Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3101_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

6 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 2526 / 4126 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 > Следующая >>>

Orda_air

251

• нефропротекция;

• первичная профилактика, улучшение прогноза и течения СН;

• снижение АД;

• отмена препарата за 2 суток до и после выполнения рентгеноконтрастных

процедур, больших оперативных вмешательств.

Снижение HbA

на монотерапии на 0,8–0,9%

Инсулины

Виды инсулина

• См. раздел «Фармакотерапия СД 1-го типа».

• Кроме того, для лечения СД 2-го типа используются готовые смеси инсулинов (в

смеси действуют раздельно):

• короткого действия + средней продолжительности действия;

• аналогов инсулина ультракороткого действия + протаминированных аналогов

инсулина ультракороткого действия;

• аналогов инсулина сверхдлительного действия + аналогов инсулина

ультракороткого действия.

Суточная доза:

• подбирается индивидуально.

Противопоказания:

• отсутствуют.

Примечания:

• высокий риск гипогликемии;

• набор массы тела;

• обязательный перевод пациенток на инсулинотерапию при диагностике

беременности.

Снижение HbA

на монотерапии на 1,5–3,5%

УГЛУБЛЕННЫЙ уровень знаний

Сахарный диабет 1-го типа

• Заместительная инсулинотерапия является единственным методом лечения

пациентов с СД 1-го типа.

• Для всех пациентов с СД 1-го типа препаратами первого ряда являются аналоги

инсулина человека ультракороткого, длительного и сверхдлительного действия.

• Рекомендуется назначение аналогов инсулина ультракороткого действия и

аналогов инсулина длительного и сверхдлительного действия пациентам с СД 1-го

Orda_air

252

типа для уменьшения риска гипогликемических состояний и/или вариабельности

гликемии (1A).

• Помповая инсулинотерапия позволяет имитировать работу здоровой

поджелудочной железы. Базальная доза — непрерывное введение малых доз

инсулина, подобно выработке здоровой поджелудочной железы. Болюс —

введение инсулина на прием пищи с целью коррекции постпрандиальной

гипергликемии.

• Рекомендуется применение помповой инсулинотерапии у пациентов с СД 1-го

типа при недостижении индивидуальных целевых показателей гликемического

контроля на фоне интенсифицированной инсулинотерапии в режиме

многократных инъекций и/или снижении качества жизни с целью оптимизации

лечения (1А).

Сахарный диабет 2-го типа

• Индивидуальный подход к каждому пациенту с СД 2-го типа является основным

при выборе тактики лечения.

• Метформин — приоритетный препарат при инициации сахароснижающей

терапии (1А).

• Следует учитывать возможность развития дефицита витамина B

при длительном

приеме метформина.

• Рекомендовано использовать метформин в любой комбинации двух и более

сахароснижающих препаратов при отсутствии противопоказаний и при хорошей

переносимости (1А).

• При непереносимости метформина или наличии противопоказаний к его приему

могут быть назначены другие препараты с учетом рекомендаций по

персонализации выбора сахароснижающих препаратов.

• Персонализация выбора сахароснижающей терапии означает определение

следующего по значимости заболевания после СД 2-го типа для выбора

приоритетной терапии:

o больным с атеросклеротическими ССЗ рекомендуются иНГЛТ-2 или

агонисты рецепторов ГПП-1 (2А);

o больным с ХБП рекомендуется применение иНГЛТ-2 или агонистов

рецепторов ГПП-1 (2А);

o больным с ХСН или высоким риском развития ХСН рекомендуются иНГЛТ-2

(2А);

o больным с высоким риском гипогликемии рекомендованы препараты с

низким риском ее развития: метформин, ингибиторы

дипептидилпептидазы-4, агонисты рецепторов ГПП-1, иНГЛТ-2,

тиазолидиндионы;

o у больных с множественными сердечно-сосудистыми факторами риска

преимущество имеет назначение иНГЛТ-2 или агониста рецепторов ГПП-1

(2А).

• При использовании комбинаций следует учитывать рациональность сочетания

препаратов:

Orda_air

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Orda_air

253

•

Метфор

мин

Ингибиторы

дипептидилпеп

тидазы-4

Препар

аты

сульфо

нил-

мочеви

ны/

глинид

иНГ

ЛТ-2

Агонист

рецепт

оров

ГПП-1

Базаль

ный

инсули

(включ

ая

аналог

и)

Инсул

ин

корот

кого

действ

ия

(вклю

чая

аналог

и)

Тиазол

и-

динди

оны

Метформин

Ингибиторы

дипептидилпеп

тидазы-4

–

Препараты

сульфонилмоче

вины

–

иНГЛТ-2

Агонисты

рецепторов

ГПП-1

–

Базальный

инсулин

(включая

аналоги)

–

Инсулин

короткого

действия

(включая

аналоги)

–

Тиазолидиндио

–

• В случае назначения комбинации трех сахароснижающих препаратов следует

проверить рациональность сочетания каждого препарата с двумя другими.

• Препараты сульфонилмочевины — вторая по значимости группа препаратов,

используемая при лечении пациентов с СД 2-го типа. Такая распространенность в

назначении связана с эффективным контролем гликемии, снижением частоты

микрососудистых осложнений (исследования ADVANCE, ADVANCE-ON и

UKPDS), невысокой стоимостью препаратов данной группы. В то же время

ограничивают назначение высокий риск гипогликемии, повышение массы тела и

противоречивые данные о влиянии на сердечно-сосудистые исходы и смерть.

• Исследования продемонстрировали, что:

o применение гликлазида (Гликлазида МВ

♠

) снижает риск развития и

прогрессирования диабетической нефропатии у больных СД 2-го типа;

Orda_air

254

o терапия максимальными дозами Гликлазида МВ

♠

характеризуется низким

риском развития гипогликемий и не способствует повышению массы тела;

o Гликлазид МВ

♠

не оказывает негативного влияния на секреторную

функцию панкреатических â-клеток;

o терапия Гликлазидом МВ

♠

не повышает частоту сердечно-сосудистых

событий у пациентов СД 2-го типа с высоким кардиоваскулярным риском,

что предполагает возможность реализации положительного влияния

Гликлазида МВ

♠

на частоту макрососудистых событий.

• Согласно результатам исследования, среди препаратов сульфонилмочевины

только гликлазид способствовал снижению риска смерти у пациентов с СД 2-го

типа, имеющих ИМ в анамнезе.

• При приеме глимепирида, в отличие от глибенкламида, сохраняется

физиологическое подавление секреции инсулина при низком уровне глюкозы

крови, что делает риск гипогликемии минимальным.

• Исследования, выполненные на различающихся популяциях пациентов с СД 2-го

типа, показали, что иНГЛТ-2 снижают частоту неблагоприятных сердечно-

сосудистых исходов, сердечно-сосудистой смерти, госпитализаций по поводу

ухудшения течения СН, уменьшают прогрессирование ХБП.

• Доказано, что агонисты рецепторов ГПП-1 вызывают ряд положительных

плейотропных эффектов. В крупномаштабных исследованиях, таких как LEADER,

SUSTAIN-6, EXSCEL, AWARD-7, продемонстрированы кардиоваскулярная и

нефрологическая безопасность и/или благотворное влияние данных препаратов у

больных СД 2-го типа со средним и высоким риском по данным нозологиям.

• Системный метаанализ показал, что агонисты рецепторов ГПП-1 обеспечивают

более эффективный контроль HbA

, чем препараты сульфонилмочевины,

тиазолидиндионы, глиниды, ингибиторы дипептидилпептидазы-4.

• Контроль гликемии по средствам агонистов рецепторов ГПП-1 был сопоставим с

использованием базального инсулина или готовыми смесями инсулинов.

• Метаанализ, охватывавший исследования агонистов рецепторов ГПП-1 и иНГЛТ-2

(всего 77 242 участника), показал, что иНГЛТ-2 оказывают более выраженный

эффект на предупреждение госпитализаций по поводу ХСН и прогрессирование

ХБП.

• В метаанализах показано, что агонисты рецепторов ГПП-1 значимо более

эффективны, чем ингибиторы дипептидилпептидазы-4, в снижении уровня HbA

и массы тела.

• Исследования в отношении ингибиторов дипептидилпептидазы-4 (SAVOR-TIMI,

EXAMINE, TECOS, CARMELINA) показали, что данные препараты не обладают

преимуществом (являются нейтральными) в отношении снижения риска

госпитализаций по поводу СН и развития нефропатии.

• С момента установления диагноза СД 2-го типа пациенты должны знать о

возможности назначения инсулина с учетом прогрессирующего течения

заболевания.

• Имеются специальные показания для перевода на инсулинотерапию.

• Возможные варианты инсулинотерапии при СД 2-го типа следующие.

Orda_air

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Orda_air

255

Режим

инсулинотерапии при

СД 2-го типа

Вид инсулина

Базис-болюсная

инсулинотерапия

•

o Аналог инсулина длительного/сверхдлительного

действия 1–2 раза в сутки + аналог инсулина

ультракороткого/сверхбыстрого действия перед

завтраком, обедом и ужином ± пероральные

сахароснижающие препараты.

o Инсулин средней продолжительности действия

(нейтральный протамин Хагедорна) 2–3 раза в

сутки + инсулин короткого действия перед

завтраком, обедом и ужином ± пероральные

сахароснижающие препараты

Режим многократных

инъекций готовых

смесей инсулина

•

o Готовая смесь аналога инсулина ультракороткого

действия и протаминированного аналога

инсулина ультракороткого действия перед

завтраком, обедом и ужином ± пероральные

сахароснижающие препараты.

o Готовая смесь инсулина короткого действия и

средней продолжительности действия

(нейтральный протамин Хагедорна) перед

завтраком, обедом и ужином ± пероральные

сахароснижающие препараты

Режим многократных

инъекций перед едой

Аналог инсулина ультракороткого/сверхбыстрого действия или

инсулин короткого действия перед завтраком, обедом и

ужином ± пероральные сахароснижающие препараты

Режим базал-плюс

Аналог инсулина длительного действия 1–2 раза в сутки или

сверхдлительного действия 1 раз в сутки + аналог инсулина

ультракороткого /сверхбыстрого действия 1 раз в сутки перед

приемом пищи, содержащим наибольшее количество

углеводов, ± пероральные сахароснижающие препараты

Режим

комбинированного

применения базального

инсулина и агониста

рецепторов ГПП-1

•

o Базальный инсулин (нейтральный протамин

Хагедорна или аналоги инсулина длительного

или сверхдлительного действия 1 или 2 раза в

сутки, вводимые раздельно) ± пероральные

сахароснижающие препараты.

o Фиксированная комбинация аналога инсулина

длительного или сверхдлительного действия и

агонист рецепторов ГПП-1 (1 раз в сутки)

Orda_air

256

Постоянная подкожная

инфузия инсулина (с

помощью инсулиновой

помпы)

Используется только инсулин ультракороткого/сверхбыстрого

действия ± пероральные сахароснижающие препараты

• Дозы инсулина индивидуальны, коррекция дозы проводится постепенно до

достижения индивидуальных целевых показателей гликемии. Ограничений в дозе

инсулина не существует.

Шаг 4. Оценка эффективности лечения

Оценка эффективности терапии пациентов с сахарным диабетом 1-го типа

Оценка эффективности терапии СД 1-го типа основывается на компенсации углеводного

обмена. Она включает в себя не только целевой уровень HbA

, но и отсутствие эпизодов

гипер- и гипогликемии (так называемая вариабельность гликемии).

Замедление развития и/или прогрессирования поздних осложнений также является

критерием оценки эффективности терапии СД 1-го типа.

Оценка эффективности терапии пациентов с сахарным диабетом 2-го типа

HbA

целевой или превышает целевой уровень <1,0%

Достигнуто снижение HbA

0,5% и более или индивидуальная цель через 6 мес от

начала лечения?

«ДА» Продолжить монотерапию

«НЕТ» Комбинация двух препаратов

HbA

превышает целевой уровень на 1,0–2,5%

Достигнуто снижение HbA

1,0% и более или индивидуальная цель?

«ДА» Комбинация двух препаратов

«НЕТ» Комбинация трех препаратов

HbA

превышает целевой уровень >2,5%

Достигнуто снижение HbA

1,5% и более или индивидуальная цель?

«ДА» Продолжить комбинацию двух или трех

препаратов

«НЕТ» Интенсификация

инсулинотерапии

При достижении целевого значения HbA

важно помнить о частоте гипогликемии.

Шаг 5. Показания и лабораторные и функциональные исследования для направления

пациента на консультацию к врачам-специалистам

Специалист

Критерии

Orda_air

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Orda_air

257

Офтальмолог

• Не позднее чем через 5 лет от дебюта СД 1-го типа,

далее не реже одного раза в год, по показаниям —

чаще.

• При постановке диагноза СД 2-го типа 1 раз в год, по

показаниям — чаще

Нефролог

• Прогрессия ХБП

Невролог

• Скрининг диабетической периферической невропатии

(оценка жалоб, осмотр, оценка периферической

чувствительности) проводится у всех пациентов через 5

лет от дебюта СД 1-го типа, при СД 2-го типа с момента

установления диагноза. При выявлении нарушений —

консультация невролога

Кардиолог

Автономная невропатия; осложнения со стороны сердечно-

сосудистой системы

Гастроэнтеролог

Автономная невропатия; сопутствующая патология ЖКТ

Уролог

Автономная невропатия; сопутствующая патология

мочеполовой системы

Специалист

отделения/кабинета

диабетической стопы

Группы риска: длительно болеющие СД, периферическая

невропатия любого генеза, хирургическое вмешательство на

стопе, лечение ГК, иммуносупрессорами, пациенты на

гемодиализе. При осмотре — отек и гиперемия пораженной

стопы, локальная гипертермия (острая стадия

нейроостеоартропатии). При осмотре — характерная

деформация стопы и/или голеностопного сустава

(хроническая стадия нейроостеоартропатии)

Хирург

Язвы нижних конечностей, снижение/отсутствие пульсации на

артериях нижних конечностей

Гинеколог

Подбор контрацептивов/сопутствующая патология

Лабораторные и функциональные исследования для направления пациента к другим

специалистам

1. Развернутый ОАК с лейкоформулой.

2. Общий анализ мочи.

3. Биохимия крови (АСТ, АЛТ, общий билирубин, креатинин, холестерин, ЛПНП,

ЛПВП, триглицериды, мочевина, мочевая кислота, глюкоза).

4. ЭКГ.

Приложение 1. Направление на госпитализацию, обследование, консультацию

Orda_air

258

Шаг 6. Критерии направления пациента на лечение в дневной стационар

• Необходимость в длительном внутривенном (капельном) введении

лекарственных препаратов.

Orda_air

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Orda_air

259

• Комплексное лечение, включающее инъекции лекарственных препаратов,

проведение физиотерапевтических процедур, массажа, лечебной физкультуры, не

требующие круглосуточного медицинского наблюдения.

• Подбор адекватной терапии больным с впервые установленным заболеванием

или хроническим больным при изменении тяжести заболевания.

• Подготовка к проведению сложных и комплексных диагностических исследований

и лечебных процедур и дальнейшее наблюдение.

Шаг 7. Критерии направления пациента на лечение в стационар

Экстренная госпитализация

Профиль отделения

Критерии

Лечение

Общетерапевтический

Показаний для экстренной

госпитализации в

терапевтическое отделение

нет

См. «Шаг 3. Фармакотерапия»

Эндокринологический

• Аллергия на инсулин

• Проверка чувствительности

к препарату путем

проведения кожных проб и

проверка вида инсулина, в

наименьшей степени

вызывающего

аллергическую реакцию

• Декомпенсация СД с

выраженными

клинико-

метаболическими

нарушениями

• Инсулинотерапия.

• Восстановление

электролитных нарушений.

Палата интенсивной

терапии или отделение

реанимации

• Диабетическая

кетоацидотическая

кома.

• Гиперосмолярная

гипергликемическая

кома.

• Прекоматозное

состояние

• Регидратация.

• Инсулинотерапия.

• Восстановление

электролитных нарушений.

• Сопутствующая терапия

(антибиотикотерапия,

прием низкомолекулярных

гепаринов)

Палата интенсивной

терапии или отделение

реанимации

• Гипогликемическое

состояние тяжелой

степени.

• Любые

жизнеугрожающие

состояния у

• Внутривенное введение

40% раствора декстрозы

(Глюкозы

♠

Orda_air

260

пациентов с СД 1-го и

2-го типа

• Введение глюкагона

подкожно или

внутримышечно

Плановая госпитализация

Профиль отделения

Критерии

Лечение

Общетерапевтический/

эндокринологический

• Дебют СД 1-го типа.

• Декомпенсация СД 1-го и

2-го типа, не устраняемая в

условиях поликлиники по

рекомендации врача-

эндокринолога.

• СД у беременных,

гестационный СД.

• Инициация помповой

инсулинотерапии

(эндокринологическое

отделение).

• СД 2-го типа, впервые

выявленный при

неэффективности

амбулаторной терапии

пероральными

сахароснижающими

препаратами по

рекомендации врача-

эндокринолога

• Инсулинотерапия в

базис-болюсном

режиме.

• Инсулинотерапия по

средствам

инсулиновой помпы.

• Интенсификация

терапии

• Развитие нефротического

синдрома и значительное

снижение фильтрационной

функции почек

• Пересмотр

сахароснижающей

терапии.

• Назначение при

необходимости

инсулинотерапии.

• Решение вопроса о

начале гемодиализа

• СД с синдромом

полиневропатии (без

гангрены) для проведения

терапии после

• Нормализация

углеводного обмена.

• Витамины группы В.

• Препараты á-

липоевой кислоты.

• Антиконвульсанты.

Orda_air

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

<<< < Предыдущая 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 2526 / 4126 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
12.10.20266 Мб0Книга_3092_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_3095_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_3098_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_3099_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202624 Мб0Книга_31_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_3101_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3105_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3108_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3111_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3112_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20265 Мб0Книга_3113_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf