Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4737_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
10
Рис. 4. Фарингоскопия. Осмотр видимой части глотки – ротоглотки
Нѐбо (palatum) состоит из двух частей. Передние две трети его
имеют костную основу, palatum osseum (нѐбный отросток верхней
челюсти и горизонтальная пластинка нѐбной кости), это – твердое
нѐбо, palatum durum; задняя треть, мягкое нѐбо, palatum molle,
является мышечным образованием с фиброзной основой. При
спокойном дыхании через нос оно свисает косо вниз и отделяет
полость рта от глотки. По средней линии на нѐбе заметен шов,
raphe palati. У переднего конца шва заметен ряд поперечных
возвышений (около шести), plicae palatinae transversae (руди-
менты нѐбных валиков, способствующих у некоторых животных
механической обработке пищи). Слизистая оболочка, покрыва-
ющая нижнюю поверхность твердого нѐба, сращена посред-
ством плотной фиброзной ткани с надкостницей.
Мягкое нѐбо, palatum molle, представляет собой дупликатуру
слизистой оболочки, в которой заложены мышцы вместе с фиб-
розной пластинкой – нѐбным апоневрозом, а также железы. Оно
своим передним краем прикрепляется к заднему краю твердого
нѐба, а задний отдел мягкого нѐба (нѐбная занавеска, velum
palatlnum) свободно свисает вниз и кзади, имея посредине выступ в
виде язычка, uvula. По бокам мягкое нѐбо переходит в дужки. Пе-
https://t.me/med1917
11
редняя из них, arcus palatoglossus, направляется к боковой стороне
языка, задняя, arcus palatopharyngeus, идет на некотором протяже-
нии по боковой стенке глотки. Между передней и задней дужками
получается ямка, занятая нѐбной миндалиной, tonsilla palatina.
Мышцы мягкого нѐба
В состав мягкого нѐба входят следующие мышцы (рис. 5):
1. М. tensor veli palatini начинается от евстахиевой трубы,
идет вертикально вниз, огибает hamulus processus pterygoidei, по-
ворачивает отсюда почти под прямым углом в медиальном
направлении и вплетается в апоневроз мягкого нѐба. Напрягает
нѐбную занавеску в поперечном направлении.
2. М. levator veli palatini начинается на основании черепа и от
евстахиевой трубы направляется к мягкому нѐбу. Поднимает
нѐбную занавеску.
3. M. palatoglossus начинается на нижней поверхности мяг-
кого нѐба, спускается в толще arcus palatoglossus и оканчивается
на боковой поверхности языка, переходя в m. transversus linguae.
Опускает нѐбную занавеску, причем обе arcus palatoglossus
напрягаются и отверстие зева суживается.
4. М. uvulae начинается от spina nasalis posterior и от апонев-
роза мягкого нѐба и оканчивается в язычке. Укорачивает язычок.
Язычок, uvula, имеется только у человека в связи с необходимо-
стью создавать в ротовой полости герметичность, препятствующую
отвисанию челюсти при вертикальном положении тела. Отверстие,
сообщающее полость рта с глоткой, носит название зева (fauces). Оно
ограничено с боков дужками, arcus palatoglossus, сверху – мягким нѐ-
бом, снизу – спинкой языка. Нѐбо получает питание из a. facialis,
a. maxillaris и из a. pharyngea ascendens (ветви a. carotis externa).
5. М. palatopharyngeus берет начало от мягкого нѐба и
hamulus pterygoideus, направляется вниз к глотке в толще arcus
palatopharyngeus и оканчивается у заднего края щитовидного
хряща и в стенке глотки. Тянет нѐбную занавеску вниз, а глот-
ку кверху, причем глотка укорачивается, прижимает мягкое
нѐбо к задней стенке глотки.
https://t.me/med1917
12
Рис. 5. Мышцы мягкого нѐба: 1 – мышца, напрягающая нѐбную занавеску;
2 – мышца, поднимающая нѐбную занавеску; 3 – нѐбно-язычная мышца;
4 – мышца нѐбного язычка; 5 – нѐбно-глоточная мышца
Мышца Пассавана состоит из волокон, происходящих из ла-
теральных частей нѐбно-глоточной мышцы и заднелатеральной
части твердого нѐба. При их сокращении образуется валик Пасса-
вана, который противопоставляется мягкому нѐбу и помогает в
закрытии носоглотки при глотании. Также валик Пассавана
препятствует формированию гнусавости.
Корень языка расположен за желобовидными сосочками. Он
помогает проталкивать пищу в гортаноглотку. Нѐбные миндалины
расположены в миндаликовых нишах, между передней и задней нѐб-
ными дужками. Передняя нѐбно-язычная дуга образована нѐбно-
язычной мышцей и покрывающей ее слизистой оболочкой. Задняя
дужка образована нѐбно-глоточной мышцей и покрывающей ее сли-
зистой оболочкой. Глубже миндаликовых ниш находятся волокна
верхнего и среднего констрикторов глотки. Лимфоотток из рото-
глотки осуществляется в заглоточные лимфоузлы, узлы II и III уров-
ней и, редко, узлы V уровня. Из нѐбных миндалин лимфоотток также
может осуществляться в лимфоузлы околоушной слюнной железы.
https://t.me/med1917
13
Анатомия гортаноглотки
Гортаноглотка начинается от верхушки надгортанника и закан-
чивается на уровне перстневидного хряща, где она переходит в
шейный отдел пищевода. Гортаноглотка представляет собой ворон-
ку, граничит с гортанью и входом в пищевод. От ротоглотки она
отделяется латеральными язычно-надгортанными складками, кото-
рые вместе с медиальной язычно-надгортанной складкой формиру-
ют валекулы. В гортаноглотке выделяют: грушевидные синусы;
заднюю стенку глотки; слизистую оболочку, расположенную за
перстневидным хрящом (рис. 6). Грушевидные синусы представля-
ют собой выстланные слизистой оболочкой карманы, расположен-
ные по обеим сторонам входа в гортань. Они ограничены внутрен-
ней поверхностью щитоподъязычной мембраны, щитовидным хря-
щом и боковыми поверхностями черпаловидно-надгортанных скла-
док. Задняя стенка гортаноглотки является продолжением задней
стенки ротоглотки. Границей между ними является подъязычная
кость. Задняя стенка перстневидной области продолжается от чер-
паловидных хрящей до нижнего края перстневидного хряща.
Рис. 6. Ларингоскопическая картина: 1 – корень языка; 2 – надгортанник;
3 – бугорок надгортанника; 4 – свободный край надгортанника; 5 – черпало-
надгортанная складка; 6 – складки преддверия; 7 – голосовые складки; 8 – желу-
дочек гортани; 9 – черпаловидный хрящ с рожковидным хрящом; 10 – клиновид-
ный хрящ; 11 – межчерпаловидное пространство; 12 – грушевидный синус
https://t.me/med1917
14
Перстнеглоточная мышца образована мышечными волокна-
ми, перекидывающимися от одной стороны перстневидного хряща
к другой. Она разделяет гортаноглотку и шейный отдел пищевода.
Она постоянно находится в тоническом сокращении, расслабляясь
в тот момент, когда пищевому комку необходимо покинуть горта-
ноглотку и войти в пищевод. Затем она смыкается вновь, закрывая
пищевод и предотвращая рефлюкс пищи. При ее сокращении по-
вышается внутриглоточное давление, а сама глотка расширяется
(крупных мышц, расширяющих глотку, не существует). Между
верхним краем перстнеглоточной мышцы и нижним краем нижне-
го констриктора глотки находится небольшое пространство тре-
угольной формы, покрытое слизистой оболочкой (пространство
Киллиана). В этой области наиболее часто возникает дивертикул
Ценкера. Лимфоотток происходит в двубрюшно-яремные лимфо-
узлы и добавочные вертебральные лимфоузлы. Из грушевидных
синусов лимфоотток происходит в узлы II и III уровней, затем в
узлы V уровня. Задняя стенка гортаноглотки дренируется в загло-
точные узлы и узлы II и III уровней. Отток из заперстневидной об-
ласти осуществляется в узлы III, IV, VI уровней. Слизистая обо-
лочка имеет гладкую поверхность, покрыта многослойным плос-
ким эпителием, способствующим скольжению пищевого комка
при глотании. Этому помогают и слизистые железы.
Слизистая оболочка глотки. Слизистая оболочка в верхней
части глотки (носоглотке), являясь продолжением слизистой обо-
лочки полости носа, покрыта многорядным (псевдомногослойным)
мерцательным эпителием респираторного типа и содержит много
желез. Как и в полости носа, подслизистого слоя в носоглотке нет.
Передние отделы носоглотки выстланы многослойным рес-
нитчатым эпителием, который является продолжением слизистой
оболочки полости носа. В задних отделах он замещается много-
слойным плоским неороговевающим эпителием, покрывающим
https://t.me/med1917
15
всю оставшуюся часть глотки. Глотка выстлана неороговеваю-
щим многослойным плоским эпителием.
В дыхательной части слизистая оболочка выстлана
однослойным призматическим мерцательным эпителием, в
пищеводной части – многослойным плоским эпителием. Соб-
ственная пластинка слизистой оболочки образована рыхлой
волокнистой соединительной тканью.
Мышечная оболочка образована двумя слоями исчерченных
мышц: продольным и циркулярным. Продольный мышечный слой
состоит из двух мышц: шилоглоточной и нѐбно-глоточной. При их
сокращении происходит расширение полости глотки. Циркулярный
мышечный слой представлен тремя констрикторами (сжимателями):
верхним, средним и нижним. Нижние волокна нижнего констрикто-
ра глотки переходят в мышечные волокна пищевода. Констрикторы
глотки начинаются от костей основания черепа, на нижней челюсти,
на корне языка, подъязычной кости и хрящах гортани, идут назад и,
соединяясь, образуют по средней линии сухожильный шов.
У человека два набора глоточных мышц образуют глотку и
определяют форму ее просвета. Они устроены как внутренний слой
продольных мышц и внешний круговой слой. Основную массу
глотки составляют три парных перекрещивающихся мышцы: верх-
ний, средний и нижний констрикторы глотки. Сзади все они кре-
пятся к глоточному шву, но спереди места их крепления отличают-
ся. Верхний констриктор состоит из четырех частей, каждая из ко-
торых имеет свое место прикрепления: медиальный крыловидный
отросток и его крючок; крылонижнечелюстной шов; альвеолярный
отросток нижней челюсти; боковая поверхность языка (рис. 7).
Констрикторы глотки образуют «перевязь», которая окружает
глотку от основания черепа до перстнеглоточной мышцы.
https://t.me/med1917
16
Рис. 7. Мышцы глотки, вид сзади: 1 – пищевод; 2 – нижний констрик-
тор глотки; 3 – большие рога подъязычной кости; 4 – медиальная крыло-
видная мышца; 5 – шов глотки; 6 – латеральная крыловидная мышца;
7 – глоточно-базилярная фасция; 8 – скат; 9 – верхний констриктор глотки;
10 – каменисто-глоточная мышца (непостоянная); 11 – шилоглоточная
мышца; 12 – шилонижнечелюстная мышца; 13 – шилоподъязычная
мышца; 14 – средний констриктор глотки; 15 – нижний констриктор
глотки (отрезан); 16 – щитовидный хрящ гортани
Средний констриктор спереди крепится к подъязычной кости и
шилоподъязычной связке. Нижний констриктор начинается от щи-
товидного и перстневидного хрящей. Сверху верхний констриктор
глотки постепенно замещается глоточно-базилярной фасцией, кото-
рая крепится к черепу на уровне глоточных бугорков. Пространство
между верхним констриктором и основанием черепа называется
пазухой Морганьи. Циркулярные волокна констрикторов глотки
окружают продольные волокна трех следующих мышц: нѐбно-
глоточной, трубно-глоточной и шилоглоточной. Они участвуют в
https://t.me/med1917
17
движении стенок глотки. Нѐбно-глоточная мышца продолжается от
мягкого нѐба и боковой стенки глотки до щитовидного хряща, обра-
зуя основной массив задней нѐбной дужки. Она поднимает глотку
во время глотания, закрывая носоглотку. Трубно-глоточная мышца
начинается от хрящевой части слуховой трубы и сплетается с во-
локнами нѐбно-глоточной мышцы; она участвует в поднимании
глотки, а также открывает устье слуховой трубы во время глотания.
Шилоглоточная мышца начинается от шиловидного отростка, про-
ходит между наружной и внутренней сонными артериями и крепит-
ся на задневерхней поверхности щитовидного хряща, некоторые из
ее волокон сплетаются с волокнами констрикторов глотки. Подобно
трубно-глоточной и нѐбно-глоточной мышцам, она поднимает глот-
ку, а также незначительно суживает ее.
Мышцы глотки покрывают две фасции. Фиброзная фаринго-
базилярная фасция начинается от глоточных бугорков основания
черепа и продолжается до верхнего констриктора глотки. Распола-
гаясь между основанием черепа и глоткой, она обеспечивает
структурную опору носоглотки. На уровне миндаликовых ниш она
утолщается и формирует соединительнотканное миндаликовое
ложе; по мере спуска она постепенно истончается и затем пропа-
дает. Щечно-глоточная (висцеральная) фасция является продолже-
нием внутреннего листка глубокой шейной фасции. Сразу за щеч-
но-глоточной фасцией расположено заглоточное пространство,
которое также ограничено крыльной фасцией. Заглоточное про-
странство сообщается со средостением. Еще более кзади располо-
жено предпозвоночное пространство, которое распространяется до
крестца. Предпозвоночная фасция формирует влагалища для му-
скулатуры позвоночника. Фасции играют роль в распространении
инфекционных процессов и злокачественных новообразований.
Они также позволяют мягким тканям глотки свободно скользить
относительно позвоночника во время глотания.
Внутренняя поверхность собственно носовой полости в дыха-
тельной части покрыта слизистой оболочкой, состоящей из много-
рядного призматического реснитчатого эпителия и соединительно-
https://t.me/med1917
18
тканной собственной пластинки, соединенной с надхрящницей или
надкостницей. В эпителии различают четыре вида клеток: реснит-
чатые, микроворсинчатые, базальные и бокаловидные. Реснитча-
тые клетки снабжены мерцательными ресничками. В собственной
пластинке слизистой оболочки носовой полости встречаются
лимфатические узелки, особенно в области отверстий слуховых
(евстахиевых) труб, где они образуют тубарные миндалины.
Особенности кровоснабжения и иннервации глотки. Иннер-
вация гортани осуществляется ветвями глоточного сплетения,
которое формируют языкоглоточный и блуждающий нервы и, в
меньшей степени, верхний симпатический шейный ганглий.
Блуждающий нерв обеспечивает двигательную иннервацию.
Важно, что из-за наличия ушной ветви блуждающего нерва (не-
рва Арнольда) чувствительные ощущения гортаноглотки могут
восприниматься как возникающие в наружном слуховом проходе
или мочке. Это объясняет дискомфорт в ушах, возникающий у
некоторых пациентов с поражением гортаноглотки. Чувствитель-
ная иннервация обеспечивается языкоглоточным нервом и внут-
ренней ветвью верхнего гортанного нерва. Кровоснабжение глот-
ки осуществляется ветвями наружной сонной артерии: восходя-
щей глоточной артерией, миндаликовыми ветвями лицевой арте-
рии, нѐбными ветвями верхнечелюстной артерии. Венозный от-
ток происходит в глоточные вены, которые затем впадают во
внутреннюю яремную вену. Лимфоотток происходит в лимфоуз-
лы обеих сторон, что важно учитывать при диагностике и лече-
нии злокачественных новообразований глотки.
Иннервация глотки осуществляется ветвями тройничного,
языкоглоточного, добавочного и блуждающего нервов (п. trigem-
inus, п. glossopharyngeus, п. accessories, п. vagus), а также горта-
ноглоточными ветвями от верхнего шейного узла симпатического
ствола. На наружной поверхности среднего констриктора эти
ветви образуют глоточное нервное сплетение (plexus pharyngeus),
от которого отходят двигательные и чувствительные ветви.
https://t.me/med1917
19
Двигательные ветви подходят ко всем трем констрикторам
глотки, а также к глоточно-нѐбной и трубно-глоточной мышце.
Чувствительная иннервация верхнего отдела глотки осу-
ществляется II ветвью тройничного нерва, средней части – ветвя-
ми языкоглоточного и нижней – внутренней ветвью верхнего
гортанного нерва, отходящего от п. vagus (рис. 8).
Рис. 8. Иннервация глотки
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана