Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3101_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Orda_air
221
• рентгенография суставов;
2) стадии болезни (1bB):
• асимптоматическая гиперурикемия с отсутствием/наличием депозитов
моноурата натрия;
• острый артрит/межприступный период;
• хроническая тофусная подагра;
3) общих факторов риска (1bB):
• возраст;
• пол;
• наличие ожирения;
• прием гиперурикемических препаратов;
• наличие сопутствующих заболеваний;
• наличие полипрагмазии;
• генетические факторы
Урат-снижающая терапия (ингибитор ксантиноксидазы)
• Аллопуринол:
• старт терапии — 50–100 мг ежедневно, с последующим увеличением (при
необходимости) по 100 мг каждые 2–4 нед (4D);
• доза аллопуринола может находиться в диапазоне от 100 до 900 мг/сут и более;
• в дозе >300 мг/сут аллопуринол назначается в несколько приемов;
• у пациентов с почечной недостаточностью (СКФ <30 мл/мин) доза должна быть
подвергнута коррекции.
• Фебуксостат:
• 80 мг 1 раз в сутки; если уровень мочевой кислоты превышает 6 мг/дл через 2–4
нед после лечения, доза препарата может быть повышена до 120 мг/сут;
• длительность лечения подбирается индивидуально.
Урикозурические препараты (не зарегистрированы в РФ)
• Бензбромарон
℘
50 мг 1 раз в сутки, внутрь, курсами.
• Пробенецид
℘
по 250 мг 2 раза в сутки, через 1 мес доза может быть увеличена
до 500 мг 2 раза в сутки, максимальная суточная доза — 2000 мг/сут.
• Сульфинпиразон
℘
100–200 мг/сут в 2–4 приема, при необходимости доза может
быть повышена на 200 мг/сут каждые 2 дня до 800 мг/сут.
Другие препараты
• Пеглотиказа
℘
, 8 мг внутривенно капельно в течение 2 ч 1 раз в 2 нед.
• Лозартан, 50 мг 1–2 раза в сутки, внутрь, длительно.
• Амлодипин, 5–10 мг 1 раз в сутки, внутрь, длительно.
Orda_air
Orda_air
222
• Фенофибрат, 145 мг 1 раз в сутки, внутрь, курсами
«Первая линия» терапии острого артрита — назначение НПВП, или колхицина, или ГК.
НПВП
• Диклофенак, 25–50 мг/сут, 2–3 в сутки, внутрь, курсами.
• Диклофенак, 3,0 мл в 75 мг, 1–2 раза в сутки, внутримышечно, курсами.
• Ацеклофенак, 100 мг, 2 раза в сутки, внутрь, курсами.
• Эторикоксиб, 90–120 мг, 1 раз в сутки, внутрь, 7 дней.
• Лорноксикам, 8–16 мг, 1 раз в сутки, внутривенно, внутримышечно, курсами.
• Мелоксикам, 7,5–15 мг, 1 раз в сутки, внутрь, курсами.
• Мелоксикам, 1,0 мл, 1 раз в сутки, внутримышечно, курсами.
• Кетопрофен, 100 мг, 2 раза в сутки, внутрь, курсами.
• Кеторолак, 10–30 мг, 3–4 раза в сутки, внутримышечно, курсами.
• Колхицин (1bB) старт терапии — режим низких доз с последующим их
титрованием по схеме: 1,5 мг в 1-й день (1 мг, и через час еще 0,5 мг, и 1 мг со
следующего дня).
ГК (2bC)
• Преднизолон 25–30 мг/сут в 2–3 приема, внутрь, курсами (например, в такой
дозе 3–5 дней с полной отменой препарата за 10–14 дней)
• Метилпреднизолон 20–24 мг/сут в 1–2 приема, внутрь, курсами (например, в
такой дозе 1 день, затем со снижением дозы по 4 мг 1 раз в 3–4 дня).
• Метилпреднизолон 250–500 мг, 1 раз в сутки, внутривенно, 1–3 дня.
• Бетаметазон 1,0 мл, 1 раз, внутримышечно, внутрисуставно при необходимости,
по показаниям.
• Канакинумаб:
• 150 мг растворяют в 1,0 мл воды для инъекций, однократно, подкожно;
• если нет ответа на введение, повторно не делают;
• повторное введение минимально через 12 нед
УГЛУБЛЕННЫЙ уровень знаний
• Выбор конкретного препарата должен определяться исходя из наличия и
отсутствия противопоказаний, с учетом лекарственных взаимодействий (1bB).
• Урат-снижающая терапия показана пациентам:
o со стойкой гиперурикемией и острыми атаками артрита (с частотой
приступа два в год и более);
o с хроническим подагрическим артритом;
o с наличием тофусов (независимо от локализации и метода выявления)
(1bB);
o с дебютом подагры в возрасте <40 лет, при наличии почечной патологии,
коморбидных заболеваний сразу после первого приступа артрита.
Orda_air
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Orda_air
223
• Аллопуринол — препарат первой линии урат-снижающей терапии при
сохраненной функции почек.
o Лечение аллопуринолом до окончания приступа артрита назначать не
следует. Для профилактики острых приступов артрита и тяжелых побочных
реакций терапию аллопуринолом начинают с малых доз с постепенным
повышением дозы.
o Абсолютные противопоказания аллопуринола:
▪ частые атаки острого подагрического артрита;
▪ хронический подагрический артрит, образование тофусов в мягких
тканях и субхондральной кости;
▪ сочетание подагры с почечной недостаточностью;
▪ нефролитиаз;
▪ уровень мочевой кислоты >780 мкмоль/л у мужчин и >600
мкмоль/л у женщин;
▪ суточная экскреция мочевой кислоты >1100 мг;
▪ проведение цитотоксической терапии или рентгенотерапии при
лимфопролиферативных опухолях.
• Фебуксостат назначают в случае развития нежелательных реакций при приеме
аллопуринола, а также при недостижении целевого уровня мочевой кислоты в
сыворотке крови при применении максимально допустимых доз аллопуринола
(1bB).
o Фебуксостат может применяться у больных с мягкой и умеренной почечной
недостаточностью, его эффективность превышает таковую у аллопуринола.
У больных подагрой со сниженной функцией почек фебуксостат чаще, чем
аллопуринол, позволяет достигать целевого уровня мочевой кислоты.
o У больных с подагрой и сопутствующими тяжелыми ССЗ прием
фебуксостата по сравнению с аллопуринолом был не менее безопасен по
влиянию на риск развития осложнений ССЗ. Общая смертность и
смертность от осложнений ССЗ были выше при применении фебуксостата
по сравнению с аллопуринолом (сравнение безопасности применения
фебуксостата и аллопуринола по влиянию на риск развития осложнений
ССЗ у больных с подагрой: результаты рандомизированного исследования
CARES).
• Пеглотиказа
℘
— препарат пелигированной уриказы, катализирующий окисление
мочевой кислоты в аллонтоин.
o Переход на пеглотиказу
℘
вместо продолжения текущей урат-снижающей
терапии рекомендуется пациентам с подагрой, у которых все другие
препараты не помогли достичь целевого показателя мочевой кислоты и у
которых по-прежнему наблюдаются частые приступы подагры (два и более
обострений в год) или нерастворимые подкожные тофусы.
o Не рекомендуется переход на пеглотиказу
℘
вместо продолжения текущей
уратснижающей терапии пациентам с подагрой, у которых все другие
препараты не помогли достичь целевого показателя мочевой кислоты и у
которых нечастые обострения подагры (менее двух в год) и отсутствие
тофусов.
• Назначение любой урат-снижающей терапии часто сопряжено с увеличением
частоты приступов артрита, что способствует плохой приверженности лечению. В
Orda_air
Orda_air
224
связи с этим для профилактики приступов артрита необходимо назначение в
минимальных дозах колхицина или НПВП (1bB).
• Рекомендуется использовать у пациентов с подагрой при имеющихся показаниях
к их назначению лозартан, амлодипин и фенофибрат, так как эти препараты
обладают умеренным урикозурическим эффектом (3C).
• При применении НПВП важно помнить о высоком риске желудочно-кишечного
кровотечения и кардиотоксичности этих препаратов.
• Колхицин — препарат с выраженным аналгезирующим и противовоспалительным
действием, используемый для купирования острого приступа подагры. Старт
терапии колхицином необходимо проводить как можно раньше — 12–36 ч от
начала развития приступа.
o Важно помнить, что в терапевтической дозе колхицин может вызвать
тяжелые гематологические реакции (миелосупрессию, лейкопению,
гранулоцитопению, тромбоцитопению, панцитопению, апластическую
анемию), рабдомиолиз, миопатию, невропатию.
o В связи с тем что пациенты с подагрой часто коморбидны по сердечно-
сосудистой патологии, важно помнить о безопасности колхицина в плане
ССЗ. В метаанализе рандомизированных исследований показано, что у
пациентов с атеросклеротическими ССЗ колхицин в низких дозах снижает
риск развития ИМ, инсульта и реваскуляризаций, однако не влияет на
смертность от всех причин.
o Применения колхицина и НПВП необходимо избегать у пациентов с
нарушением функции почек тяжелой степени. Колхицин не должен
назначаться пациентам, принимающим сильные ингибиторы
гликопротеина-P и/или изофермента CYP3A4, такие как циклоспорин или
кларитромицин.
• Моноклональные АТ к интерлейкину-1 (канакинумаб) назначаются для лечения
острого приступа артрита при наличии абсолютных противопоказаний и/или
неэффективности НПВП, колхицина и ГК для купирования острого приступа
артрита; противопоказание — наличие инфекционных заболеваний (1bB).
Шаг 4. Оценка эффективности лечения
Цели консервативной терапии:
• достижение нормативных (целевых) значений сывороточного уровня мочевой
кислоты (не рекомендуется длительное (в течение нескольких лет) поддержание
сывороточного уровня мочевой кислоты <180 мкмоль/л (<3 мг/дл)
(3C);
• купирование острого или хронического артрита;
• профилактика приступов артрита;
• предупреждение образования и растворение имеющихся кристаллов моноурата
натрия (3C).
Шаг 5. Показания и лабораторные и функциональные исследования для направления
пациента на консультацию к врачам-специалистам
Orda_air
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Orda_air
225
Специалист
Критерии
Ревматолог
Во всех случаях воспалительного поражения суставов, требующего
дифференциального диагноза (особенно в дебюте заболевания)
Уролог
При развитии приступов мочекаменной болезни, ассоциированной с
подагрой
Нефролог
Коррекция лечения при развитии подагрической нефропатии
Кардиолог
Выбор тактики лечения при наличии патологии сердечно-сосудистой
системы (АГ, ХСН, нарушение ритма, коронарные синдромы)
Дерматовенеролог
Подозрение на инфекции, передающиеся половым путем
Эндокринолог
СД, гипотиреоз, ожирение
Хирург
Вскрытие тофусов
Эндокринолог
Рецидивирующие ИМП при некомпенсированном СД
Лабораторные и функциональные исследования для направления пациента к другим
специалистам
1. Развернутый ОАК с лейкоформулой.
2. Общий анализ мочи.
3. Почечная экскреция мочевой кислоты за сутки.
4. Определение суточной протеинурии в моче.
5. Биохимия крови (мочевая кислота, холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды,
креатинин, глюкоза).
6. CРБ.
7. УЗИ почек.
8. Рентгенография пораженных суставов.
9. ЭКГ.
Приложение 1. Направление на госпитализацию, обследование, консультацию
Orda_air
Orda_air
226
Шаг 6. Критерии направления пациента на лечение в дневной стационар
Пациенты с подозрением на подагру/с подагрой направляются на госпитализацию в
дневной стационар для проведения диагностических процедур, верификации диагноза,
Orda_air
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Orda_air
227
диагностики осложнений, подбора антигиперурикемической терапии, внутривенного
капельного введения препаратов, комплексного лечения с применением
физиотерапевтических методов (ультрафиолетовой терапии, низкоинтенсивной
ультравысокочастотной терапии, сантиметроволновой терапии, высокочастотной
магнитотерапии), при отказе от госпитализации в стационар (в случае отсутствия
необходимости круглосуточного наблюдения).
Шаг 7. Критерии направления пациента на лечение в стационар
Профиль отделения
Критерии
Лечение
Общетерапевтический/
ревматологический
• Необходимость верификации
диагноза в сложных
диагностических случаях,
требующих углубленного
обследования.
• Тяжелое течение
заболевания, резистентное к
проводимой терапии.
• Затянувшийся приступ
подагрического артрита,
неэффективность НПВП.
• Острая мочекислая
нефропатия.
• Недостаточность/отсутствие
контакта с пациентом.
• Социальные показания
(одинокие пожилые,
отсутствие средств на
лекарства).
• Подбор
антигиперурикемической
терапии у пациентов с
рецидивирующим течением
• См.
«Фармакотерапия».
• Плазмаферез
Хирургический
• Обструкция мочевыводящих
путей при мочекаменной
болезни, ассоциированной с
подагрой.
• Вскрытие тофусов.
• Подозрение на септический
артрит.
• Удаление тофусов
рекомендуется в случаях,
когда они приводят к
развитию тяжелых
осложнений (туннельный
синдром, спинномозговая
Объем оперативного
вмешательства
устанавливается хирургом
Orda_air
Orda_air
228
компрессия),
функциональных нарушений
(4D)
Отделение
интенсивной терапии
• Прогрессирование основного
заболевания при вторичной
подагре и осложнениях
В зависимости от
основного заболевания и
характера осложнений
Учреждения 3-го
уровня
–
–
Шаг 8. Критерии направления пациента на реабилитацию
Реабилитация пациентам с подагрой не предусмотрена.
Шаг 9. Профилактические мероприятия
Первичная профилактика подагры заключается в:
• выявлении пациентов с бессимптомной гиперурикемией;
• соблюдении диеты (стол № 6) с пониженным содержанием пуринов, при
переваривании которых образуется большое количество мочевой кислоты;
• строгом исключении таких продуктов, как бульоны, соусы, прием алкоголя,
особенно пива; ограничении употребления мяса (особенно жирного и жареного,
мяса молодых животных, субпродуктов), консервов, томатов, фасоли, гороха,
чечевицы, шпината;
• предупреждении ожирения, АГ, нарушений углеводного обмена;
• адекватной физической нагрузке;
• избегании переохлаждения.
Медикаментозная профилактика подагры (назначение урат-снижающих препаратов)
проводится только пациентам, получающим химиотерапию по поводу злокачественных
новообразований, прежде всего пациентам с лимфопролиферативными заболеваниями.
Вторичная профилактика нацелена не допускать рецидивов и осложнений и включает:
• раннее выявление и рациональное лечение подагры;
• предупреждение повторных подагрических кризов;
• борьбу с внесуставными проявлениями болезни, особенно с нефропатиями.
Глава 18. Ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит (РА) — иммуновоспалительное (аутоиммунное) ревматическое
заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным
артритом и системным поражением внутренних органов, приводящее к ранней
инвалидизации и сокращению продолжительности жизни пациентов.
Orda_air
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Orda_air
229
Коды по Международной классификации болезней 10-го пересмотра
• М05.
• М06.
Шаг 1. Выявление предрасположенности к заболеванию и диагностика факторов
риска
№
Чек-лист
Да
Нет
1
Наследственная предрасположенность
2
Возраст 40–55 лет
3
Женский пол
4
Наличие бактериальной (стоматогенной) инфекции
5
Частые вирусные инфекции
6
Профессиональные вредности
7
Психоэмоциональное напряжение
8
Курение
Шаг 2. Диагностика
Донозологическая
диагностика
Нозологическая диагностика
Не проводится
Клинические проявления РА: полиартрит, артралгии, утренняя
скованность в суставах; ухудшение общего состояния: слабость,
похудание, субфебрильная температура, лимфаденопатия,
синдром Шегрена, невропатия, кожный васкулит,
интерстициальное заболевание легких. Клинические варианты
РА:
• симметричный полиартрит с постепенным нарастанием
боли и скованности (преимущественно мелкие суставы);
• острый полиартрит с преимущественным поражением
суставов кистей и стоп, выраженной утренней
скованностью, положительным ревматоидным фактором;
•
• моноолигоартрит коленных или плечевых суставов (быстро
вовлекаются в процесс мелкие суставы кистей и стоп);
• острый моноартрит крупных суставов;
• острый олиго- или полиартрит молодых с выраженными
системными проявлениями (фебрильной лихорадкой,
лимфаденопатией, гепатоспленомегалией);
• «палиндромный ревматизм»: множественные
рецидивирующие атаки острого симметричного
полиартрита суставов кистей (реже вовлекаются колени и
Orda_air
Orda_air
230
Orda_air
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана