Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3235_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
29
дия V соответствует терминальной хронической почечной недоста-
точности (уремия).
Исследование мочи на наличие белка с помощью тест-полосок
проводится всем пациентам. При отрицательном результате реко-
мендуется использовать специальные методы для выявления ми-
кроальбуминурии (МАУ 30—300 мг/сут). МАУ подтверждает на-
личие у пациента нефропатии, которая является важным предикто-
ром ССО. Показано определение концентрации мочевой кислоты
в крови (гиперурикемия часто наблюдается при нелеченной АГ,
особенно в рамках МС, и может коррелировать с наличием нефро-
ангиосклероза).
Исследование сосудов глазного дна. Целесообразно проводить
у молодых пациентов и больных с тяжелой АГ, так как небольшие
изменения сосудов сетчатки часто являются неспецифичными и при-
сутствуют без связи с АГ. Выраженные изменения — кровоизлияния,
экссудаты и отек соска зрительного нерва — у больных с тяжелой
АГ ассоциируются с повышенным ССР.
Головной мозг. Компьютерная томография (КТ) или магнит-
но-резонансная томография (МРТ) позволяют уточнить наличие,
характер и локализацию патологических изменений, бессимптомно
перенесенные мозговые инсульты. Эти методы относятся к дорого-
стоящим и не являются повсеместно доступными, но их высокая
информативность служит основанием для широкого применения в
клинической практике. У пожилых пациентов с АГ часто необхо-
димо выполнение специальных тестов с использованием опросни-
ков для раннего выявления нарушения когнитивных функций.
Таким образом, для оценки состояния органов-мишеней при АГ
может быть использован целый ряд параметров. В соответствии
с Европейскими рекомендациями по АГ 2009 г. выделены рутинные
(оценка функции почек по формуле MDRD, микроальбуминурия,
протеинурия, ЭКГ) и рекомендованные (концентрическая ГЛЖ, уве-
личение ЛЖ, утолщения/бляшки сонной артерии, лодыжечно-пле-
чевой индекс, гипертрофия ЛЖ) параметры для оценки ПОМ.
В табл. 5 представлена сравнительная характеристика доступности
и прогностической ценности различных методов диагностики ПОМ.
Новые и более чувствительные маркеры ПОМ могут быть обнару-
жены в будущем.
Формулировка диагноза
При формулировании диагноза необходимо максимально полно
отразить наличие ФР, ПОМ, АКС, ССР. Степень повышения АД
обязательно указывается у пациентов с впервые диагностированной
АГ, у остальных больных пишется достигнутая степень АГ.
Медицинские книги
@medknigi
30
Необходимо также указать стадии заболевания, чему в России
по-прежнему придают большое значение. При отсутствии АКС тер-
мин «гипертоническая болезнь» в силу своей высокой прогности-
ческой значимости закономерно занимает первую позицию в струк-
туре диагноза.
При наличии АКС, сопровождающихся высокой степенью нару-
шения функций или протекающих в острой форме, например острый
коронарный синдром (ОКС), гипертоническая болезнь в структуре
диагноза сердечно-сосудистой патологии может занимать не первую
позицию.
При формулировке диагноза у пациента с МС и/или синдромом
обструктивного апноэ во время сна (СОАС) необходимо учитывать
время развития МС, СОАС и АГ. Если АГ возникла на фоне МС
и/ или СОАС, то она с наибольшей степенью вероятности носит
симптоматический характер и является вторичной.
При вторичных формах АГ, а также при наличии МС, когда АГ
является его компонентом, артериальная гипертензия, как прави ло,
занимает не первое место в структуре диагноза. В ситуации, когда
АГ предшествовала появлению признаков МС и/или СОАС, она
должна занимать в структуре диагноза предшествующую позицию.
Таблица 5
Доступность и прогностическая ценность
различных методов диагностики ПОМ
Метод/маркер Доступность
Прогностическая
ценность
Затраты
ЭКГ ++++ ++ +
СКФ или клиренс креатинина ++++ +++ +
Микроальбуминурия ++++ +++ +
ЭхоКГ +++ +++ ++
ТИМ +++ +++ ++
Лодыжечно-плечевой индекс ++ ++ +
Жесткость сосудистой стенки
(скорость распространения
пульсовой волны)
+ +++ ++
Эндотелиальная дисфункция + ++ +++
Содержание кальция в коро-
нарных артериях
+ + ++++
Медицинские книги
@medknigi
31
Примеры диагностических заключений:
— ГБ I стадии. Степень АГ 2. Дислипидемия. Риск 2 (средний);
— ГБ II стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. ГЛЖ. Риск 4 (очень
высокий);
— ГБ III стадии. Степень АГ 2. ИБС. Стенокардия напряжения
II функционального класса (ФК). Риск 4 (очень высокий);
— ГБ II стадии. Степень АГ 2. Атеросклероз аорты, сонных ар-
терий. Риск 3 (высокий);
— ГБ III стадии. Достигнутая степень АГ 1. Облитерирующий
атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хро-
мота. Риск 4 (очень высокий);
— ГБ I стадии. Степень АГ 1. СД тип 2. Риск 3 (высокий);
— ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный
(крупноочаговый) и атеросклеротический кардиосклероз. ГБ III ста-
дии. Достигнутая степень АГ 1. Риск 4 (очень высокий);
— ожирение I степени. Нарушение толерантности к глюкозе.
АГ 2 степени. Риск 3 (высокий);
— ГБ II стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. ГЛЖ. Ожирение
II степени. Нарушение толерантности к глюкозе (НТГ). Риск 4 (очень
высокий);
— Феохромоцитома правого надпочечника. АГ 3 степени. ГЛЖ.
Риск 4 (очень высокий).
Лечение
Непосредственная цель антигипертензивной терапии — снизить
АД до желаемого уровня и изо дня в день поддерживать его на
этом уровне, на протяжении 24 ч/сут, не допуская при этом чрез-
мерного снижения АД на максимуме действия антигипертензив-
ных препаратов и по возможности не ухудшая качества жизни
больного.
Промежуточная цель — предотвратить возникновение структур-
но-функциональных изменений в органах-мишенях или вызвать их
обратное развитие:
— в сердце — уменьшить массу гипертрофированного миокарда
левого желудочка и улучшить его диастолическую функцию;
— в почках — уменьшить экскрецию альбуминов с мочой и
предотвратить прогрессирующее снижение СКФ;
— в головном мозге — снизить нижний и верхний пределы ау-
торегуляции мозгового кровотока и замедлить развитие стенозиру-
ющих поражений вне- и внутричерепных артерий, снабжающих
кровью головной мозг;
— в сетчатке глаз — предотвратить развитие гипертонической
ретинопатии III—IV степени и связанного с ней ослабления зрения.
Медицинские книги
@medknigi
32
Конечная цель — предотвратить развитие нарушений мозгового
кровообращения, инфаркта миокарда, внезапной сердечной смерти,
сердечной и почечной недостаточности и в конечном итоге улуч-
шить отдаленный прогноз жизни.
При лечении больных АГ величина АД в соответствии с реко-
мендациями Европейского общества кардиологов/Европейского
общества артериальной гипертензии (ESH/ESC, 2013 г.) должна
быть < 140/90 мм рт. ст., что является ее целевым уровнем. Для
больных сахарным диабетом целевой уровень — 140/85 мм рт. ст.
Для пожилых пациентов установлены гибкие значение целевого
уровня. Больным АГ пожилого и старческого возраста с уровнем
САД ≥ 160 мм рт. ст. рекомендуется снижение САД до уровня 140—
150 мм рт. ст.
У больных АГ старше 80 лет, находящихся в удовлетворитель-
ном общем состоянии, антигипертензивная терапия может считать-
ся целесообразной при САД ≥ 140 мм рт. ст., а целевые уровни САД
могут быть установлены < 140 мм рт. ст. при условии хорошей
переносимости терапии.
У больных старше 80 лет с исходным САД ≥ 160 мм рт. ст. ре-
комендуется снижать САД до уровня 140—150 мм рт. ст. при усло-
вии, если они находятся в удовлетворительном состоянии физиче-
ского и психического здоровья. У ослабленных больных пожилого
и старческого возраста рекомендуется оставлять решение об анти-
гипертензивной терапии на усмотрение лечащего врача при усло-
вии наблюдения за клинической эффективностью лечения.
Когда больной АГ, получающий антигипертензивную терапию,
достигает 80 лет, целесообразно продолжать эту терапию, если она
хорошо переносится. У больных АГ пожилого и старческого воз-
раста могут использоваться любые антигипертензивные препараты,
хотя при изолированной систолической АГ предпочтительны ди-
уретики и антагонисты кальция.
При плохой переносимости уменьшения АД рекомендуется его
снижение в несколько этапов. На каждой ступени АД снижается на
10—15 % от исходного уровня за 2—4 нед. с последующим переры-
вом для адаптации пациента к более низким величинам АД.
Общие принц ипы ведения больных
После оценки ССР вырабатывается индивидуальная тактика ве-
дения пациента. Важнейшими ее аспектами являются решения о
целесообразности и выборе медикаментозной терапии. При опре-
делении показаний к антигипертензивной терапии следует учитывать
степень ССР и величину АД. Степень ССР служит основным по-
казанием для назначения антигипертензивных препаратов (АГП)
(табл. 6).
Медицинские книги
@medknigi
33
Таблица 6
Тактика ведения больных АГ в зависимости от риска ССО*
ФР,
ПОМ и СЗ
АД (мм рт. cт.)
Высокое/
нормальное
130—139/85—89
АГ I степени
140—159/90—99
АГ II степени
160—179/100—109
АГ III степени > 180/110
Нет ФР Коррекция АД
не требуется
Изменение ОЖ на не-
сколько месяцев, при
отсутствии контроля АД
начать лекарственную
терапию, цель < 140/90
Изменение ОЖ на не-
сколько недель, при
отсутствии контроля АД
начать лекарственную
терапию, цель < 140/90
Изменение ОЖ + не-
медленно начать лекар-
ственную терапию, цель
< 140/90
1—2 ФР Изменение об-
раза жизни
(ОЖ), коррек-
ция АД не тре-
буется
Изменение ОЖ на не-
сколько недель, при
отсутствии контроля АД
начать лекарственную
терапию, цель < 140/90
Изменение ОЖ на не-
сколько недель, при
отсутствии контроля АД
начать лекарственную
терапию, цель < 140/90
Изменение ОЖ + не-
медленно начать лекар-
ственную терапию, цель
< 140/90
≥ 3 ФР
Изменение ОЖ,
коррекция АД
не требуется
Изменение ОЖ на не-
сколько недель, при
отсутствии контроля АД
начать лекарственную
терапию, цель < 140/90
Изменение ОЖ + на-
чать лекарственную те-
рапию, цель < 140/90
Изменение ОЖ + не-
медленно начать лекар-
ственную терапию, цель
< 140/90
ПОМ, ХБП
III степени или
СД
Изменение ОЖ,
коррекция АД
не требуется
Изменение ОЖ + на-
чать лекарственную те-
рапию, цель < 140/90
Изменение ОЖ + на-
чать лекарственную те-
рапию, цель < 140/90
Изменение ОЖ + не-
медленно начать лекар-
ственную терапию, цель
< 140/90
Симптомные
ССЗ, ХБП
≥ 4 ст. или СД
с ПОМ/ФР
Изменение ОЖ,
коррекция АД
не требуется
Изменение ОЖ + на-
чать лекарственную те-
рапию, цель < 140/90
Изменение ОЖ + на-
чать лекарственную те-
рапию, цель < 140/90
Изменение ОЖ + не-
медленно начать лекар-
ственную терапию, цель
< 140/90
* В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов/Европейского общества артериальной
гипертензии (ESH/ESC, 2013).
Медицинские книги
@medknigi
34
Мероприятия по изменению образа жизни
Мероприятия по изменению ОЖ рекомендуются всем больным,
в т. ч. получающим медикаментозную терапию, особенно при на-
личии ФР. Они позволяют:
— снизить АД (табл. 7);
— уменьшить потребность в АГП и повысить их эффективность;
— благоприятно повлиять на имеющиеся ФР;
— осуществить первичную профилактику ГБ у больных с высо-
ким нормальным АД и имеющих ФР.
Немедикаментозные методы включают в себя:
— отказ от курения;
— нормализацию массы тела (ИМТ < 25 кг/м
2
);
— снижение потребления алкогольных напитков: < 30 г/сут
для мужчин и 20 г/сут для женщин;
— увеличение физической нагрузки — регулярная аэробная
(динамическая) физическая нагрузка по 30—40 мин не менее четы-
рех раз в неделю;
— снижение потребления поваренной соли до 5 г/сут;
— изменение режима питания с увеличением потребления рас-
тительной пищи, увеличением в рационе калия, кальция (содер-
жатся в овощах, фруктах, зерновых) и магния (содержится в мо-
лочных продуктах), а также уменьшением потребления животных
жиров.
Таблица 7
Влияние изменения образа жизни на снижение АД
Мера воздействия Снижение АД
Применение диеты 8—14 мм рт. ст.
Ограничение потребления соли 2—8 мм рт. ст.
Ограничение потребления алкоголя 2—4 мм рт. ст.
Снижение массы тела на каждые 10 кг 5—20 мм рт. ст.
Физическая активность 4—9 мм рт. ст.
Важным дополнением к схеме лечения пациентов с АГ являет-
ся назначение препаратов магния. Результаты эпидемиологических
исследований свидетельствуют, что применение магнийсодержащих
лекарственных средств способно предотвратить развитие АГ. При
гипомагниемии пациенты с АГ становятся в определенной степени
резистентны к действию антигипертензивных препаратов, им тре-
буются большие дозы лекарственных препаратов, чем пациентам
Медицинские книги
@medknigi
35
с нормальным содержанием магния в сыворотке крови. Из магний-
содержащих препаратов препаратом выбора является промагсан,
в 1 таблетке которого содержится 40 мг чистого магния.
Медикаментозная терапия
У всех больных АГ необходимо добиваться постепенного сни-
жения АД до целевых уровней. Особенно осторожно следует сни-
жать АД у пожилых и у больных, перенесших ИМ и МИ.
Количество назначаемых препаратов зависит от исходной вели-
чины АД и сопутствующих заболеваний. Например, при АГ I сте-
пени и отсутствии ССО возможно достижение целевого АД на фоне
монотерапии примерно у 50 % больных. При АГ II и III степеней
и наличии ПОМ, АКС, СД и МС в большинстве случаев может по-
требоваться комбинация из двух или трех препаратов.
В настоящее время возможно использование двух стратегий
стартовой терапии АГ: монотерапии и низкодозовой комбиниро-
ванной терапии с последующим увеличением количества и/или доз
лекарственного средства при необходимости. Монотерапия на стар-
те лечения является стратегией выбора для пациентов с небольшим
повышением АД и низким или средним риском. Комбинация двух
препаратов в низких дозах должна быть предпочтительна у боль-
ных АГ II—III степеней с высоким или очень высоким риском ССО
(рис. 1).
Монотерапия
Выбор между
Переход
к другому
препарату
Низкий/средний риск Высокий/очень высокий риск
Увеличение
дозы
Иная двой-
ная комби-
нация
Увеличение
дозы
Комбини-
рованная
терапия
Комбинация из трех
препаратов в полной
дозе/дозах
Увеличение
дозы
комбинации
Три
препарата
Комбинация двух
препаратов
Рис. 1. Стратегия монотерапии и комбинированной терапии АГ
в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов/
Европейского общества артериальной гипертензии (ESH/ESC, 2013).
Медицинские книги
@medknigi
36
Таблица 8
Преимущественные показания к назначению различных групп
антигипертензивных препаратов
АГП Показания к назначению
ИАПФ — ХСН;
— дисфункция ЛЖ;
— ИБС;
— диабетическая нефропатия;
— недиабетическая нефропатия;
— ГЛЖ;
— атеросклероз сонных артерий;
— протеинурия/МАУ;
— мерцательная аритмия;
— СД;
— МС
БРА — ХСН;
— перенесенный ИМ;
— диабетическая нефропатия;
— протеинурия/МАУ;
— ГЛЖ;
— мерцательная аритмия;
— МС;
— кашель при приеме ИАПФ
Бета-АБ — ИБС;
— перенесенный ИМ;
— ХСН;
— тахиаритмии;
— глаукома;
— беременность
АК (дигидро-
пиридиновые)
— ИСАГ (пожилые);
— ИБС;
— ГЛЖ;
— атеросклероз сонных и коронарных артерий;
— беременность
АК (Верапамил/
Дилтиазем)
— ИБС;
— атеросклероз сонных артерий;
— суправентрикулярные тахиаритмии
Диуретики тиазидные/
тиазидоподобные
— ИСАГ (пожилые);
— ХСН
Диуретики (антагони-
сты альдостерона)
— ХСН;
— перенесенный ИМ
Диуретики петлевые — Конечная стадия ХПН;
— ХСН
Медицинские книги
@medknigi
37
Выбор антигипертензивного препарата. Для лечения АГ ре-
комендованы пять основных классов антигипертензивных препара-
тов (АГП) (табл. 8):
1) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ);
2) блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) (сартаны);
3) антагонисты кальция (АК);
4) бета-адреноблокаторы (бета-АБ);
5) диуретики.
В качестве дополнительных классов АГП для комбинированной
терапии могут использоваться альфа-адреноблокаторы и агонисты
имидазолиновых рецепторов.
Агонисты центральных альфа-адренорецепторов используются
в настоящее время только по специальным показаниям — Метил-
допа (Допегит) — у беременных женщин, Клонидин (Клофеллин) —
для купирования неосложненных гипертонических кризов.
На выбор препарата оказывают влияние многие факторы, наи-
более важными из которых являются следующие:
— наличие у больного ФР;
— ПОМ;
— АКС, поражения почек, МС, СД;
— сопутствующие заболевания, при которых необходимо назна-
чение или ограничение применения АГП различных классов (табл. 9);
— предыдущие индивидуальные реакции больного на препара-
ты различных классов;
— вероятность взаимодействия с лекарствами, которые пациен-
ту назначены по другим поводам;
— социально-экономические факторы, включая стоимость лечения.
Таблица 9
Абсолютные и относительные противопоказания
к назначению различных групп АГП
Класс препаратов
Абсолютные
противопоказания
Относительные
противопоказания
Тиазидные диу-
ретики
Подагра МС, НТГ, ДЛП, беремен-
ность
Бета-АБ Атриовентрикулярная бло-
када II—III степени БА
Заболевания перифериче-
ских артерий, МС, НТГ,
спортсмены и физически
активные пациенты, хро-
ническая обструктивная
болезнь легких (ХОБЛ)
Медицинские книги
@medknigi
38
Таблица 10
Рекомендации по выбору лекарственных препаратов
для лечения больных АГ в зависимости от клинической ситуации
Поражение органов-мишеней
ГЛЖ БРА, ИАПФ, АК
Бессимптомный атеросклероз АК, ИАПФ
МАУ ИАПФ, БРА
Поражение почек ИАПФ, БРА
Ассоциированные клинические состояния
Предшествующий мозговой ин-
сульт
Любые антигипертензивные препа-
раты
Предшествующий инфаркт мио-
карда
Бета-АБ, ИАПФ, БРА
ИБС Бета-АБ, АК, ИАПФ
ХСН Диуретики, бета-АБ, ИАПФ, БРА,
антагонисты альдостерона
Класс препаратов
Абсолютные
противопоказания
Относительные
противопоказания
АК дигидропи-
ридиновые
— Тахиаритмии, ХСН
АК недигидро-
пиридиновые
Атриовентрикулярная бло-
када II—III степени, ХСН
—
ИАПФ Беременность, гиперкалие-
мия, двусторонний стеноз
почечных артерий, ангио-
невротический отек
—
БРА Беременность, гиперкалие-
мия, двусторонний стеноз
почечных артерий
—
Диуретики —
антагонисты
альдостерона
Гиперкалиемия, ХПН —
Окончание табл. 9
При выборе антигипертензивного препарата необходимо в пер-
вую очередь оценить эффективность, вероятность развития побоч-
ных влияний и преимущества лекарственного средства в опреде-
ленной клинической ситуации (табл. 10).
Медицинские книги
@medknigi
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана