Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_4737_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

6 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 78 / 138 9 10 11 12 13 > Следующая >>>

организма. К этой группе относят препараты кальция, аскорбиновой

кислоты (витамин С), витамины А, антигистаминные средства систем-

ного действия. При проведении данной терапии необходим динамиче-

ский контроль на основе анализа клинических симптомов, лаборатор-

ных и дополнительных инструментальных методов и избегать по-

липрагмазии. При выраженной общей интоксикации рекомендуется

проведение системной инфузионной и дезинтоксикационной терапии.

Местное лечение. Рекомендуется всем пациентам с ПТА про-

ведение симптоматической противовоспалительной, обезболиваю-

щей, антисептической терапии острого тонзиллофарингита мест-

ными средствами в виде полосканий, инсуфляций, ингаляций, а

также таблеток и пастилок для рассасывания. Целью местной тера-

пии является быстрое уменьшение выраженности болевого синдро-

ма и других воспалительных явлений, а также профилактика вто-

ричного инфицирования поврежденной слизистой оболочки. Мест-

ная терапия не может заменить системную антибактериальную те-

рапию при остром стрептококковом тонзиллите, так как не влияет

на вероятность развития «поздних» аутоиммунных осложнений.

При назначении местных антисептиков (цетилпиридиния хлорида

(показан на начальных стадиях формирования инфильтрационных

изменений); гексэтидина, лизоцима + пиридоксина, препаратов йода,

бензилдиметил[3-(миристоиламино)пропил] аммония хлорида моно-

гидрата (показан при развитии абсцесса на фоне тонзилло-

фарингеальной патологии) и др.) следует придерживаться разрешенной

кратности приема и возрастных ограничений в связи с определенной

токсичностью некоторых из них, учитывать возможность развития ал-

лергических реакций и индивидуальных реакций непереносимости.

Местные нестероидные противовоспалительные препараты: бензи-

дамин (показан при развитии абсцесса на фоне тонзилло-фарингеальной

патологии), флурбипрофен, кетопрофен (раствор) – могут как входить в

состав комплексных средств, так и применяться в виде монопрепаратов.

Физиотерапевтическое лечение. Физиотерапевтическое лече-

ние может применяться после выполнения хирургического вмеша-

тельства (вскрытие ПТА или одномоментного вскрытия абсцесса в

https://t.me/med1917

процессе удаления нѐбных миндалин) при отсутствии общих проти-

вопоказаний к физиотерапевтическому лечению для повышения ре-

зистентности организма пациентов. Могут использоваться как само-

стоятельный метод общего (на поверхность тела или его частей) и

местного (на область миндалин и регионарных лимфатических уз-

лов) воздействия: токи ультравысокой частоты, электрическое поле

ультравысокой частоты, магнитофорез, ультрафиолетовое облучение,

ультразвук, лазерное низкоинтенсивное излучение, короткий уль-

трафиолетовый свет. Проводится врачом-физиотерапевтом, некото-

рые процедуры могут проводиться ЛОР-врачом и врачом общей

практики, если это предусмотрено методикой и возможностями ле-

чебного устройства. Среди физиотерапевтических процедур общего

действия используются гипербарическая оксигенация, общее УФО-

облучение. На зону вскрытия ПТА назначают фокусное ультрафио-

летовое облучение, на область регионарных лимфатических узлов –

УВЧ-, сантиметрововолновую (СМВ-), магнито-, лазертерапию

(инфракрасный, гелий-неоновый). Возможно введение лекарствен-

ных веществ в область расположения полости абсцесса или на

область тонзиллярных ниш, а также регионарных лимфатических

узлов с помощью различных физических методов воздействия –

низкочастотного ультразвука, гелий-неонового лазера и др.

Хирургическое лечение. Пациентам с впервые возникшим ПТА

показано его вскрытие и дренирование.

При различных локализациях процесса и различных техниках

вскрытия паратонзиллярного абсцесса с использованием различ-

ных инструментов существуют единые принципы: убедиться

в отсутствии пульсации в месте вскрытия, продвижение на глуби-

ну более 0,5 см в паратонзиллярную клетчатку производить

только тупым путем, вскрытие производить достаточно широко

(до 4 см) для адекватного дренирования абсцесса.

Выбор хирургического разреза определяется локализацией воспа-

лительного процесса в паратонзиллярной клетчатке. Операция прово-

дится под местной аппликационной и/или инфильтрационной анестези-

ей. При передневерхнем абсцессе вскрытие проводят либо через нѐбно-

https://t.me/med1917

язычную дужку в типичном месте, либо в месте наибольшего выбуха-

ния (рис. 23, 24). Задний ПТА рекомендуют дренировать через заднюю

нѐбную дужку, отступая 0,5 см от ее края. При вскрытии нижнего ПТА

разрез тканей осуществляется в нижней части нѐбно-язычной дужки.

Техника вскрытия ПТА должна предусматривать обильное

кровоснабжение данной области ветвями крупных артерий, поэто-

му рекомендуется рассечение тканей проводить вдоль хода сосудов

и на небольшую глубину (0,5–1,0 см), а далее корнцангом/зажимом

раздвигая ткани проводить вскрытие абсцессов, дабы исключить

возможности травмирования крупных артериальных стволов.

После вскрытия абсцессов проводятся полоскания глотки раство-

рами антисептиков. Впоследствии регулярно проводят разведение

краев разреза с целью адекватного дренирования.

Рис. 23. Место вскрытия передневерхнего ПТА

https://t.me/med1917

Рис. 24. Состояние после вскрытия передневерхнего ПТА слева

Радикальным методом лечения ПТА является удаление нѐбных

миндалин со вскрытием абсцесса, которое проводят при наличии ча-

стых ангин в анамнезе или повторном развитии паратонзиллита или

ПТА, его затяжном течении, неадекватном дренировании вскрытого

абсцесса, при возникновении кровотечения вследствие выполнения его

вскрытия или при развитии прочих тонзиллогенных осложнений;

а также при боковой локализации ПТА (абсцесстонзиллэктомия).

Абсцесстонзиллэктомия позволяет не только дренировать полость

абсцесса, но и удалить очаг инфекции в миндалине, который является

причиной формирования абсцесса в околоминдаликовой клетчатке.

Удаление нѐбных миндалин со вскрытием абсцесса проводят в любом

возрасте, начиная от 3–4 до 70 лет и старше. Противопоказаниями для

удаления нѐбных миндалин со вскрытием абсцесса считают терми-

нальное или крайне тяжелое состояние пациента, обусловленное пато-

логией внутренних органов; тромбоз сосудов мозга; разлитой менингит.

https://t.me/med1917

Плановая тонзиллэктомия показана всем пациентам, перенесшим

в анамнезе паратонзиллит или паратонзиллярный абсцесс (рис. 25).

Рис. 25. Раневые поверхности после тонзиллэктомии

Прогноз при ПТА при условии адекватного лечения в боль-

шинстве случаев благоприятный. Риск развития гнойных генера-

лизованных осложнений повышается на фоне первичных и при-

обретенных иммунодефицитных состояний (врожденный имму-

нодефицит, прием иммуносупрессивной и цитостатической

терапии, ВИЧ-инфекция, сахарный диабет).

Осложнения. Отсутствие лечения или неадекватное лечение

ПТА чревато высокой вероятностью развития гнойных осложнений,

включая генерализованные:

– тонзиллогенная флегмона мягких тканей шеи,

– гнойный медиастинит,

– тонзиллогенный сепсис,

– инфекционно-токсический шок, летальный исход.

Профилактика. Наиболее частыми ошибками амбулаторного

лечения пациентов на этапе, предшествующем формированию аб-

сцесса глотки, являются недостатки диспансерного наблюдения;

дефекты антибактериальной терапии при остром либо обострении

хронического тонзиллита; ограничение показаний к тонзиллэкто-

https://t.me/med1917

мии врачами амбулаторного звена. Профилактика ПТА заключает-

ся в проведении мероприятий по недопущению развития заболева-

ния (первичная), ухудшения течения (вторичная) и недопущению

развития осложнений (третичная). Рекомендуется выявление фак-

торов риска развития ПТА на первом этапе диспансеризации.

К факторам риска развития ПТА относятся признаки наличия хро-

нического тонзиллита, а также рецидивирующий острый тонзил-

лит. Профилактические мероприятия заключаются в устранении

факторов риска, закаливании, санитарно-просветительской работе

с населением по разъяснению причин возникновения абсцесса,

своевременном лечении заболеваний зубов, десен.

https://t.me/med1917

5. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ

С СИНДРОМОМ ТОНЗИЛЛИТА

5.1. Бактериальные тонзиллиты

Дифтерия – острое инфекционное заболевание, вызываемое

токсигенными Corynebacterium diphtheriae, передающееся пре-

имущественно воздушно-капельным путем, характеризующееся

местным фибринозным воспалением, чаще всего слизистых

оболочек рото- и носоглотки, а также явлениями интоксикации,

поражением сердечно-сосудистой, нервной системы и почек.

Название заболевания происходит от греческого «дифтера» –

пленка, перепонка. В Россию дифтерия была завезена из

Румынии в XIX веке.

Основное патогенное воздействие на организм оказывает

экзотоксин, который относится к сильнодействующим ядам,

уступает лишь ботулиническому и столбнячному. Составляю-

щие экзотоксина: дерматонекротоксин, гистотоксин, ферменты

гиалуронидаза, нейроминидаза, гемолизин.

Морфологически коринобактерии представляют собой поли-

морфные тонкие, слегка изогнутные палочки 0,5×3,0 мкм, непо-

движные, выпуклые, булавовидные. Жгутиков и спор не образуют.

Источник инфекции – больной человек и бактерионоситель

токсигенного штамма. Механизм заражения – капельный, пути

передачи – воздушно-капельный, воздушно-пылевой, реже –

контактно-бытовой. Восприимчивость к дифтерии всеобщая.

Характерна осенне-зимняя сезонность.

Наиболее часто встречающаяся форма – дифтерия рото-

глотки. Выделяют локализованную (островчатую и пленчатую),

распространенную и токсическую дифтерию. Реже встречаются

дифтерия носа и гортани (круп).

Клиническая картина дифтерии ротоглотки характеризуется

наличием двух синдромов – общетоксического (слабость, голов-

https://t.me/med1917

ная боль, вялость, бледность, анорексия, рвота) и местного –

гипертрофия миндалин и появление налетов на них.

Особенности дифтерийных налетов:

− плотная консистенция;

− тенденция к распространению;

− снимаются с трудом, после снятия подлежащая ткань

кровоточит;

− не растираются между предметными стеклами, в воде

не растворяются, тонут;

− цвет сероватый, белый, грязно-серый;

− миндалины гипертрофированы, приобретают шарооб-

разную форму;

− подлежащие ткани отечны;

− гиперемия слизистой ротоглотки неяркая, с цианотичным

оттенком и четкими границами;

− увеличение и болезненность регионарных (подчелюстных)

лимфатических узлов.

Лимфатические узлы увеличиваются с первых дней болезни до

2–4 см, слегка болезненны при пальпации, с четкими контурами, мяг-

ко эластичной консистенции, подвижные, кожа над ними не изменена.

При токсической форме дифтерии лимфатические узлы пальпируют-

ся в отечной подкожной клетчатке, отчего контуры их сглажены.

Локализованная форма дифтерии характеризуется двусто-

ронним увеличением миндалин за счет отека со сглаживанием

рельефа лакун, разлитой гиперемией зева с цианотичным оттен-

ком, наличием типичных фибринозных грязно-серых пленок

(«плюс-ткань»), с трудом снимающихся, оставляющих эрозиро-

ванную поверхность, несоответствием выраженности местного

процесса и минимальной степени болевого синдрома (рис. 26).

При распространенной дифтерии ротоглотки налеты

выходят за пределы гипертрофированных миндалин на дужки,

нѐбо и язычок (рис. 27).

Токсическая дифтерия ротоглотки развивается у неиммунных

лиц. Для нее характерно тяжелое течение, выраженный синдром

интоксикации, сильная боль в горле при глотании и быстро про-

https://t.me/med1917

грессирующий отек в зеве, переходящий на шею. Возможен гемор-

рагический синдром, в дальнейшем – инфекционно-токсический

шок. Серьезными осложнениями являются миокардит, полинейро-

патия, парез мягкого нѐба и нефротический синдром.

Рис. 26. Локализованная дифтерия ротоглотки

Рис. 27. Распространенная дифтерия ротоглотки

https://t.me/med1917

Чрезвычайно важным является своевременная диагностика

дифтерии (до 4-го дня болезни включительно) для эффективной

специфической терапии заболевания – введения противодифте-

рийной сыворотки в адекватных дозах.

Диагностическими критериями дифтерии являются:

− отсутствие вакцинации против дифтерии, эпидемиоло-

гический анамнез;

− наличие характерных плотных налетов, распространяющихся

за пределы миндалин;

− отек в зеве и подкожной клетчатке шеи;

− лабораторное подтверждение диагноза.

Золотым стандартом диагностики дифтерии является куль-

туральное (бактериологическое) исследование мазков, взятых с

места поражения (элективные среды Леффлера, Клауберга). Био-

логический материал забирается до начала лечения и помещается

в транспортную среду (полужидкий агар с теллуритом). Возмож-

но использование молекулярно-биологических методов (ПЦР).

Серологическое исследование (обнаружение антител к воз-

будителю в крови методами реакции непрямой гемагглютинации,

ИФА) чаще используется для ретроспективной диагностики.

При подозрении на дифтерию необходимы:

− изоляция больного;

− консультация врача-инфекциониста и ЛОР-врача;

− забор материала из очага поражения (налеты).

Лечение больного дифтерией проводится в боксированном

отделении специализированного инфекционного стационара.

Скарлатина – острое инфекционное заболевание, вызы-

ваемое стрептококком группы А, передающееся воздушно-

капельным путем, характеризующееся лихорадкой, синдромом

интоксикации, острым тонзиллитом с регионарным лимфаде-

нитом, мелкоточечной сыпью, склонностью к осложнениям

септического и аллергического характера.

Заболевание распространено повсеместно, чаще болеют дети

дошкольного возраста, посещающие организованные коллективы.

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 78 / 138 9 10 11 12 13 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
10.10.20267 Мб0Книга_4715_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20267 Мб0Книга_4719_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20267 Мб0Книга_4726_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20267 Мб0Книга_4731_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20267 Мб0Книга_4734_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_4737_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_4738_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_4740_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_4743_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_4748_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_4752_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf