Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3235_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

3 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 67 / 337 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Функциональные классы стенокардии

I функциональный класс — обычная повседневная физическая

активность (ходьба или подъем по лестнице) не вызывает присту-

пов стенокардии. Приступ стенокардии возникает при выполнении

очень интенсивной, или очень быстрой, или продолжительной на-

грузки, а также во время отдыха вскоре после выполнения такой

нагрузки.

II функциональный класс — небольшое ограничение обычной

физической активности, что проявляется возникновением стенокар-

дии при быстрой ходьбе или быстром подъеме по лестнице после

еды, или на холоде, или в ветреную погоду, или под влиянием эмо-

ционального стресса, или в первые несколько часов после подъема

с постели, а также во время ходьбы на расстояние больше 200 м

(два квартала) по ровной местности или во время подъема по лест-

нице более чем на один пролет в обычном темпе при нормальных

условиях.

III функциональный класс — выраженное ограничение обычной

физической активности, характеризующееся возникновением при-

ступа стенокардии в результате ходьбы на расстояние от одного до

двух кварталов (100—200 м) по ровной местности или при подъеме

по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных ус-

ловиях.

IV функциональный класс — невозможность выполнять любой

вид физической деятельности без возникновения неприятных ощу-

щений; приступ стенокардии может возникнуть в покое.

Клиника

Основной клинический симптом заболевания — приступ загру-

динной боли сжимающего, давящего характера, которая локализу-

ется чаще за грудиной (в верхней или средней ее части, реже слева

около грудины) и может преимущественно иррадиировать в левую

руку, плечо, лопатку, шею, нижнюю челюсть. Боль провоцируется

физической нагрузкой, выходом на холод, обильным приемом пищи,

эмоциональным стрессом, проходит в покое, купируется в течение

нескольких секунд или минут при приеме нитроглицерина.

Болевые ощущения в груди можно классифицировать в зависи-

мости от локализации, провоцирующих и купирующих факторов:

типичная стенокардия, вероятная (атипичная) стенокардия, карди-

алгия (некоронарогенная боль в груди).

Для типичной стенокардии характерны три признака:

1) загрудинная боль или дискомфорт определенного характера

и продолжительности;

Медицинские книги

@medknigi

2) возникает при физической нагрузке или эмоциональном

стрессе;

3) проходит в покое или после приема нитроглицерина.

При атипичной стенокардии присутствуют два из трех вышепе-

речисленных признаков. Для кардиалгии (несердечной боли) —

один или ни одного из вышеперечисленных признаков.

К основным факторам, провоцирующим боль в груди, относятся:

— физическая нагрузка (ФН) — быстрая ходьба, подъем в гору

или по лестнице, перенос тяжестей;

— повышение АД;

— холод;

— обильный прием пищи;

— эмоциональный стресс.

Интенсивность боли может быть различна: от умеренной до

выраженной, заставляющей пациентов стонать или даже кричать.

Длится около 3—5, редко до 10 мин. Считается, что боль при сте-

нокардии нарастает постепенно в виде следующих друг за другом,

усиливающихся приступов жжения и сжатия, достигает максимума

и затем быстро исчезает. Длительность нарастания боли всегда зна-

чительно превышает длительность ее исчезновения. Характерен

симптом «сжатого кулака» — для описания своих ощущений паци-

ент кладет на грудину кулак или ладонь.

Во время приступа больной может ощущать страх смерти, за-

мирает, старается не двигаться. Лицо бледное с цианотическим от-

тенком и страдальческим выражением, конечности холодные. Гипе-

рестезия кожи в области сердца.

Обычно боль проходит через 3—5 мин в покое или в течение

нескольких секунд или минут после сублингвального приема ни-

троглицерина (нитроспрея).

К атипичным проявлениям стенокардии напряжения (эквива-

лентам стенокардии) относятся:

— приступ одышки (удушья) при ФН без признаков СН;

— кашель при быстрой ходьбе;

— приступ кардиальной (сердечной) астмы;

— приступ сердцебиения (аритмии) на высоте физической на-

грузки;

— приступ общей слабости;

— приступ мышечной слабости левой руки;

— жжение в пищеводе (изжога);

— локализация боли только в типичных зонах иррадиации:

шея; нижняя челюсть (зубы), IV и V пальцы левой руки;

— локализация боли только в атипичных зонах иррадиации

правая половина грудной клетки, правая нога.

Медицинские книги

@medknigi

Следует активно выявлять признаки состояний и заболеваний,

которые могут провоцировать ишемию или усугублять ее течение.

Основные состояния, провоцирующие ишемию или усугубляю-

щие ее течение:

1) повышающие потребление кислорода:

— несердечные: АГ, гипертермия, гипертиреоз, интоксикация сим-

патомиметиками (например, кокаином), возбуждение, артериовеноз-

ная фистула;

— сердечные: гипертрофическая кардиомиопатия, аортальный

стеноз, тахикардия;

2) снижающие

поступление кислорода:

— несердечные: гипоксия, анемия, гипоксемия, пневмония, брон-

хиальная астма, ХОБЛ, легочная гипертензия, синдром ночного

апноэ, гиперкоагуляция, полицитемия, лейкемия, тромбоцитоз;

— сердечные: врожденные и приобретенные пороки сердца, си-

сто

лическая и/или диастолическая дисфункция ЛЖ.

При осмотре пациентов можно выявить признаки нарушения

липидного обмена — ксантомы, ксантелазмы, краевое помутнение

роговицы («старческая дуга») и признаки стенозирующего пораже-

ния магистральных артерий (сонных, подключичных и др.).

При объективном обследовании необходимо оценить индекс

массы тела и объем талии/окружность бедер, определить ЧСС, па-

раметры пульса, АД на обеих руках.

Проводят аускультацию сердца для выявления шумов, характер-

ных для аортального стеноза или гипертрофической обструктивной

кардиомиопатии (могут проявляться симптомами стенокардии). Во

время физической нагрузки, иногда в покое, при аускультации мо-

гут прослушиваться 3-й или 4-й сердечные тоны, а также систоли-

ческий шум на верхушке сердца как признак ишемической дисфунк-

ции папиллярных мышц и митральной регургитации. Патологическая

пульсация в прекардиальной области указывает на наличие анев-

ризмы сердца.

Микроваскулярная стенокардия. В рекомендациях ESC (Euro-

pean Society of Cardiology) по стабильной ИБС 2013 г. выделены

формы стенокардии с «нормальными» коронарными артериями.

В этой группе пациентов, в которой преобладают женщины, болевой

синдром может быть различным:

1) с типичными характеристиками ангинозного приступа, но

более продолжительный по времени, без четкой связи с физической

нагрузкой и отрицательным результатом стресс-тестов (микроваску-

лярная стенокардия);

2) с типичными характеристиками ангинозного приступа по ло-

кализации продолжительности, но при этом боль возникает пре-

имущественно в покое (вазоспастическая стенокардия);

Медицинские книги

@medknigi

3) боль может охватывать небольшую часть левой половины

грудной клетки, может быть спровоцирована пальпацией, продол-

жаться от нескольких часов до нескольких дней и не купироваться

приемом нитроглицерина (не ангинальная боль, часто связана с

патологией опорно-двигательного аппарата).

У этих пациентов коронароангиография не выявляет атероскле-

роза эпикардиальных артерий, что указывает на нарушение функ-

ции (коронарного резерва) микрососудов.

Основной причиной микроваскулярной стенокардии является

дисфункция коронарных микрососудов, определяемая как аномаль-

ный ответ коронарной микроциркуляции на вазоконстрикторные

и вазодилатирующие стимулы, поэтому боль в большинстве случа-

ев провоцируется эмоциональным напряжением, тогда как толе-

рантность к физической нагрузке часто остается высокой. Нередко

болевой синдром сочетается с признаками тревожно-мнительного

состояния, эмоциональной лабильностью, раздражительностью.

Микроваскулярная стенокардия считается одной из форм хро-

нической стенокардии и относится в МКБ-10 к пункту «Другие

формы стенокардии».

Диагностика

Лабораторные исследования. Позволяют выявить факторы

риска ССЗ, установить возможные причины и сопутствующие со-

стояния, провоцирующие ишемию миокарда. Минимальный перечень

лабораторных показателей при первичном обследовании больного

с подозрением на ИБС и стенокардию включает общий анализ кро-

ви (гемоглобин), определение концентрации глюкозы, развернутого

липидного профиля (общий холестерин, ЛВП, ЛНП, триглицериды)

натощак, активности аспартатаминотрансферазы (АсАТ), аланина-

минотрансферазы (АлАТ), креатинина.

Дополнительные лабораторные показатели, позволяющие оце-

нить патогенез заболевания и его прогноз:

— субфракции холестерина (апоА, апоВ), липопротеин;

— параметры гемостаза (тромбоциты крови, активированное

частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), время свертываемо-

сти, фибриноген и др.);

— С-реактивный белок;

— при наличии ожирения желательно проведение теста с на-

грузкой глюкозой, определение уровня HbA1с;

— показатели функции щитовидной железы;

— NT-proBNP — концевой фрагмент мозгового натрийуретиче-

ского пептида.

При наличии признаков нестабильности или острого коронар-

ного синдрома определяются маркеры повреждения миокарда (тро-

понин T, I).

Медицинские книги

@medknigi

Инструментальная диагностика. К основным инструмен-

тальным методам диагностики относятся:

— ЭКГ;

— ЭхоКГ;

— нагрузочные стресс-тесты;

— стресс-визуализирующие исследования;

— коронарная ангиография (КАГ);

— сцинтиграфия миокарда;

— однофотонная эмиссионная томография миокарда;

— компьютерная томография (КТ).

ЭКГ в 12 отведениях является обязательным методом диагно-

стики ишемии миокарда при стенокардии. Изменения на ЭКГ в покое

часто отсутствуют. Особую ценность имеет ЭКГ, зарегистрированная

во время болевого эпизода, при стационарном наблюдении за боль-

ным. Во время ишемии миокарда на ЭКГ фиксируются изменения

конечной части желудочкового комплекса — сегмента ST и зубца Т.

Острая ишемия обычно приводит к транзиторному горизонтально-

му или косонисходящему снижению сегмента ST и уплощению или

инверсии зубца Т. Иногда отмечается подъем сегмента ST, что сви-

детельствует о более тяжелой трансмуральной ишемии миокарда.

Регистрация ЭКГ во время болевого приступа особенно ценна при

наличии предположения о спазме коронарных артерий. При стено-

кардии, в отличие от острого ИМ, все отклонения сегмента ST бы-

стро нормализуются после купирования болевого синдрома.

А мбулаторное мониторирование ЭКГ. Использование этого метода

целесообразно для выявления признаков ишемии миокарда при по-

вседневной активности. Критерием ишемии миокарда при суточном

мониторировании (СМ) ЭКГ является депрессия сегмента ST более

2 мм при ее длительности не менее 1 мин. Амбулаторное монитори-

рование ЭКГ особенно информативно для выявления вазоспастической

стенокардии или стенокардии Принцметала, которая сопровождается,

как правило, синусовой тахикардией и желудочковыми нарушениями

ритма сердца. Эти эпизоды достаточно кратковременны, и после их

окончания сегмент ST возвращается к исходному положению.

Нагрузочные пробы. Во время пробы с ФН пациент выполняет

возрастающую нагрузку на тредмиле или велоэргометре (ВЭМ-тест),

при этом контролируется самочувствие больного, постоянно ре-

гистрируются ЧСС и ЭКГ, через регулярные промежутки времени

(1—3 мин) измеряется АД. Проба с нагрузкой является более чув-

ствительным и специфичным методом диагностики ишемии мио-

карда, чем ЭКГ в покое, и считается методом выбора при обследо-

вании больных с подозрением на стабильную стенокардию.

Проба с ФН считается положительной в плане диагностики ИБС,

если воспроизводятся типичные для пациента боль или стесне ние в

Медицинские книги

@medknigi

груди и возникают характерные для ишемии изменения на ЭКГ. Не

всегда боль сопровождает снижение сегмента ST, проба считается

положительной, если снижение появится без боли либо если типич-

ный приступ стенокардии развивается без снижения сегмента ST.

К основным показаниям к проведению нагрузочных проб от-

носятся:

— дифференциальная диагностика ИБС и отдельных ее форм;

— определение индивидуальной толерантности к ФН у больных

с установленным диагнозом ИБС и уточнение ФК стенокардии;

— оценка эффективности лечебных, в том числе хирургических

и реабилитационных мероприятий;

— экспертиза трудоспособности больных ССЗ;

— оценка прогноза и оценка эффективности антиангинальных

препаратов (препаратов, предупреждающих приступы стенокардии).

Абсолютными противопоказаниями к проведению теста с ФН

являются острая стадия ИМ (в течение 2—7 дней от его начала),

нестабильная стенокардия, острое нарушение мозгового кровообра-

щения, острый тромбофлебит, тромбоэмболия легочной артерии, СН

III—IV ФК согласно классификации Нью-Йоркской ассоциации серд-

ца (NYHA), выраженная легочная недостаточность, лихорадка.

Проба с нагрузкой менее чувствительна и специфична у женщин

(чувствительность составляет в среднем 65—75 %, специфичность

50—70 %).

Причины прекращения пробы с нагрузкой следующие:

1) появление симптомов (боль в груди, усталость, одышка, боль

в ногах, головокружение, головная боль, нарушение координации

движений);

2) сочетание симптомов (например, боли) с выраженными из-

менениями сегмента ST;

3) по причинам безопасности больного:

— выраженная депрессия сегмента ST (депрессия сегмента ST

> 2 мм является относительным показанием; если депрессия сег-

мента ST составляет 4 мм или более, то это является абсолютным

показанием к прекращению пробы);

— подъем сегмента ST более 1 мм;

— выраженная аритмия;

— стойкое снижение САД более чем на 10 мм рт. ст. или высо-

кая артериальная гипертония (САД > 250 мм рт. ст. или диастоли-

ческое АД более 115 мм рт. ст.);

— достижение субмаксимальной (75 % от максимальной воз-

растной) ЧСС;

— в качестве превентивной меры по решению врача.

Чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция (ЧПЭС).

Для диагностики скрытой коронарной недостаточности возможно

Медицинские книги

@medknigi

выполнение ЧПЭС. В основе этого метода лежит повышение по-

требности миокарда в кислороде за счет увеличения ЧСС без суще-

ственного изменения АД.

Показаниями к проведению ЧПЭС являются:

— невозможность выполнения проб с ФН (ВЭМ-тест, тредмил)

в связи с наличием сопутствующих заболеваний или противопо-

казаний к нагрузочным тестам;

— неинформативность пробы с ФН вследствие того, что она не

доведена до диагностических критериев по ЭКГ или до субмакси-

мальной возрастной ЧСС.

Признаки ишемии на ЭКГ при ЧПЭС такие же, как и при пробе

с ФН, только во внимание принимается снижение сегмента ST

в первых спонтанных комплексах после прекращения стимуляции

сердца.

ЭхоКГ показана пациентам с подозрением на поражение клапа-

нов сердца, с симптомами хронической СН, инфарктом миокарда

или хронической сердечной недостаточностью в анамнезе, а также

больным с систолическим шумом, указывающим на аортальный

стеноз или гипертрофическую кардиомиопатию.

Основная цель ЭхоКГ в покое — дифференциальная диагности-

ка с некоронарогенной болью в груди, возникающей при пороках

аортального клапана, гипертрофической кардиомиопатии и др. Осо-

бую ценность ЭхоКГ в покое имеет для стратификации риска боль-

ных стабильной стенокардией. Внедрение тканевой допплер-эхокар-

диографии расширило возможности изучения диастолической функ-

ции миокарда.

Стресс-эхокардиография является одним из наиболее востребо-

ванных и высокоинформативных методов неинвазивной диагности-

ки скрытой коронарной недостаточности. Главной предпосылкой,

лежащей в основе метода, является феномен ишемического каскада,

заключающийся в том, что изменению сократимости миокарда пред-

шествуют снижение кровотока, нарушение метаболизма и диасто-

лической функции. Изменения на ЭКГ и приступ стенокардии яв-

ляются завершающими компонентами каскада.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой. В основе ме-

тода лежит фракционный принцип Sapirstein, согласно которому

радионуклид в процессе первой циркуляции распределяется в мио-

карде в количествах, пропорциональных коронарной фракции сер-

дечного выброса, и отражает региональное распределение перфузии.

Тест с физической нагрузкой является более физиологичным и пред-

почтительным методом воспроизведения ишемии миокарда, однако

могут быть использованы и фармакологические пробы. Для перфу-

зионной сцинтиграфии миокарда чаще всего используют таллий-201

и технеций-99m.

Медицинские книги

@medknigi

Варианты перфузионной сцинтиграфии миокарда:

— двухмерная перфузионная сцинтиграфия миокарда;

— однофотонная эмиссионная компьютерная томография мио-

карда.

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) сердца и

коронарных сосудов. Показаниями для применения метода МСКТ

являются:

— определение коронарного атеросклероза на основании выяв-

ления и количественной оценки коронарного кальциноза;

— неинвазивная коронарография;

— неинвазивная шунтография (артериальные и венозные шунты);

— оценка анатомии и функции камер сердца при врожденных

и приобретенных болезнях сердца;

— КТ аорты, легочной артерии, периферических артерий и вен.

Коронарная ангиография (КАГ). Является основным методом

диагностики состояния коронарного русла. Несмотря на интенсив-

ное развитие неинвазивных методов исследования, КАГ позволяет

выбрать оптимальный способ лечения: медикаментозный или рева-

скуляризацию миокарда.

Степень сужения сосуда определяется уменьшением диаметра

его просвета по сравнению с должным и выражается в %. Исполь-

зуется визуальная оценка со следующей характеристикой:

— нормальная коронарная артерия;

— измененный контур артерии без определения степени стеноза;

— сужение < 50 %;

— сужение на 51—75 %;

— сужение на 76—95 %,

— сужение на 95—99 % (субтотальное);

— сужение 100 % (окклюзия).

Существенным считается сужение артерии > 50 %. Гемодинами-

чески незначимым — сужение просвета сосуда до 50 %.

КАГ позволяет определить:

— тип кровоснабжения миокарда и варианты отхождения ко-

ронарных артерий;

— наличие, локализацию, протяженность, степень и характер

атеросклеротического поражения коронарного русла;

— признаки осложненного поражения (тромбоз, изъязвление,

кальциноз и т. д.);

— спазм коронарной артерии;

— миокардиальный мостик;

— степень коллатерального кровотока;

— аномальную анатомию коронарных артерий.

КАГ условно различается по срокам выполнения на экстренную

(в течение 6 ч), неотложную (в течение 6—12 ч) и плановую.

Медицинские книги

@medknigi

Р ентгенография органов грудной клетки у больных стабильной

стенокардией не имеет диагностического значения и не позволяет

стратифицировать риск. Рентгенограмма в стандартных проекциях

показана при наличии симптомов хронической СН, перикарда, рас-

слаивающей аневризмы аорты, при аускультативной картине поро-

ка сердца или заболевания легких. Наличие кардиомегалии (КМГ),

застоя крови в легких, увеличение предсердий и кальциноз структур

сердца имеет прогностическое значение.

У пациентов с микроваскулярной стенокардией наиболее чув-

ствительным методом диагностики ишемии миокарда является

применение фармакологических тестов или ВЭМ-теста в сочетании

с однофотонной эмиссионной компьютерной томографией миокар-

да при введении 99mTc-МИБИ (аналог таллия-201), позволяющего

визуализировать дефекты перфузии миокарда как результат нару-

шенного коронарного резерва в ответ на повышенные метаболиче-

ские потребности миокарда.

Дифференциальная диагностика. У пациентов с болью в груд-

ной клетке необходимо проводить дифференциальную диагностику

с широким спектром заболеваний. Состояния, при которых возни-

кают боли в грудной клетке, представлены в табл. 14.

Таблица 14

Причины возникновения болей в грудной клетке

Виды боли

Сердечно-со-

судистые (не-

ишемические)

Легочные

Желудочно-

кишечные

Психические Другие

Расслаиваю-

щая аневриз-

ма аорты;

перикардит;

гипертрофи-

ческая кар-

диомиопа-

тия;

аортальный

стеноз;

тромбоэмбо-

лия легоч-

ной артерии

Плеврит;

пневмо-

торакс;

пневмо-

ния;

рак лег-

кого

Заболевания

пищевода:

эзофагит;

спазм пищево-

да; рефлюкс-

эзо фа гит.

Желудочно-ки-

шечные и би-

лиарные забо-

левания:

язвенная бо-

лезнь желудка;

кишечная ко-

лика;

холецистит;

панкреатит;

печеночная

колика

Состояния

беспокойства:

нейроцирку-

ляторная

дистония;

гипервенти-

ляция;

панические

расстройства;

первичная

фобия;

психогенная

кардиалгия.

Аффективные

состояния:

депрессия;

соматогенный

невроз

Грудная

клетка:

остеохондроз

грудного от-

дела позво-

ночника;

фиброзит;

травмы ребер

и грудины;

грудино-клю-

чичный арт-

рит;

межреберная

невралгия;

опоясываю-

щий лишай

(до стадии

высыпания)

Медицинские книги

@medknigi

Прежде всего следует исключить жизнеугрожающие заболева-

ния, сопровождающиеся болями в грудной клетке (ИМ, тампонада

перикарда, расслоение аорты, тромбоэмболия легочной артерии

(ТЭЛА) и пневмоторакс).

Безболевая (немая) ишемия миокарда (ББИМ)

Значительная часть эпизодов ишемии миокарда может прохо-

дить без симптомов стенокардии или ее эквивалентов, вплоть до

развития безболевого ИМ.

По данным Фремингемского исследования, до 25 % случаев ин-

фаркта миокарда впервые диагностируется только при ретроспек-

тивном анализе серии ЭКГ, причем в половине случаев эти ИМ

полностью бессимптомны. Выраженный атеросклероз коронарных

артерий может протекать бессимптомно и обнаруживается только

на аутопсии у лиц, умерших внезапно. С высокой степенью вероят-

ности можно предполагать наличие ББИМ у лиц без клинических

признаков ИБС, но с несколькими ФР ССЗ. При множественных

ФР рекомендуется проба с ФН или суточное мониторирование ЭКГ,

а при обнаружении ББИМ необходимо углубленное обследование

вплоть до КАГ.

Наличие ББИМ является неблагоприятным прогностическим

признаком. Повреждающее действие ишемии на миокард определя-

ется не наличием боли, а выраженностью и продолжительностью

нарушения его перфузии.

Выделяются два типа ББИМ: I тип — только ББИМ и II тип —

сочетание ББИМ и болевых эпизодов ишемии миокарда.

Эпизоды ББИМ обычно диагностируют во время проб с ФН и

при суточном мониторировании ЭКГ, а также при плановых реги-

страциях ЭКГ.

ББИМ I типа наблюдается приблизительно у 18 % лиц с дока-

занным при КАГ коронарным атеросклерозом. По результатам су-

точного мониторирования ЭКГ, большинство эпизодов ББИМ воз-

никает в дневное время (7:30—19:30), что связано с увеличением

средней ЧСС во время активной деятельности. Иногда эпизоды

ББИМ регистрируются в ночные часы, на фоне нормальной и даже

сниженной ЧСС.

В диагностике и оценке тяжести ББИМ нагрузочные пробы и

суточное мониторирование ЭКГ дополняют друг друга. Тредмил-

тест, ВЭМ-проба, ЧПЭС позволяют обнаружить ББИМ и охаракте-

ризовать ее связь с АД, ЧСС, физической нагрузкой. Одновремен-

ное выполнение нагрузочной ЭхоКГ и перфузионной сцинтиграфии

миокарда позволяет выявить гипоперфузию и нарушение сократи-

тельной функции миокарда. Суточное мониторирование ЭКГ фик-

Медицинские книги

@medknigi

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 67 / 337 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
12.10.20263 Мб0Книга_3224_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20263 Мб0Книга_3229_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20263 Мб0Книга_3230_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20263 Мб0Книга_3234_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана-1.pdf
#
13.10.20263 Мб0Книга_3234_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20263 Мб0Книга_3235_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20263 Мб0Книга_3240_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20263 Мб0Книга_3246_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20263 Мб0Книга_3251_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20263 Мб0Книга_3252_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20263 Мб0Книга_3253_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf