помощью: с
помощью следующего:
- внутривенной инфузии цефалоспориновых антибиотиков III-IV поколе-
ния до начала кожного разреза для достижения бактерицидного эффекта к началу
операции;
- использования инцизной пленки в области разреза;
- ограничения перемещений медицинского персонала и других мер.
В качестве оперативных доступов в 57 случаях (58,8 %; 95 %-й ДИ: 48,8–
68,0 %) использовалась срединная рестернотомия. У 40 пациентов (41,2 %; 95 %-
й ДИ: 32,0–51,8 %) выполнялась левостороння передне-боковая торакотомия.
2.3.1. Варианты хирургического доступа при повторном
коронарном шунтировании
Рестернотомия (57 пациентов) выполнялась следующим образом:
Разрез начинали с иссечения «старого» рубца, с последующим рассече-
нием подкожно жировой ткани при помощи электрокоагуляции. После чего выде-
лялись проволочные лигатуры и рассекались с дальнейшим их удалением (Рису-
нок 8).
64
Сращения и спайки по задней поверхности грудины разделялись при по-
мощи электрокоагуляции с использованием низкой мощности последней.
Техника выполнения левосторонней переднебоковой торакотомии (40 па-
циентов) подразумевала следующее: Разрез выполнялся в IV-V межреберье, длина
кожного разреза с накоплением опыта уменьшилась до 8 – 10 см. У женщин мо-
лочную железу отводили кверху, разрез проходил на 2 см отступив от нижней
складки. Чтобы избежать повреждения межреберных сосудов, горизонтальную
часть разреза проводили по верхнему краю V ребра.
Рисунок 8 – Интраоперационное фото, пациент И., 57 лет. № И/Б 20314. Этапы
рестернотомии
Не доходя на 2–3 см до края грудины рассекали кожу, подкожную клет-
чатку и поверхностную фасцию, рассекали пригрудинные и реберные волокна
большой грудной мышцы, в задней части разреза отсекали прикрепление перед-
ней зубчатой мышцы после чего раздвигали ее волокна. Последовательно рассе-
кали межреберные мышцы, внутреннюю грудную фасцию и париетальную
65
плевру. После пальпаторной ревизии ПМЖВ (если это было возможно) выпол-
няли рассечение листков перикарда с последующим частичным кардиолизом.
2.3.2. Технические аспекты выполнения повторного коронарного шунтирования.
В операционной всем больным выполняли катетеризацию подключичной
или внутренней яремной вены по методике Сельдингера для проведения интрао-
перационной инфузионной терапии и оценки центрального венозного давления
(ЦВД). Для контроля гемодинамики осуществлялась катетеризация лучевой арте-
рии с использованием катетера 20 G («Arteriofix», «B Braun», Германия). Индук-
ция анестезии проводилась путём подачи через маску 8 об.% севофлурана и внут-
ривенного введения 0,3 мг фентанила. Интубация трахеи выполнялась на фоне
мышечной релаксации с применением пипекурония бромида в дозе 6-8 мг. ИВЛ
проводилась аппаратами «Aliseo» («Datex-Ohmeda», США) и «Servoventillator
SV300» («Siemens», Германия) в режиме CMV по полуоткрытому или полузакры-
тому контуру. Ингаляция севофлурана в концентрации 1-3 об.% (0,5-0,8 МАК)
применялись для поддержания анестезии. С помощью газоанализатора «RAC2A»
(«General Electric», США) осуществлялся контроль газового состава выдыхаемого
воздуха [22].
Проводился забор ВГА, если она не была использована при первичной опе-
рации. Наиболее трудный этап – выделение функционирующего МКШ к ПМЖВ,
для последующего его пережатия (в случае использования ИК).
После установки грудного ретрактора выполнялся кардиолиз (Рисунок 9).
В большинстве случаев мы выполняли выделение зон хирургического вме-
шательства с использованием электрокоагуляции. В первую очередь мы освобож-
дали и получали доступ к аорте и правым камерам сердца. Если выделение левой
поверхности сердца становилось невозможным без рисков гемодинамических
нарушений, мы переходили к ИК. Как только прекращалась ИВЛ и разгружался
ЛЖ процесс выделения сердца значительно облегчался. Левые камеры сердца дре-
нировались сразу после перехода на ИК. После этого мы начинали выделять ранее
сформированные кондуиты и выполняли мобилизацию сердца.
66
ИК выполнялось с использованием аппаратов «MAQUET (Jostra) HL-20»
(Германия), «Stockert S III» и «Stockert S V» (Германия) с мембранными оксиге-
наторами марок «MAQUET (Jostra)» (Германия), «Dideco» и «Euroset Admiral»
(Италия), «Terumo» (Япония) и «Gish» (США). Перед началом ИК для профилак-
тики коагуляции внутривенно вводили гепарин в дозе 3 мг/кг массы тела. После
полного кардиолиза и ревизии коронарных артерий осуществлялось поперечное
пережатие аорты.
Рисунок 9 – Интраоперационное фото, пациент И., 57 лет. № И/Б 20314. Этапы
кардиолиза
Во время ИК количество вводимого гепарина определялся индивидуально
на основании результатов активированного времени свертывания крови. Защита
миокарда выполнялась с использованием анте- и ретроградной кардиоплегии.
Характеристика параметров перфузиии и гемотрансфузии представлены в
таблице 10. У 18 пациентов (18,6 %; 95 %-й ДИ: 12,1–27,4 %) применялась кровя-
ная фармакохолодовая кардиоплегия с разной концентрацией калия, температу-
рой раствора 4 °С, доставляемая прерывисто анте- и ретроградно по ходу опера-
ции каждые 10–15 мин. [32]. У 24 пациентов (24,7 %; 95%-й ДИ: 17,2–34,2 %)
выполнялась методика прерывистой высококалиевой тепловой кровяной кардио-
плегии (33–36 ⁰С), с кратностью повторений сеансов каждые 15 мин. [82].
67
Общий объем кровопотери (интраоперационной и дренажной) в ходе хи-
рургического лечения исследуемых пациентов составил 880 [620; 1050] мл (Таб-
лица 10).
Таблица 10 – Характеристика параметров перфузиии и гемотрансфузии при по-
вторном коронарном шунтировании
Характеристика
Me [Q25; Q75]
Параметры искусственного кровообращения
Время операции, мин
min–max, мин
245 [192,5; 310]
135–655
Время ИК, мин
min–max, мин
110 [90;135]
38–120,4
Время пережатия аорты, мин
min–max, мин
50 [40; 64]
25–125
Кровопотери и гемотрансфузия
Объем кровопотери, мл
min–max, мл
880 [620; 1050]
330–2450
Объем гемотрансфузии, мл
min–max, мл
0 [0; 676]
0 – 1665
В большинстве случаев шунтирование начиналось с формирования ди-
стального анастамоза, после повторной ревизии КА с целью определения участ-
ков пригодных для его формирования. Если отмечалось прогрессирование атеро-
склероза в КА, формирование нового дистального анастамоза выполнялось ниже
стеноза. После чего формировался проксимальный анастамоз с аортой. При каль-
цинозе аорты и/или выраженном атеросклерозе, боковое отжатие аорты не выпол-
няли. В таком случае предпочтение отдавали Т-графтам или другим методикам
«no-touch aorta». По окончании ИК выполнялась нейтрализация введенного гепа-
рина с использованием протамина сульфат в соответствующей дозировке.
При выполнении повторного коронарного шунтирования без применения
искусственного кровообращения стабилизация локального участка миокарда в об-
ласти наложения дистального анастомоза достигалась с использованием вакуум-
ных стабилизаторов «OCTOPUS» («Medtronic», США) или «ACROBAT»
(«MAQUET Cardiovascular», Германия) [22]. Для доступа к боковой и задней по-
верхности сердца использовался вертикализатор сердца, включающий фиксаторы
68
верхушки «STARFISH» («Medtronic», США) или «XPOSE» («MAQUET
Cardiovascular», Германия) [22]. Для обеспечения сухого операционного поля ис-
пользовалась «сдувалка-увлажнитель», инсуфлирующая смесь физиологического
раствора и диоксида углерода. После вскрытия коронарной артерии для поддер-
жания кровотока, удобства выполнения и контроля качества формирования ди-
стального анастомоза вводились интракоронарные шунты диаметром от 1 до 3 мм
с шагом 0,25 мм. (Рисунок 10). Шунт удаляли за несколько стежков до завершения
формирования анастомоза.
Рисунок 10 – Интраоперационное фото, пациент А., 64 лет.№ И/Б 14532. Этап
формирования дистального анастомоза без искусственного кровообращения
У 5 пациентов (5,2%; 95 %-й ДИ: 2,2–11,5 %) применялись Т-образные
шунты, у 3 – композитные (3,1 %; 95 %-й ДИ: 1,1–8,7 %). Также пяти пациентам
было выполнено секвенциальное шунтирование. Данная стратегия является эф-
фективной, суть её состоит в том, чтобы использовать Y- образные или Т-образ-
ные, а также секвенциальные анастомозы аутоартериальных шунтов с ВГА («no-
touch technique»), что позволяет экономить недостающий артериальный материал
69
и избежать травмы аорты с последующими возможными эмболическими ослож-
нениями. В случае выполнения операций на работающем сердце сначала форми-
ровали проксимальные анастомозы с аортой или Т-образный анастомоз.
Семи больным выполнялось экстраантомическое решутирование венеч-
ного русла (7,2 %; 95 %-й ДИ: 5,3–14,2 %) (таблица 9).
Одним из наиболее частых вариантов экстраанатомического реКШ с ис-
пользованием переднебоковой торакотомии являлось аксиллярно-коронарное
шунтирование ПМЖВ.
Техника выполнения подобной операции, как альтернативы повторного
шунтирования бассейна ПМЖВ, представлена в нескольких литературных источ-
никах [22, 62, 104, 187, 199].
2.4. Стратификация периоперационного риска реКШ.
Расчёт вероятности летального исхода при повторном коронарном шунти-
ровании производился с применением следующих шкал: обновлённой версии Ев-
ропейской системы для оценки оперативного риска в кардиохирургии
(EuroSCORE II) [22, 232, 271] и риска 30-дневной летальности в раннем послеопе-
рационном периоде (BC Cardiac Surgical Intensive Care Score) [94].
Медиана прогнозируемого предоперационно риска летальности у исследу-
емых пациентов, с применением шкалы EuroScore II, составила 2,8 [1,9; 4,7] %
(Таблица 11). BC Cardiac Surgical Intensive Care Score позволяла проспективно
оценить риск неблагоприятного исхода лечения кардиохирургических пациентов
при поступлении их в реанимационное отделение после выполненного кардиохи-
рургического вмешательства, оценивая тем самым объективную тяжесть их состо-
яния в количественном эквиваленте. Медиана риска 30-дневной летальности при
использовании данной шкалы у пациентов, оперированных в условиях клиниче-
ских баз настоящего исследования, составляла 1,1 [0,3; 2,7] %.
70
Таблица 11 – Стратификация риска повторного коронарного шунтирования
Вид шкалы стратификации риска
Me [Q25; Q75]
EuroScore II, %
min–max
2,8 [1,9; 4,7]
1,0–41,4
BC Cardiac Surgical Intensive Care Score, %
min–max
1,1 [0,3; 2,7]
0,1–27,4
2.5. Характеристика исследования
Дизайн исследования: ретроспективное многоцентровое обсервационное и
«случай – контроль».
Период исследования: 1992–2019 гг.
Исходя из сформулированных цели и задач, настоящее исследование со-
стояло из следующих этапов:
1. Изучение клинико-ангиографических особенностей пациентов с рециди-
вом проявлений ИБС после коронарного шунтирования, выявление среди факто-
ров, определяющих необходимость повторной реваскуляризации миокарда.
2. Анализ клинико-ангиографических факторов, предопределяющих вы-
бор метода повторной реваскуляризации миокарда (рентгенэндоваскулярная или
прямая хирургическая).
3. Изучение особенностей и результатов повторного коронарного шунти-
рования с выявлением посредством многофакторного анализа предикторов небла-
гоприятных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий.
Для решения поставленных задач исследования выполнено изучение и
обобщение опыта клиники 1 кафедры (хирургии усовершенствования врачей) Во-
енно-медицинской академии им. С.М. Кирова, ГБУЗ «Ленинградской областной
клинической больницы», ФГБУ «Северо-Западный окружной научно-клиниче-
ский центр имени Л.Г. Соколова Федерального медико-биологического
агентства», клиники им. Э.Э. Эйхвальда СЗГМУ им. И.И. Мечникова. На основа-
нии этого был проведен комплексный одно- и многофакторных анализ клиниче-
ских, ангиографических, хирургических особенностей пациентов с рецидивом
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана