Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3101_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Orda_air
301
легочная гипертензия (среднее
давление в легочной артерии
≥35 мм рт.ст.) (С5)
Шаг 8. Критерии направления пациента на реабилитацию
• У пациентов с ХОБЛ снижается физическая активность, а отсутствие физической
активности служит предиктором повышенной летальности.
• Легочная реабилитация является важной и неотъемлемой частью ведения
пациентов с ХОБЛ.
• Курсы легочной реабилитации рекомендуются пациентам с ХОБЛ (С5):
o с постоянной одышкой, несмотря на использование бронходилататоров
(препаратов для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей);
o физически не активным пациентам с частыми обострениями или
непереносимостью физической нагрузки.
• Рекомендуется включать в программу легочной реабилитации психологическую
поддержку и борьбу с депрессией, обучение, нутритивную поддержку и
индивидуальные занятия лечебной физкультурой.
• Рекомендуется включать в программу реабилитации в качестве тренировки
дыхательной мускулатуры дренирующие дыхательные упражнения с помощью
различных видов устройств (дыхательных тренажеров) (А2).
• Обучение пациентов.
В программу легочной реабилитации при ХОБЛ рекомендуется включать обучение
пациентов (А3). Обучение пациентов является эффективным средством достижения
конкретных целей, включая прекращение курения, понимание ряда вопросов, связанных
с терминальными событиями, и улучшения исходов обострений. Для пожилых пациентов
могут оказаться полезными многопрофильные образовательные программы. При
обучении пациентов с ХОБЛ рекомендуется составлять индивидуальный письменный
план действий для оказания самопомощи (В2).
Шаг 9. Профилактические мероприятия
• В качестве мероприятий по профилактике ХОБЛ рекомендуются выявление,
сокращение и контроль факторов риска, таких как курение, вредные воздействия
на рабочем месте, загрязнение среды в помещениях (С1) и вне помещений (С2).
• Всем пациентам с ХОБЛ с целью уменьшения риска обострений рекомендуется
ежегодная вакцинация против гриппа (вакциной для профилактики гриппа живой
или инактивированной) (А1).
• Пациентам с ХОБЛ рекомендуется вакцинация против пневмококковой инфекции
(вакциной для профилактики пневмококковых инфекций) (С5).
Глава 22. Хроническая болезнь почек
Хроническая болезнь почек (ХБП) — наличие любых маркеров, связанных с
повреждением почек и персистирующих в течение 3 мес и более вследствие воздействия
Orda_air
Orda_air
302
различных этиологических факторов. Анатомической основой поражения является
процесс замещения нормальных анатомических структур фиброзом, приводящий к
дисфункции почек. Критерием снижения функции почек является уровень СКФ,
стандартизированной на поверхность тела, находящийся ниже нормальных значений, то
есть <90 мл/мин на 1,73 м
2
. Если СКФ <60–89 мл/мин на 1,73 м
2
, наличие ХБП
устанавливается даже при отсутствии каких-либо маркеров почечного повреждения.
Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра
• N18.
Шаг 1. Выявление предрасположенности к заболеванию и диагностика факторов
риска
№
Чек-лист
Да
Нет
1
Мужской пол
2
Пожилой возраст
3
Наследственность (семейный анамнез почечных заболеваний)
4
Расовые и этнические особенности (африканская раса и афроамериканский
этнос, азиатская раса, латиноамериканский этнос)
5
Исходно низкое число нефронов (низкая масса тела при рождении)
6
Перенесенное острое повреждение почек
7
Табакокурение
8
Алкоголь
9
Гиподинамия
10
Нездоровое (нерациональное) питание
11
Повышенное АД
12
Дислипопротеидемия
13
Гипергликемия, СД
14
Ожирение/метаболический синдром
15
Неалкогольная жировая болезнь печени
16
Беременность
17
Аутоиммунные болезни
18
Хроническое воспаление/системные инфекции
19
ИМП и конкременты мочевых путей
20
Обструкция нижних мочевых путей
21
Лекарственная токсичность
22
Высокое потребление белка
Шаг 2. Диагностика
Orda_air
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Orda_air
303
Донозологическая диагностика
Нозологическая диагностика
Основана на скрининге
дисфункции почек у пациентов с
факторами риска:
• изменение цвета мочи,
объема диуреза (олигурия,
полиурия), никтурия;
• указания на выявленные
ранее изменения мочи или
изменения почек при
любых видах
визуализирующей
диагностики;
• увеличение размера почек,
симптомы уремии, шум в
проекции почечных
артерий, периферические
и полостные отеки,
изменение цвета и объема
мочи, АГ
Выявление и анализ разнообразных признаков
структурных и функциональных альтераций почек:
• повышенная альбуминурия/протеинурия;
• стойкое снижение СКФ <60 мл/мин на 1,73
м
2
;
• стойкие изменения в клеточном осадке мочи
(гематурия, тубулярные клетки, лейкоцитурия,
цилиндрурия);
• изменение состава крови и мочи (азотемия,
уремия, изменение сывороточной и мочевой
концентрации электролитов, нарушение
кислотно-щелочного равновесия и др.);
• изменения почек по данным лучевых методов
исследования (аномалии развития почек,
кисты, гидронефроз, изменение размеров
почек, нарушение интраренальной
гемодинамики и др.);
• изменения в ткани почек, выявленные при
прижизненном морфологическом
исследовании (признаки активного
необратимого повреждения почечных
структур, специфические для каждого
хронического заболевания почек, и
универсальные маркеры фиброза
компартментов органа, указывающие на
«хронизацию» патологического процесса)
Диагноз ХБП следует устанавливать при выявлении, в том числе при клиническом
обследовании, любых маркеров, указывающих на повреждение почек и персистирующих
не менее 3 мес. Для ранних стадий ХБП (I–IIIа стадии) характерно малосимптомное
течение. Клинические проявления и изменения почек по данным визуализирующих
методов исследования, как правило, указывают на далеко зашедший процесс. При
отсутствии любых других признаков хронического повреждения почек повышенный
уровень альбуминурии и/или снижение СКФ являются показателями, отражающими
субклиническое течение ХБП и наиболее ранними ее маркерами, особенно при таких
процессах, как сосудистые поражения почек в результате АГ, СД, ожирения, что является
принципиально важным для ранней диагностики и осуществления мер по вторичной
профилактике сердечно-сосудистых осложнений и прогрессирования ХБП.
Шаг 3. Фармакотерапия
Базовый уровень знаний
Препараты выбора
Orda_air
Orda_air
304
Общие подходы к лечению
У пациентов с ХБП на додиализных стадиях проводится терапия, направленная на
устранение или коррекцию этиологических факторов и элементов патогенеза с учетом
причин ХБП и показаний к такой терапии с целью торможения прогрессирования
почечной дисфункции и улучшения прогноза (1А)
Гипотензивная терапия У пациентов с ХБП и АГ, нуждающихся в фармакологической
коррекции, для достижения целевых уровней АД в качестве препаратов первой линии
или основного компонента комбинированного лечения следует назначать ингибиторы
АПФ или БРА II, если их применение не противопоказано (1А).
• Лизиноприл, 2,5; 5; 10 или 20 мг; начальная доза — 5 мг 1 раз в сутки,
максимальная доза — 40 мг 1 раз в сутки.
• Периндоприл 2, 4 или 8 мг; начальная доза — 4 мг 1 раз в сутки, максимальная
доза — 8 мг 1 раз в сутки.
• Рамиприл 2,5; 5 или 10 мг; начальная доза — 2,5 мг 1 раз в сутки, максимальная
доза — 10 мг 1 раз в сутки.
• Фозиноприл, 5; 10 или 20 мг; начальная доза — 10 мг 1 раз в сутки,
максимальная доза — 40 мг 1 раз в сутк
• Кандесартан, 8; 16 или 32 мг; начальная доза — 8 мг 1 раз в сутки, максимальная
доза — 32 мг 1 раз в сутки.
• Валсартан 40; 80 или 160 мг; начальная доза — 40 мг 1 раз в сутки,
максимальная доза — 160 мг 1 раз в сутки.
• Лозартан, 12,5; 25; 50 или 100 мг; начальная доза — 50 мг 1 раз в сутки,
максимальная доза — 100 мг 1 раз в сутки
Гиполипидемическая терапия
• Симвастатин, таблетки, 20–40 мг 1 раз в сутки.
• Аторвастатин, таблетки, 10–80 мг 1 раз в сутки.
• Ловастатин, таблетки, 10–80 мг 1–2 раза в сутки.
• Розувастатин, таблетки, 10–40 мг 1 раз в сутки.
Коррекция углеводного обмена См. «Сахарный диабет»
Коррекция почечной анемии У пациентов с ХБП III–V стадии и концентрацией
ферритина в сыворотке крови <100 мкг/л с целью обеспечения достаточного для
стимуляции эритропоэза пула железа (ферритин в диапозоне 100–500 мкг/л)
рекомендуется начать лечение пероральными препаратами железа (2А) (см. «Анемия»).
У пациентов с ХБП III–V стадии при уровне гемоглобина 90–100 г/л с целью
предотвращения или минимизации гемотрансфузий и повышения качества жизни
рекомендуется начать лечение почечной анемии эритропоэз-стимулирующими
препаратами с индивидуализацией начальных/поддерживающих доз и кратности
введения (эпоэтин альфа, дарбэпоэтин альфа, метоксиполиэтиленгликоль-эпоэтин бета
и др.) (2В)
Заместительная почечная терапия Перитонеальный диализ, гемодиализ У пациентов с
V стадией ХБП решение об оптимальных сроках планового начала заместительной
почечной терапии принимается на основе комплексного динамического анализа
Orda_air
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Orda_air
305
клинических признаков дисфункции почек с учетом уровня СКФ с целью
предупреждения развития жизнеугрожающих осложнений (3В). Оптимальный уровень
расчетной СКФ для начала заместительной почечной терапии остается неизвестным. В
отсутствие жизнеугрожающих осложнений терминальной почечной недостаточности не
рекомендуется начинать заместительную почечную терапию при расчетной СКФ по
уравнению СКD-EPI >9 мл/мин на 1,73 м
2
(2А). Явные и прогрессирующие симптомы
уремии появляются у большинства пациентов при СКФ 6–8 мл/мин на 1,73 м
2
УГЛУБЛЕННЫЙ уровень знаний
• В целях достижения необходимого антигипертензивного эффекта и
ренопротекции пациентам с ХБП и АГ рекомендуется комбинировать ингибиторы
АПФ или БРА с блокаторами кальциевых каналов и избегать применения
монотерапии блокаторами кальциевых каналов (амлодипином, лерканидипином,
фелодипином) (1В).
• Для достижения необходимой эффективности лечения АГ и ренопротекции
пациентам с ХБП I–V стадий рекомендуется использовать в комбинированной
антигипертензивной терапии: гидрохлоротиазид или индапамид при СКФ >30
мл/мин на 1,73 м
2
; петлевые диуретики или их комбинацию с тиазидными
диуретиками при СКФ <30 мл/мин на 1,73 м
2
(2А).
• Для снижения риска прогрессирования ХБП и кардиоваскулярных событий у
пациентов с ХБП и СД 2-го типа рекомендуется включение в терапию,
направленную на контроль гликемии, иНГЛТ или аналогов ГПП-1 (лираглутида,
дулаглутида, семаглутида).
• Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (спиронолактон или эплеренон)
используются у пациентов с ХБП I–III стадии, АГ и градацией альбуминурии ≥А2
(≥30 мг/г) для снижения АД и мочевой экскреции белка (1В).
• У пациентов с ХБП и симптомной гиперкалиемией рекомендуется применение
внутривенного болюсного введения кальция глюконата или кальция хлорида с
целью лечения и профилактики жизнеугрожающих нарушений ритма и
проводимости, обусловленных электролитными нарушениями, натрия
гидрокарбоната внутривенно при наличии метаболического ацидоза для его
коррекции и фуросемида внутривенно у пациентов без гиповолемии и с СКФ >20
мл/мин на1,73 м
2
(5С).
• У пациентов с ХБП (С3б–С5), находящихся на низкобелковой диете (≤0,3 г
протеина на 1 кг массы тела в сутки), для предупреждения развития и
прогрессирования белково-энергетической недостаточности и минералокостных
нарушений необходимо проводить супплементацию кетоаналогами аминокислот
(1В).
• Пациентам с ХБП V диализной стадии и стойкой гиперфосфатемией при
отсутствии необходимого эффекта от ограничения потребления фосфора с пищей
и увеличения выведения фосфора на диализе проводится лечение препаратами
для лечения гиперфосфатемии (севеламером), не содержащими кальция, с целью
снижения интестинальной нагрузки фосфора и его уровня в сыворотке крови (1А).
• У пациентов с ХБП III–V стадий и признаками вторичного гиперпаратиреоза
недостаточность или дефицит 25-ОН витамина В в крови корректируется
назначением колекальциферола или эргокальциферола до начала лечения
Orda_air
Orda_air
306
препаратами, относящимися к активаторам рецепторов витамина D
(альфакальцидолом, кальцитриолом, парикальцитолом), с целью снижения или
контроля уровня паратгормона, а также снижения риска общей и сердечно-
сосудистой смертности (2А).
Шаг 4. Оценка эффективности лечения
Лечение направлено на замедление темпов прогрессирования ХБП (ренопротекция),
предупреждение развития сердечно-сосудистой патологии (кардиопротекция) с
достижением целевых уровней:
• для снижения рисков смерти от всех причин и основных сердечно-сосудистых
событий у пациентов с ХБП и градациями альбуминурии А1–А2 (альбуминурия
<300 мг в сутки или <300 мг/г) и АГ необходимо добиваться снижения САД до
уровня 130–139 мм рт.ст. (1А);
• для снижения темпов прогрессирования дисфункции почек и риска терминальной
почечной недостаточности у пациентов с ХБП I–V стадий и АГ при градациях
альбуминурии А3 и выше (альбуминурия ≥300 мг в сутки или ≥300 мг/г) или
наличии стойкой протеинурии (общий белок мочи ≥500 мг в сутки или ≥500 мг/г)
необходимо добиваться снижения САД до уровня 120–130 мм рт.ст. и ДАД ≤80
мм рт.ст. при отсутствии противопоказаний (1В);
• для замедления прогрессирования диабетической нефропатии и снижения рисков
смерти и терминальной почечной недостаточности у пациентов с ХБП и СД 2-го
типа необходимо стремиться к достижению уровня HbA
1C
<7,0% в отсутствие
противопоказаний и с учетом необходимости индивидуализации целевых
значений этого показателя (1В);
• достижение уровня холестерина ЛПНП <2,5 ммоль/л при СКФ 30–60 мл/мин на
1,73 м
2
и <1,8 ммоль/л при СКФ <30 мл/мин на 1,73м
2
(1В);
• достижение целевого уровня гемоглобина при лечении почечной анемии
препаратами железа в качестве монотерапии или в сочетании с эритропоэз-
стимулирующими препаратами 100–115 г/л (2А).
Шаг 5. Показания и лабораторные и функциональные исследования для направления
пациента на консультацию к врачам-специалистам
Специалист
Критерии
Нефролог
Впервые выявленное снижение СКФ до уровня 60 мл/мин на 1,73
м
2
; подозрение на гломерулонефрит, ИМП; появление
протеинурии/гематурии у пациентов с общими и системными
заболеваниями (вовлечение почек в системный процесс);
выявление выраженной протеинурии, повышенного содержания
креатинина и мочевины в сыворотке крови; наличие
микрогематурии (в том числе бессимптомной), протеинурии,
цилиндрурии и/или почечной недостаточности и/или других
клинических признаков, указывающих на наличие поражения
почек
Orda_air
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Orda_air
307
Кардиолог/нефролог
Сочетание АГ, ИБС, атеросклероза с признаками нарушения
функции почек; сочетание гематурии с приемом антикоагулянтов;
сочетание гематурии с инфарктом почки и/или тромбозом
почечных вен
Уролог
Урологическая патология (мочекаменная болезнь, опухоли,
абсцессы, кисты больших размеров, гидронефроз, обструкция
мочевых путей; гиперплазия предстательной железы; ранее
перенесенное оперативное лечение на органах
мочевыделительной системы)
Онколог
Гематурия и диагностированное новообразование, ранее
перенесенное оперативное лечение по поводу рака на органах
мочевыделительной системы, ранее перенесенная лучевая
терапия (постлучевой цистит), наличие пальпируемого
образования в проекции почек, мочевого пузыря, органов малого
таза
Ревматолог
Системные заболевания соединительной ткани, подагра
Гематолог
Миеломная нефропатия, болезнь Вальденстрема, болезнь
Шенлейна–Геноха и другие геморрагические васкулиты
Эндокринолог
СД, гиперпаратиреоз
Лабораторные и функциональные исследования для направления пациента к другим
специалистам
1. Развернутый ОАК с лейкоформулой.
2. Общий анализ мочи.
3. Анализ мочи на альбуминурию/протеинурию.
4. Биохимия крови (креатинин, мочевина, мочевая кислота, глюкоза, холестерин,
общий белок, альбумин).
5. Коагулограмма.
6. УЗИ почек.
7. ЭКГ.
Приложение 1. Направление на госпитализацию, обследование, консультацию
Orda_air
Orda_air
308
Шаг 6. Критерии направления пациента на лечение в дневной стационар
Лечение ХБП не предполагает госпитализацию в дневной стационар.
Orda_air
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Orda_air
309
Шаг 7. Критерии направления пациента на лечение в стационар
Профиль отделения
Критерии
Лечение
Общетерапевтический
• Неэффективность
консервативной терапии
в амбулаторных условиях.
• Необходимость в
проведении инфузионно-
дезинтоксикационной
терапии при
инфекционных и
воспалительных
заболеваниях органов
мочеполовой системы
См. «Фармакотерапия»
Нефрологический
• Уточнение диагноза.
• Впервые выявленное
снижение СКФ до уровня
60 мл/мин на 1,73 м
2
.
• Необходимость в
патогенетической терапии
основного
нефрологического
заболевания.
• Изолированная
протеинурия (≥300 мг в
сутки) или протеинурия в
сочетании с гематурией
неясного генеза.
• Диагностика причины
ХБП, в том числе с
применением биопсии, у
больных с впервые
выявленной ХБП при
невозможности полного
обследования на
амбулаторном этапе (по
тяжести состояния или
при отсутствии каких-
либо методов
исследования).
• Резкое ускорение темпов
прогрессирования,
обусловленное
обострением или
ухудшением течения
основного заболевания
Внутривенное
назначение
лекарственных
препаратов. Лечение
ГК, цитостатическими
препаратами.
Проведение
гемотрансфузий
компонентов крови и
т.п. Проведение
острого гемодиализа
Orda_air
Orda_air
310
(например,
гломерулонефрита).
• Проведение
индукционной
иммуносупрессивной
терапии.
Нефрологический
• Формирование фистулы
для последующего
программного
гемодиализа.
• ХБП I–V стадии на фоне
беременности.
• Осложнения ХБП
(подозрение на ИМ,
инсульт, острые
нарушения ритма,
нарастание степени
недостаточности
кровообращения и др.)
•
Гематологический
• Необходимость в лечении
миеломной болезни и
других заболеваний
крови
•
Урологический/хирургический
• Макрогематурия.
• Обструкция (тампонада)
мочевых путей.
• Острая почечная
недостаточность,
связанная с
мочекаменной болезнью,
гидронефрозом,
обструкцией мочевых
путей и др., в том числе
ее наслоение на ХБП
Внутривенное
назначение АБП.
Хирургическое
лечение
(восстановление
уродинамики,
дренирование
мочевых путей, чрес-
кожная пункционная
нефростомия,
открытое оперативное
лечение,
нефрэктомия).
Проведение
гемотрансфузий
компонентов крови и
т.п.
Учреждения 3-го уровня
• Необходимость в
проведении
трансплантации почки
–
Orda_air
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана