Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3101_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Orda_air
331
Эрадикационная терапия при наличии Н. pylori (1А) Тройная схема эрадикационной
терапии в течение 14 дней (терапия первой линии)
• ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки).
• Кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки).
• Амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки).
4-компонентная схема в течение 10–14 дней (терапия второй линии)
• Висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в сутки).
• ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки).
• Тетрациклин (500 мг 4 раза в сутки).
• Метронидазол (по 500 мг 3 раза в сутки).
Определение индивидуальной чувствительности Н. pylori к антибиотикам (терапия
третьей линии) Выбор антибиотика основывается на результатах чувствительности и
резистентности к ним
Н. pylori.
УГЛУБЛЕННЫЙ уровень знаний
• Всем пациентам с обострением ЯБ для заживления язв рекомендуется
проведение антисекреторной терапии ИПП в течение 4–6 нед (5С).
• По данным метаанализа 300 работ (W. Burget et al.), было выявлено, что
рубцевание язв желудка и двенадцатиперстной кишки происходит
удовлетворительно при поддержании pH внутрижелудочного содержимого >3 в
течение суток (около 18 ч в сутки). Все работы, посвященные применению
антисекреторных препаратов, ссылаются на эти данные и называются «правилом
Бурже (Burget)». С учетом этого правила в качестве базисной противоязвенной
терапии в настоящее время могут рассматриваться только антациды, Н
2
-
блокаторы и ИПП.
• ИПП являются средством базисной терапии обострения ЯБ. Они назначаются с
целью купирования болевого синдрома и диспептических расстройств при ЯБ, а
также для достижения удовлетворительного рубцевания язвенного дефекта в
короткие сроки. Многочисленные рандомизированные сравнительные
исследования (включая метаанализы) свидетельствуют о более высокой
эффективности ИПП в сравнении с Н
2
-блокаторами.
• В метаанализе было отмечено, что ИПП практически в 1,5 раза эффективнее Н
2
-
блокаторов по эффективности в отношении эпителизации язвенного дефекта
[отношение шансов (ОШ) 5,22, 95% доверительный интервал (ДИ): 4,00–6,80
против ОШ 3,80, 95% ДИ: 3,44–4,20; p <0,0001].
• При применении ИПП возможны лекарственные взаимодействия по системе
цитохрома Р450. Среди всех ИПП самое низкое сродство к системе цитохрома
Р450 проявляют пантопразол и рабепразол.
• При установленной неэффективности ИПП, а также при наличии
противопоказаний к их применению пациентам с обострением ЯБ рекомендуется
назначение в течение 4–6 нед блокаторов Н
2
-гистаминовых рецепторов.
Orda_air
Orda_air
332
• Действие Н
2
-блокаторов гистамина (ранитидина, фамотидина) осуществляется
благодаря подавлению секреции соляной кислоты (вытеснение гистамина из
связи с Н
2
-рецепторами париетальных клеток). Препараты данной группы
поддерживают показатели внутрижелудочного рН >3 на протяжении суток в
течение 8–10 ч. По данным многочисленных исследований, применение Н
2
-
блокаторов в течение 4–6 нед приводит к рубцеванию язвенного дефекта у 70–
80% в случае дуоденальных язв и у 55–60% пациентов с язвами желудка.
• По данным метаанализа, отмечается превосходство Н
2
-блокаторов по сравнению с
плацебо в достижении рубцевания язвенного дефекта (ОШ 3,80, 95% ДИ: 3,44–
4,20; p <0,0001).
• Всем пациентам с ЯБ и положительными результатами тестирования на инфекцию
Н. pylori в целях профилактики рецидивов ЯБ рекомендуется проведение
эрадикационной терапии (1А).
• В проведенном метаанализе (5 рандомизированных контролируемых
исследований, включающих пациентов с ЯБ, осложненной перфорацией) было
продемонстрировано, что эрадикационная терапия значительно снижает риск
рецидива заболевания в течение года после хирургического ушивания дефекта
(относительный риск (ОР) 1,49; 95% ДИ: 1,10–2,03).
• По данным Кокрейновского обзора и метаанализа других исследований,
эрадикационная терапия инфекции Н. pylori у инфицированных пациентов
снижает риск рецидива ЯБ двенадцатиперстной кишки
(ОР 0,20; 95% доверительный интервал: 0,15–0,26) и желудка (ОР 0,29; 95%
ДИ 0,20–0,42) в сравнении с плацебо.
• Согласно рекомендациям Европейской рабочей группы по изучению Н. pylori
«Маастрихт-V», (2016), предпочтение той или иной схемы эрадикации зависит от
резистентности штаммов Н. pylori к кларитромицину по регионам. В качестве
схемы первой линии назначается стандартная тройная терапия, если показатели
резистентности к кларитромицину в регионе не превышают 15%. Поскольку
устойчивость Н. pylori к кларитромицину в России не превышает 10%, схемой
терапии первой линии является стандартная тройная схема (включающая
кларитромицин).
• Терапия третьей линии опирается на идентификации индивидуальной
чувствительности Н. pylori к антибиотикам.
• Пациентам с обострением ЯБ с целью ускорения сроков заживления язв, а также
для улучшения формирования рубца рекомендуется применение ребамипида
(2В).
• Ребамипид — производное хинолинонов, оказывает гастро- и
энтеропротективный эффект. Механизм действия препарата заключается в
индукции синтеза простагландинов Е
2
и I
2
в слизистой оболочке желудка и
кишечника и активации ее защитных свойств. Результатом действия препарата
является улучшение местного кровотока в стенке желудка и кишечника, усиление
пролиферации эпителиальных клеток, нормализация проницаемости слизистой
оболочки, а также происходит поглощение кислородных радикалов, повышается
секреция желудочной слизи, реализуется противовоспалительное действие. По
данным проведенных исследований установлена более высокая эффективность
ребамипида по сравнению с плацебо в заживлении язв желудка и сходная
эффективность ребамипида и омепразола).
Orda_air
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Orda_air
333
• Пациентам с ЯБ и наличием инфекции Н. pylori с целью повышения эффективности
эрадикационной терапии рекомендуется добавление в схемы эрадикации
ребамипида (1А).
• По данным проведенных метаанализов, включавших 6 и 11 рандомизированных
контролируемых исследований, было установлено повышение частоты
эффективности эрадикации при включении в схемы ребамипида.
• Пациентам с подтвержденным язвенным кровотечением (лабораторно и
эндоскопически) с целью его купирования и снижения риска повторных
кровотечений рекомендуется внутривенное введение ИПП в совокупности с
другими мероприятиями по достижению гемостаза (1А).
• Проводится одномоментное болюсное внутривенное введение 80 мг
эзомепразола с последующей непрерывной внутривенной его инфузией (в дозе 8
мг/ч) в течение 72 ч.
• После перевода пациента на пероральный прием препаратов проводится
необходимая эрадикационная терапия.
Шаг 4. Оценка эффективности лечения
ЯБ желудка: контрольное эндоскопическое исследование с повторным взятием
множественной щипцовой биопсии по окончании курса консервативного лечения.
Эндоскопическое исследование обязательно проводится у пациентов с сохраняющейся
клиникой ЯБ после адекватной медикаментозной терапии, а также при неустановленной
этиологии язвы.
ЯБ двенадцатиперстной кишки: контрольное эндоскопическое исследование проводится
в случаях наличия сохраняющейся клинической картины ЯБ после проведенного лечения
(исключение рефрактерной ЯБ и непептической этиологии язвы).
Контроль эрадикационной терапии: через 4–6 нед после окончания проводится
13
С-
уреазный дыхательный тест или определение антигена Н. pylori в кале. Перед
проведением контрольного обследования необходимо прекратить прием ИПП за 2 нед
во избежание ложноотрицательных результатов. Отрицательный результат на наличие
инфекции Н. pylori обязательно должен быть подтвержден другим методом
исследования.
Шаг 5. Показания и лабораторные и функциональные исследования для направления
пациента на консультацию к врачам-специалистам
Специалист
Критерии
Гастроэнтеролог
Отсутствие эффекта от проводимой терапии на основании
сохраняющихся жалоб пациента
Кардиолог
Сохраняющиеся боли в груди, эпигастрии, не связанные с
заболеванием ЖКТ
Онколог
Подозрение на новообразования
Эндокринолог
Подозрение на гиперпаратиреоз
Хирург
Подозрение на хирургическую патологию (осложнение ЯБ желудка)
Orda_air
Orda_air
334
Лабораторные и функциональные исследования для направления пациента к другим
специалистам
1. развернутый ОАК с лейкоформулой.
2. биохимия крови (креатинин, мочевина, мочевая кислота, глюкоза, АЛТ, АСТ,
липидограмма).
3. ЭФГДС.
4. УЗИ органов брюшной полости.
5. ЭхоКГ.
6. ЭКГ.
Приложение 1. Направление на госпитализацию, обследование, консультацию
Orda_air
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Orda_air
335
Шаг 6. Критерии направления пациента на лечение в дневной стационар
Неосложненное течение ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки, отсутствие
выраженной клинической картины с продолжительным болевым синдромом, отсутствие
Orda_air
Orda_air
336
потребности проведения дифференциальной диагностики с онкологическим процессом,
отсутствие тяжелого коморбидного заболевания или наличия осложнения ЯБ в анамнезе.
Шаг 7. Критерии направления пациента на лечение в стационар
Профиль отделения
Критерии
Лечение
Общетерапевтический
• Выраженная
клиническая
картина
заболевания с
продолжительны
м болевым
синдромом (>7
дней).
• Изъязвления в
желудке,
требующие
проведения
дифференциальн
ой диагностики с
онкологическим
процессом.
• Обострение ЯБ
при наличии
осложнений в
анамнезе.
• ЯБ с тяжелыми
коморбидными
заболеваниями
См. «Фармакотерапия»
Хирургический/онкологическ
ий
• Наличие
признаков
желудочного
кровотечения
(мелена, рвота с
кровью),
перфорации и
пенетрации язвы.
• Подозрение на
онкологический
процесс
Внутривенное назначение
препаратов (восполнение
объема циркулирующей крови,
борьба с проявлениями
гиповолемического шока,
адекватное обезболивание,
лечение декомпенсированных
сопутствующих заболеваний и
синдрома системной
воспалительной реакции).
Хирургическое/эндоскопическое
лечение (ЭФГДС,
эндоскопический гемостаз,
гастротомия/пилородуоденотом
ия, резекция желудка с
наложением анастомоза и
ваготомией) и т.п.
Orda_air
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Orda_air
337
Хирургический/онкологическ
ий
Проведение гемотрансфузий
компонентов крови по
показаниям при
кровотечении/кровопотере
Учреждения
3-го уровня
–
–
Шаг 8. Критерии направления пациента на реабилитацию
Пациентам с ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии рекомендуется
санаторно-курортное лечение в санаторно-курортных организациях согласно
климатической зоне проживания пациента.
Пациентам с ЯБ через 2–3 мес после купирования обострения рекомендовано санаторно-
курортное лечение продолжительностью 14–21 день.
Санаторно-курортное лечение проводится в санаториях Московской области «Дорохово»,
в Ессентуках, Железноводске и др. (включает в себя грязе- и торфолечение, хвойно-
морские ванны, питье щелочных минеральных вод и пр.).
Шаг 9. Профилактические мероприятия
Первичная профилактика. Общие рекомендации (эффективность в рандомизированных
клинических исследованиях большинства рекомендаций не доказана):
• исключение вредных привычек (алкоголь, табакокурение);
• соблюдение рационального питания;
• всем пациентам с наличием инфекции Н. pylori при отсутствии противопоказаний
рекомендуется проведение эрадикационной терапии с целью профилактики ЯБ и
ее обострений (5С). Подтверждение ведущей роли инфекции Н. pylori в развитии
ЯБ сделало проведение эрадикационной терапии основным методом
профилактики данного заболевания;
• исключение длительного приема НПВП без показаний.
Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов ЯБ, недопущение
развития острых состояний путем проведения адекватной медикаментозной терапии (см.
«Фармакотерапия»).
Диспансерное наблюдение пациентов с ЯБ рекомендуется проводить ежегодно в
течение 5 лет с момента последнего обострения (5С).
Глава 25. Язвенный колит
Физикальное обследование:
Orda_air
Orda_air
338
• лихорадка;
• периферические отеки;
• дефицит питания;
• наличие признаков перфорации или токсической дилатации толстой кишки;
• внекишечные проявления.
Лабораторные исследования
• Общеклинические исследования:
o клинический анализ крови;
o биохимия крови (общий белок, альбумины, печеночные ферменты,
электролиты);
o CРБ;
o гемокоагулограмма (фибриноген).
• Специфические исследования:
o бактериологическое и микроскопическое исследование кала позволяет
исключить острую кишечную инфекцию при остром течении/первой атаке
ЯК;
o исследование токсинов А и В C. difficile информативно при развитии
тяжелой резистентности к проводимой терапии (после недавно
проведенного курса антибиотикотерапии или пребывании в стационаре);
для исследования необходимо минимально 4 образца кала;
o уровень фекального кальпротектина важен для первичной
дифференциальной диагностики ЯК с функциональными заболеваниями
кишечника, а также для неинвазивной оценки активности.
Инструментальная диагностика
• Осмотр перианальной области, пальцевое исследование прямой кишки,
ректороманоскопия (5С).
• Обзорная рентгенография брюшной полости (при тяжелой атаке) (5D) для
исключения токсической дилатации и перфорации толстой кишки.
• Эндоскопическое исследование толстой кишки (колоноскопия с илеоскопией) —
основной метод диагностики ЯК (1А).
Характерные признаки:
• непрерывное воспаление, ограниченное слизистой оболочкой, начинающееся в
прямой кишке и распространяющееся проксимальнее, с четкой границей
воспаления;
• контактная ранимость (выделение крови при контакте с эндоскопом);
• отсутствие сосудистого рисунка и наличие или отсутствие эрозий и изъязвлений
(2BВ).
Orda_air
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Orda_air
339
Обнаружение стойкого сужения кишки на фоне ЯК требует обязательного
исключения колоректального рака (5D)!!! Биопсия слизистой оболочки толстой кишки
проводится (1А):
• при первичной постановке диагноза;
• при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза;
• при длительном анамнезе ЯК (>7–10 лет);
• хромоэндоскопия с прицельной биопсией или ступенчатая биопсия (из каждого
отдела толстой кишки) для исключения дисплазии эпителия.
Микроскопические признаки ЯК:
• деформация крипт;
• «неровная» поверхность слизистой в биоптате слизистой оболочки;
• уменьшение числа бокаловидных клеток;
• базальный плазмоцитоз, инфильтрация собственной пластинки слизистой
оболочки;
• наличие крипт-абсцессов и базальных лимфоидных скоплений;
• воспалительная инфильтрация обычно уменьшается по мере удаления от прямой
кишки.
• УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза (4С).
• Обзорная рентгенография брюшной полости (при тяжелой атаке) (5С) для
исключения токсической дилатации и перфорации толстой кишки.
• При невозможности проведения полноценной илеоколоноскопии рекомендуется
МРТ или КТ с контрастированием кишечника (5С).
Классификация
• По протяженности:
o проктит;
o левосторонний колит;
o тотальный колит.
• По характеру течения:
o острое течение (<6 мес от дебюта заболевания);
o хроническое непрерывное течение (отсутствие более чем 6-месячных
периодов ремиссии на фоне адекватной терапии);
o хроническое рецидивирующее течение (наличие более чем 6-месячных
периодов ремиссии).
• По тяжести атаки ЯК согласно критериям Truelove-Witts:
o частота дефекаций с кровью (≤4, от 4 до 6, ≥6);
o пульс (≤90 в минуту, >90 в минуту);
o температура (≤37,5 °С, >37,5 °С);
o гемоглобин (≥105 г/л, <105 г/л);
o СОЭ (≤33 мм/ч, >33 мм/ч);
o контактная ранимость слизистой оболочки толстой кишки (нет, есть).
• По тяжести атаки согласно индексу активности ЯК (индекс Мейо):
o частота стула;
Orda_air
Orda_air
340
o примесь крови в стуле;
o состояние слизистой оболочки;
o общая оценка состояния врачом.
• Классификация ЯК в зависимости от ответа на гормональную терапию.
1. Гормональная резистентность. А. В случае тяжелой атаки — отсутствие
положительной динамики при применение системных ГК в дозе, эквивалентной 2 мг на
1 кг массы тела преднизолона в сутки, в течение более чем 7 дней. Б. В случае
среднетяжелой атаки — сохранение активности заболевания при пероральном приеме
ГК в дозе, эквивалентной 1 мг на 1 кг массы тела преднизолона, в течение 2 нед. 2.
Гормональная зависимость. А. Увеличение активности болезни, возникшее при
уменьшении дозы ГК после достижения исходного улучшения в течение 3 мес от начала
лечения. Б. Возникновение рецидива болезни в течение 3 мес после окончания лечения
ГК.
• Тяжесть течения заболевания определяется:
o тяжестью текущей атаки;
o наличием внекишечных проявлений и осложнений;
o рефрактерностью к лечению (развитием гормональной зависимости и
резистентности)
Шаг 3. Фармакотерапия
Базовый уровень знаний
Препараты выбора
Проктит. Легкая и среднетяжелая атака
• Ректальные формы месалазина (1А):
o суппозитории с месалазином в дозе 1–2 г/сут;
o ректальная пена месалазина в дозе 1–2 г/сут.
• Ректальные формы ГК (1А):
o ректальная пена будесонид в дозе 2 мг в сутки;
• суппозитории с преднизолоном в дозе 10 мг 1–2 раза в сутки.
• Пероральные формы месалазина (1В):
o месалазин в гранулах в дозе 2,4–4,8 г/сут;
o таблетки месалазина в дозе 2,4–4,8 г/сут;
o таблетки месалазина в мультиматриксной оболочке (ММХ) в дозе 2,4–4,8
г/сут.
• Таблетированные формы ГК (в дозе, эквивалентной 0,5–0,75 мг на 1 кг массы
тела преднизолона, в таблетках в сутки) (3В):
• Преднизолон.
• Гидрокортизон.
• Метилпреднизолон.
• Будесонид ММХ в дозе 9 мг в сутки
Orda_air
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана