Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_4737_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

6 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 134 5 6 7 8 9 10 11 12 13 > Следующая >>>

Рис. 11. Фарингоскопическая картина при герпетической ангине

Следует отметить возможность ассоциированного вирусно-

вирусного поражения слизистой оболочки глотки при ОРЗ, при ко-

тором возможны различные этиологические варианты, например

сочетание риновируса и вируса парагриппа, риновируса и ВЭБ и т.д.

Бактериальная этиология. Ведущее значение имеет

-гемолитический стрептококк группы А (БГСА, или Streptococcus

pyogenes) и других групп (С и G). Эти микроорганизмы вызывают

тонзиллофарингит. Среди всех случаев заболевания БГСА является

возбудителем примерно в 15 %. Следует отметить, что при первич-

ном контакте гноеродного стрептококка с организмом ребенка при

отсутствии антитоксического и антимикробного специфического им-

мунитета может развиваться инфекционное заболевание скарлатина.

Согласно клиническим рекомендациям «Острый тонзиллит

и фарингит (острый тонзиллофарингит)», выделение других

микроорганизмов с задней стенки глотки и/или миндалин,

таких как Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae и др.,

у пациентов с клиникой острого тонзиллофарингита следует

расценивать как колонизацию, которая не требует назначения

системных антибактериальных препаратов.

Грибковая этиология. Дрожжеподобные грибы рода Can-

dida при наличии дефектов системного и/или местного иммуни-

тета макроорганизма (при наличии факторов риска) способны

https://t.me/med1917

поражать структуры полости рта и глотки, выстланные много-

слойным плоским неороговевающим эпителием – вызывать оро-

фарингеальный кандидоз. Следует отметить, что в первую оче-

редь в микотический процесс вовлекается слизистая оболочка

полости рта: на внутренней поверхности щек, спинке языка,

деснах. Затем отмечается поражение передних нѐбных дужек,

язычка, мягкого нѐба. Изолированный кандидоз задней стенки

глотки или нѐбных миндалин практически не встречается. Гриб-

ковые налеты на них наблюдаются в тяжелых случаях, при то-

тальном поражении полости рта и глотки, при возможном сочета-

нии с кандидозом гортани и пищевода.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Одним

из внепищеводных клинических проявлений ГЭРБ является хро-

нический фарингит, обусловленный непосредственным воздей-

ствием желудочно-кишечного содержимого на слизистую оболоч-

ку глотки. ГЭРБ – это заболевание, обусловленное нарушением

моторики пищевода и желудка, при котором нарушена функция

нижнего пищеводного сфинктера (снижен тонус или увеличено

число эпизодов его спонтанного расслабления), а также нарушена

способность пищевода к «самоочищению» от кислого содержи-

мого. Развитию ГЭРБ способствуют ожирение, стресс, повыше-

ние внутрибрюшного давления вследствие беременности или

длительного вынужденного положения тела, особенности пита-

ния (употребление жирной пищи, алкоголя, шоколада, напитков,

содержащих кофеин и др.), применение лекарственных препара-

тов, снижающих тонус гладких мышц (нитраты, блокаторы каль-

циевых каналов, β-адренергические средства, теофиллин) и др.

Слизистая оболочка глотки по сравнению с пищеводом ме-

нее защищена от повреждающего действия желудочного секрета,

который характеризуется в атипичном локусе еще и значительно

более долгой инактивацией, что вместе обусловливает высокую

вероятность повреждения и хронического воспаления.

https://t.me/med1917

Клинические проявления

Жалобы. При остром фарингите пациент предъявляет жалобы

на дискомфорт, чувство першения, жжение, болезненность в горле,

особенно при «пустом глотке», скопление вязкого отделяемого, чув-

ство избыточного слюноотделения. Этиология заболевания определя-

ет выраженность общеинфекционного синдрома, включающего об-

щую слабость, повышенную температуру тела, головную боль и др.

Фарингит при ГЭРБ характеризуется преимущественно

утренним характером болей, что объясняется длительным нахож-

дением пациента в горизонтальном положении во время ночного

сна и попаданием желудочно-кишечного содержимого в глотку.

Фарингоскопическая картина. Определяется гиперемия и

отечность задней стенки ротоглотки, иногда видны слизисто-

гнойные налѐты. При вирусном фарингите характерна «зерни-

стая» задняя стенка глотки – множественная гиперплазия ее лим-

фоидных фолликулов, а также выраженная отечность боковых

валиков глотки (боковой фарингит). Стойкая реакция лимфоид-

ной ткани глотки в большинстве случаев характеризует хрониче-

ский характер воспаления. Слизисто-гнойное отделяемое, стека-

ющее по задней стенке из носоглотки, часто свидетельствует о

поражении полости носа и околоносовых пазух, воспалительном

процессе в носоглоточной миндалине (аденоидите) и др.

В ряде случаев патологический процесс характеризуется

образованием афт – поверхностных дефектов слизистой обо-

лочки. Так, относительно крупные и единичные афты, распола-

гающиеся на мягком нѐбе и нѐбных дужках, характерны для

энтеровирусной инфекции; сгруппированные, относительно

мелкие, множественные, на мягком нѐбе, дужках, слизистой

оболочке щек – для герпетической инфекции, вызванной вирусами

простого герпеса, вирусом Varicella zoster.

Фарингоскопия при травматическом фарингите зависит от ха-

рактера повреждения и может быть разнообразной: от локального

повреждения, вызванного инородными телами (рыбьи кости, части

https://t.me/med1917

зубных протезов, стекло, металлические предметы и др.), до об-

ширных процессов вследствие химического ожога различными

веществами (уксусная эссенция, аккумуляторная жидкость и др.).

Диагностика. Диагноз ставится на основании патогномонич-

ных данных: жалоб больного на дискомфорт и боль в горле, усили-

вающуюся при глотании, чувство «першения» в глотке; данных фи-

зикального обследования: гиперемии и инфильтрации задней стенки

глотки, воспалительном отеке лимфатических структур глотки (фол-

ликулов, боковых валиков глотки) и др. При остром фарингите, учи-

тывая высокую вероятность вирусной этиологии, возможно прове-

дение ПЦР-исследования отделяемого задней стенки глотки для

уточнения этиологического фактора и возможного назначения си-

стемного противовирусного лечения (ОРВИ-скрин, обследование на

коронавирусную инфекцию COVID-19, грипп А и В).

При клинических проявлениях тонзиллофарингита необхо-

димо исключить бактериальную этиологию заболевания, преж-

де всего БГСА-инфекцию. Для этого используется простой и

быстрый метод – экспресс-тест для выявления антигенов стреп-

тококка группы А в мазке с задней стенки глотки (иммунохро-

матографическое экспресс-исследование). Специфичность и

чувствительность современных тестов превышают 90 %. Вто-

рой этап диагностики ОТФ – микробиологическое (бактериоло-

гическое и/или микологическое) исследование отделяемого с

задней стенки глотки и поверхности нѐбных миндалин.

При наличии налетов, «подозрительных» локусов целесообраз-

но микроскопическое исследование прицельно выполненных мазков.

При подозрении на внепищеводные проявления ГЭРБ

необходимо направить пациента на фиброгастродуоденоско-

пию, консультацию к гастроэнтерологу.

Лечение острого фарингита будет рассмотрено отдельно.

https://t.me/med1917

3. ОСТРЫЙ ТОНЗИЛЛОФАРИНГИТ

Острый тонзиллофарингит (ОТФ) – острое инфекционное вос-

паление слизистой оболочки и лимфатических структур ротоглотки

(нѐбные миндалины, лимфоидные фолликулы задней стенки глотки,

боковые валики глотки). Согласно клиническим рекомендациям

«Острый тонзиллит и фарингит (острый тонзиллофарингит)»

термин ОТФ является объединяющим для острого воспаления нѐб-

ных миндалин (острый тонзиллит) и острого воспаления задней и

боковой стенок глотки (острый фарингит), однако в подавляющем

большинстве случаев, особенно при вирусной этиологии процесса,

имеет место воспаление обеих локализаций (за исключением фарин-

гита у пациента, перенесшего тонзиллэктомию).

Этиология. Наиболее частыми возбудителями ОТФ являют-

ся респираторные вирусы. Практически все вирусы, вызывающие

ОРВИ, в той или иной степени способны поражать слизистую

оболочку глотки (вирусы гриппа и парагриппа, риновирусы, ко-

ронавирусы и др.). Лимфоидную ткань глотки поражают лимфо-

тропные вирусы: аденовирусы, вирусы Эпштейна–Барр и др.

Среди бактериальных возбудителей первостепенное значе-

ние имеет β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА, или

Streptococcus pyogenes). Острый тонзиллит может являться прояв-

лением некоторых инфекционных заболеваний: дифтерии (возбу-

дитель – токсигенные штаммы Corynebacterium diphtheriae), ту-

ляремии (Francisella tularensis), сифилиса (Treponema pallidum),

гонореи (Neisseria gonorrhoeae) и др.

Особенности β-гемолитического стрептококка группы А

(БГСА, или Streptococcus pyogenes). Это грамположительные кок-

ки, расположенные в виде цепочки, дающие полный лизис эрит-

роцитов (β-гемолиз) на кровяном агаре и относящиеся к сероло-

гической группе А по классификации Р. Ленсфильда. Единствен-

ным природным резервуаром пиогенного стрептококка в макро-

организме являются дистальные отделы лакун нѐбных миндалин.

https://t.me/med1917

Патогенез пиогенных стрептококковых инфекций характеризу-

ется активацией бактерий в лакунах миндалин и их инвазией в лим-

фоидную ткань за счет наличия большого количества экстрацеллю-

лярных ферментов – стрептокиназы (катализирует превращение

плазминогена в протеолитический фермент плазмин), гиалуронида-

зы (разрушает гиалуроновую кислоту, которая является основным

компонентом соединительной ткани), стрептодорназы или ДНК-азы

(разрушает элементы генома клеток соединительной ткани) и др.

Кроме того, БГСА вырабатывает специфичные мембрано-

повреждающие токсины – О- и S-стрептолизины, что приводит к

развитию системной интоксикации. О-стрептолизин обусловли-

вает кардиотоксичность за счет подавления энергетических про-

цессов в митохондриях миокардиальных клеток; обладает гемо-

литической активностью и иммуногенными свойствами.

S-стрептолизин совместно с антихемотаксическим фактором

(петидаза С5а) подавляет активность фагоцитарных клеток

и разрушает мембраны митохондрий в очаге поражения.

В клеточной стенке пиогенного стрептококка содержится

важный адгезин М-протеин. Он обеспечивает связывание с колла-

геном, фибронектином и белками сыворотки крови (фибриноге-

ном, компонентами системы комплемента и др.), обусловливая

активацию первичной фазы метатонзиллярных осложнений.

Именно с наличием М-протеина связана способность Str. py-

ogenes (по сути, внеклеточного патогена) проникать внутрь эпи-

телиальных клеток с развитием феномена интернализации.

БГСА также имеет гиалуроновую капсулу, защищающую его

от органов иммунологического надзора и являющуюся фактором

антифагоцитарной активности.

В развитии этапности клинической картины БГСА-

тонзиллофарингита принимают участие следующие факторы:

1. Токсический фактор: патологическое воздействие стрепто-

лизинов на сердечно-сосудистую, нервную и эндокринную си-

стемы, что проявляется общей интоксикацией, лихорадкой и др.

https://t.me/med1917

2. Септический фактор: влияние ферментов патогенности

БГСА, вследствие чего возникает локальная воспалительная реакция

в структуре нѐбных миндалин, а далее инвазия микробов вглубь

тканей с возможностью дальнейшей генерализации процесса пре-

имущественно гематогенным путем вплоть до развития тонзилоген-

ного сепсиса, выраженной реакции лимфатических узлов и др.

3. Аллергический фактор: обусловлен поверхностными структу-

рами микроорганизма; вызывает сенсибилизацию как непосредствен-

но к пиогенному стрептококку, так и к разрушенным тканям организ-

ма, что может привести к развитию гломерулонефрита, миокардита

и др. Данные патологические процессы могут возникнуть редко уже

с первых дней заболевания, но чаще на 8–10 сутки активности микро-

организма. Этот факт обусловливает необходимость обязательного

10-дневного курса системной антибактериальной терапии.

В целом штаммы Str. pyogenes высокочувствительны ко многим

антибактериальным препаратам. Следует особо отметить отсутствие

резистентности данных микроорганизмов к β-лактамным антибио-

тикам, включая препараты пенициллина, несмотря на более чем

70-летний период их использования. Это является своеобразным

феноменом среди микроорганизмов, вызывающих болезни человека.

Эпидемиология. Во взрослой популяции доля вирусного ОТФ

составляет около 90 %, БГСА – 10 %. У детей доля стрептококкового

ОТФ возрастает до 20–35 %. У детей до 3 лет ОТФ чаще всего имеет

вирусную этиологию, при этом вероятность БГСА-тонзиллита

в этом возрасте минимальная (3 %). Наиболее высокий уровень

заболеваемости ОТФ, вызванным БГСА, отмечается у детей в воз-

расте 5–15 лет. У пациентов старше 45 лет вероятность стрептокок-

ковой этиологии становится минимальной. Для ОТФ, вызванного

БГСА, характерна сезонность (конец зимы – ранняя весна).

Клинические проявления. Характерные клинические прояв-

ления для ОТФ любой этиологии:

− острое начало;

− гипертермия (чаще протекает с лихорадкой > 38 °C,

реже – с нормальной или субфебрильной температурой);

https://t.me/med1917

− дискомфорт и/или боль в горле, усиливающиеся при

глотании, возможна иррадиация в ухо;

− возможно двустороннее увеличение, болезненность

регионарных лимфатических узлов;

− в раннем детском возрасте возможен отказ от еды

(от проглатывания любой пищи, даже жидкой);

− состояние удовлетворительное или средней тяжести.

Дифференциально-диагностические клинические и эпи-

демиологические признаки стрептококкового и вирусного

ОТФ представлены ниже.

Эпидемиологические и клинические признаки вирусной

и БГСА-инфекции глотки:

БГСА-тонзиллофарингит

Вирусный тонзиллофарингит

– острая боль в горле,

– возраст 5–15 лет,

– лихорадка,

– головная боль,

– тошнота, рвота, боль в животе

(чаще у детей),

– гиперемия и отек миндалин

и задней стенки глотки,

– наличие экссудата в криптах

миндалин,

– петехии на мягком небе,

– увеличение и болезненность

шейных лимфоузлов.

– конъюнктивит,

– ринит,

– кашель,

– диарея,

– охриплость голоса,

– очаговый язвенный стоматит,

– вирусная экзантема.

Вышеперечисленные симптомы составляют основу пред-

ложенного R. Centor и модифицированного W. McIsaak клиниче-

ского алгоритма (табл. 1), позволяющего при первичном осмот-

ре больного предположить наличие БГСА-тонзиллофарингита

и, соответственно, решить вопрос о назначении эмпирической

антимикробной терапии при невозможности дальнейшей этио-

логической верификации диагноза.

https://t.me/med1917

Таблица 1

Шкала McIsaac для диагностики БГСА-тонзиллофарингита

Критерий

Оценка, баллы

Лихорадка ≥ 38 °С

Отсутствие кашля

Увеличение и болезненность подчелюстных лимфоузлов

Отечность миндалин и наличие экссудата

Возраст

Моложе 15 лет

15–45 лет

Старше 45 лет

–1

П р и м е ч а н и е : алгоритм назначения антибактериальной терапии (АБТ)

при отсутствии условий для микробиологического исследования: 0–1 балл –

АБТ не показана, 2 балла – АБТ по усмотрению врача, 3–5 баллов – АБТ.

Фарингоскопическая картина острого тонзиллофарингита.

Нѐбные миндалины отечны, гиперемированы, инфильтрированы.

Возможно появление на поверхности обеих миндалин экссудата

(налетов) белого, серого или желтого цвета. Налеты в большинстве

случаев не выходят за пределы нѐбных миндалин. Их распростране-

ние с зевной поверхности миндалин на нѐбные дужки может свиде-

тельствовать о распространенной форме дифтерии ротоглотки.

Острый воспалительный процесс, как правило, характеризу-

ется отеком миндалин и увеличением их в размерах. Это особен-

но характерно для детей. Увеличение нѐбных миндалин и нали-

чие налетов носит симметричный характер, что позволяет диф-

ференцировать процесс от специфического одностороннего тон-

зиллита (ангина Симановского–Венсана–Плаута, ангинозно-

бубонная форма туляремии, первичного сифилиса ротоглотки и

др.), злокачественного новообразования нѐбной миндалины.

БГСА-тонзиллофарингит характеризуется выраженным обще-

инфекционным синдромом с лихорадкой, яркой гиперемией слизи-

стой оболочки («пылающий зев»), наличием гнойного экссудата в

лакунах нѐбных миндалин, увеличением подчелюстных и/или пе-

https://t.me/med1917

реднешейных лимфатических узлов (рис. 12). Катаральные явления

со стороны полости носа и кашель не характерны. При стрептокок-

ковом ОТФ возможны петехии на мягком нѐбе, как и при инфекци-

онном мононуклеозе (инфекции Эпштейна–Барр) (рис. 13).

Рис. 12. Фарингоскопическая картина при остром тонзиллите,

вызванном β-гемолитическим стрептококком группы А

Рис. 13. Петехии на мягком нѐбе при инфекционном мононуклеозе

Однако при инфекции Эпштейна–Барр не наблюдается столь

выраженная гиперемия слизистой оболочки. Инфекционный мо-

нонуклеоз характеризуются поражением всех структурных эле-

ментов лимфэпителиального глоточного кольца Вальдейера (не

только нѐбных, но и язычной и глоточной миндалин, боковых ва-

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 134 5 6 7 8 9 10 11 12 13 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
10.10.20267 Мб0Книга_4715_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20267 Мб0Книга_4719_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20267 Мб0Книга_4726_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20267 Мб0Книга_4731_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20267 Мб0Книга_4734_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_4737_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_4738_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_4740_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_4743_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_4748_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_4752_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf