Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1594_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ. Н.Ю. Байрамов
Вопросы
Ответы
Особенность клинического течения:
Мальабсорбция → мальнутриция →
Осложнения:
Мальнутриция, нефролитиаз, почечная
Клинические признаки:
Признаки мальабсорбции:
У каких пациентов можно заподозрить?
У пациентов с признаками мальабсорбции.
Какие методы диагностики необходимы
КТ, эндоскопия с биопсией, тест для
Лабораторные признаки:
Стеаторея, дефицит витамина В₁₂,
Диагностические критерии:
• Признаки мальабсорбции;
Методы лечения:
Консервативное (этиотропное,
Показания к операции:
Наличие хирургических патологий
Методы операций:
Проводится соответственно конкретной
https://t.me/medicina_free
нефролитиаз → почечная недостаточность
→ сепсис.
недостаточность, сепсис.
• Диарея;
• Стеаторея;
• Мегалобластическая анемия (дефицит
витамина В₁₂);
• Гипокальциемия.
для диагностики?
определения всасывания витамина В₁₂ (тест
Шиллинга), копрологический анализ
(определение жиров), определение
содержания кальция в крови и печёночного
₁₄С-Д-ксилозы в выдыхаемом воздухе.
гипокальциемия, увеличение количества
бактерий в тонкой кишке.
• Бактериальная контаминация тонкой
кишки;
• Наличие патологий кишечника.
антибактериальное, антидиарейное,
нутритивное) и хирургическое.
кишечника.
патологии: дивертикулэктомия,
фистулэктомия, устранение стриктуры,
удаление новообразования тонкой кишки и
др.
71
Хирургические заболевания тонкой кишки
Вопросы
Ответы
Что такое дивертикул Меккеля?
Формируется при незаращении желточного
Основная особенность:
Наиболее часто встречающаяся аномалия
Типичная локализация:
Располагается на расстоянии 1,0-1,5 м от
Является ли истинным дивертикулом?
Состоит из всех слоёв стенки тонкой кишки.
Частота встречаемости:
2% среди всех аутопсий.
Частота встречаемости среди мужчин и
У мужчин в 2 раза чаще.
В каком возрасте встречается наиболее
Наиболее часто в возрасте 2-х лет, хотя
Осложнения:
Осложнения встречаются в 4% случаев:
С какими заболеваниями необходимо
Острый аппендицит.
Причина кровотечения из дивертикула
Язва, возникшая под воздействием секрета
https://t.me/medicina_free
ДИВЕРТИКУЛ МЕККЕЛЯ
• Дивертикул Меккеля является истинным дивертикулом тонкой кишки, который
формируется в результате незаращения части желточного протока, соединяющий
тонкую кишку и желтое тело эмбриона.
• Обнаруживается случайно при лапаротомии или лапароскопии.
• У большинства пациентов дивертикул Меккеля протекает бессимптомно. В редких
случаях наблюдается кровотечение, дивертикулит и кишечная непроходимость.
• В постановке диагноза ценную информацию даёт КТ, сцинтиграфия и лапароскопия
выполняемые при поиске источника кровотечения неизвестной этиологии.
• При асимптоматическом течении показано наблюдение, при возникновении
осложнений – хирургическое лечение (дивертикулэктомия).
Вопросы и oтветы по дивертикулу Меккеля
протока, является истинным дивертикулом
подвздошной кишки.
женщин:
часто?
желудочно-кишечного тракта.
илеоцекального угла на
противобрыжеечной стенке подвздошной
кишки.
может встречаться в любом возрасте.
• Кишечное кровотечение – 40%;
• Кишечная непроходимость – 25%;
• Дивертикулит – 25%.
дифференцировать?
Меккеля:
эктопированной слизистой желудка в
стенке дивертикула.
72
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ. Н.Ю. Байрамов
Вопросы
Ответы
Признаки кровотечения из дивертикула
Безболезненное кровотечение из нижних
Частое осложнение дивертикула Меккеля
Кишечная непроходимость.
Частота эктопированной слизистой
Более 50%.
Какая эктопированная ткань чаще
Слизистая желудка (60%),
«Правило 2-х» при дивертикуле Меккеля:
• Встречается у 2% населения;
Что представляет собой сканирование
Для определения эктопированной
Диагностика:
Лапароскопия или лапаротомия.
Тактика при случайном обнаружении
Наблюдение.
Тактика лечения при дивертикуле,
Хирургическая резекция, клиновидная
Как называется грыжа, при ущемлении
Грыжа Литтре.
Какую патологию необходимо исключить
Опухоль тонкой кишки: КТ или
https://t.me/medicina_free
Меккеля:
у взрослых:
кишечника в дивертикуле Меккеля:
наблюдается в стенке дивертикула
Меккеля?
дивертикула Меккеля?
отделов желудочно-кишечного тракта,
подвижное образование в животе.
двенадцатиперстной кишки, ткани
поджелудочной железы, слизистой толстой
кишки.
• Чаще встречается в возрасте до 2-х лет;
• Соотношение мужчин/женщин – 2:1;
• Расположен на расстоянии 2-х фут от
илеоцекального угла (60-80 см);
• У ½ пациентов наблюдается 2 вида
слизистой в стенке дивертикула.
слизистой желудка в дивертикуле Меккеля
проводят радиоизотопное исследование
(технеций, пертехнетат).
асимптоматического дивертикула
Меккеля:
осложнённом кровотечением и
кишечной непроходимостью:
которой содержимым оказывается
дивертикул Меккеля?
при позитивном тесте на скрытую кровь в
кале и отрицательных результатах
колоноскопии?
резекция дивертикула вместе со стенкой
кишки.
энтероклизис – контрастное исследование
тонкой кишки.
73
Хирургические заболевания тонкой кишки
Вопросы
Ответы
Что такое болезнь Крона?
Гранулематозное воспаление,
Частота встречаемости:
Среди населения Европы и США составляет
Формы болезни Крона:
По локализации:
https://t.me/medicina_free
БОЛЕЗНЬ КРОНА
• Болезнь Крона – гранулематозное воспаление, характеризующееся трансмуральным
поражением любого участка желудочно-кишечного тракта.
• Причины заболевания точно не установлены.
• Поражение дистальной части тонкого кишечника называется региональным или
дистальным илеитом.
• Редко заболевание характеризуется бессимптомным течением, в большинстве случаев
же наблюдаются длительная диарея и сильные боли.
• Для заболевания характерны периоды обострения и ремиссии, мальнутриция,
кишечная непроходимость, формирование внутрибрюшных абсцессов, кишечных
свищей, внекишечных осложнений и сепсиса.
• Для подтверждения диагноза, наряду с клинической картиной, возникает
необходимость в проведении КТ/МРТ, эндоскопии с биопсией, генетических анализов
и дифференциации с другими заболеваниями.
• К диагностическим критериям относятся длительная диарея, повторяющиеся
абдоминальные боли, наличие заболевания в семейном анамнезе, наличие
воспалительных очагов, утолщении стенки кишки, инфильтраций на КТ,
гранулематозные очаги воспаления при биопсии.
• Основным методом лечения болезни Крона является консервативный
(антибактериальная терапия, НПВС, стероиды, ингибиторы фактора роста опухоли).
Хирургическое лечение показано при развитии осложнений.
Вопросы и oтветы по болезни Крона
характеризующееся трансмуральным
поражением любого участка желудочнокишечного тракта.
100.000:2-9. Чаще встречается среди
евреев-ашкенази.
• Илеит;
• Илеоколит;
• Колит;
• Перианальная форма;
• Другие сегменты (пищевод, желудок,
12-перстная кишка и др.).
По степени тяжести:
74
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ. Н.Ю. Байрамов
Вопросы
Ответы
• Бессимптомное;
Причины и факторы риска:
Точно не установлены. Предполагают роли
Патогенез:
Порочный круг: постоянное повреждение
Какая часть желудочно-кишечного тракта
Поражаются все отделы желудочно-
Особенности клинического течения:
• Рецидивирующее течение (75-85%);
Осложнения:
Интестинальные осложнения (20-60%):
Клинические признаки:
Диарея (90%), повторяющиеся
абдоминальные боли, образование в
https://t.me/medicina_free
• Лёгкое;
• Средней тяжести;
• Тяжёлое.
генетических, иммунологических,
инфекционных и экзогенных факторов.
слизистой оболочки и нарушение
иммунной регуляции → воспаление →
образование гранулём → повреждение
слизистой оболочки.
поражается больше всех?
кишечного тракта, но в основном
локализуется в терминальном отделе
подвздошной кишки (75-80%), ободочная и
прямая кишка.
• Длительная ремиссия (10-20%);
• Рефрактерное течение (5%).
• Обструкция;
• Перфорация (абсцесс, наружные и
внутренние свищи);
• Аноректальные осложнения;
• Токсический мегаколон;
• Карциномы.
Системные осложнения:
• Анемия;
• Гепатобилиарные патологии;
• Увеит;
• Артрит, анкилозирующий спондилит
(болезнь Бехтерева);
• Узловатая эритема;
• Амилоидоз;
• Тромбоэмболизм;
• Цистит и др.
75
Хирургические заболевания тонкой кишки
Вопросы
Ответы
брюшной полости, высокая температура,
У каких больных можно заподозрить?
• При наличии длительной диареи,
Диагностика:
КТ/МРТ, эндоскопия с биопсией,
Лабораторные признаки:
Лейкоцитоз, повышение СОЭ и С-
Признаки визуализации при
Утолщение кишечной стенки, сужение его
Диагностические критерии:
• Характерный анамнез (длительная
Методы лечения:
Консервативный и хирургический.
Показания к хирургическому лечению:
• Кишечная непроходимость;
Профузное кишечное кровотечение;
https://t.me/medicina_free
анемия, аноректальные патологии,
усталость, мальнутриция, похудание.
повторяющихся абдоминальных болей
и субфебрильной температуры;
• Семейный анамнез, указывающий на
наличие аноректальной патологии,
внутрибрюшных абсцессов, наружных
свищей;
• Острая кишечная непроходимость,
внутрикишечное образование, абсцесс.
генетические анализы.
инструментальных исследованиях:
реактивного белка, анемия,
гипоальбуминемия, стеаторея, снижение
абсорбции D-ксилозы, бактериологический
анализ кала, генетические анализы (гены
NOD2/CARD15).
просвета, инфильтрация брыжейки,
лимфаденопатия, абсцессы, наружные и
внутренние свищи.
диарея, повторяющиеся боли в животе,
наличие в анамнезе членов семьи
болезни Крона);
• Эндоскопические признаки;
• Данные КТ, МРТ;
• Результаты биопсии (выявление
гранулёмы).
• Перфорация (абсцесс, наружные и
внутренние свищи, острый перитонит);
•
76
Вопросы
Ответы
• Трудность дифференциальной
Методы операции:
• Резекция поражённого участка
Характерная особенность заболевания:
Болезнь Крона – не злокачественный
https://t.me/medicina_free
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ. Н.Ю. Байрамов
диагностики с неопластическими
процессами.
кишечника;
• Стриктуропластика;
• Санация и дренирование абсцессов.
процесс, но характеризуется хроническим
течением.
77
Хирургические заболевания тонкой кишки
Вопросы
Ответы
Что представляет собой ишемия тонкой
Сосудистое поражение тонкой кишки
Формы ишемии тонкой кишки:
По этиологии и по клиническому течению
Самая распространённая острая форма:
Острая артериальная окклюзия (60-70%).
Чем отличаются острые окклюзионная и
Окклюзионная форма возникает
https://t.me/medicina_free
ИШЕМИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ ТОНКОЙ КИШКИ
• К ишемическим болезням тонкой кишки относятся острая артериальная окклюзия,
острая неокклюзионная ишемия, острый венозный тромбоз и хроническая
артериальная ишемия.
• Острая артериальная окклюзия возникает вследствие тромбоза или тромбоэмболии.
o Сопровождается острыми и продолжительными болями в животе, некрозом
кишечника, шоком, перитонитом и сепсисом.
o Отличается высокой летальностью. Летальность без операции – 100%.
o Точный диагноз устанавливают при КТ-ангиографии или лапароскопии.
o Единственным методом лечения является неотложная операция.
• Острая неокклюзионная ишемия развивается при шоке, сепсисе и аритмии.
o Пусковым механизмом при этом является спазм сосудов малого калибра.
o Отличается тяжёлым клиническим течением и высокой летальностью.
• Тромбоз мезентериальных вен возникает при циррозе печени, злокачественных
опухолях и гиперкоагуляции.
o Течение относительно удовлетворительное.
o Диагноз уточняют на основании КТ-ангиографии.
o Хирургическое лечение показано при наличии признаков некроза кишечника.
• Хроническая артериальная ишемия возникает вследствие хронической обструкции в
верхней брыжеечной артерии или её главных ветвях.
o Характеризуется болями в животе, особенно после приёма пищи.
o Диагноз уточняется на основании КТ-ангиографии.
o При хронической артериальной ишемии применяют реваскуляризирующие
операции.
Вопросы и oтветы по ишемическим болезням тонкой кишки
кишки?
неокклюзионная формы ишемии?
вследствие острого или хронического
нарушения артериального или венозного
кровообращения.
различают 4 формы:
• Острая артериальная окклюзия;
• Острая неокклюзионная ишемия;
• Острый венозный тромбоз;
• Хроническая артериальная ишемия.
вследствие обструкции магистральных
78
Вопросы
Ответы
сосудов, а неокклюзионная форма – в
Причиной артериальной окклюзии
является тромбоз или тромбоэмболия?
Тромбоэмболия.
Что является источником
Обычно левый желудочек: пристеночные
Верхняя брыжеечная артерия образует
С сосудами чревного ствола и нижней
Показатель летальности при остром
50-90%.
Характерный признак острого
Интенсивные боли в животе.
Чем характеризуется особенность
Острое начало, прогрессивно
Что означает несоответствии между
Несмотря на сильные боли в животе, на
Когда проходит болевой синдром?
При развитии некроза интенсивность боли
Как уточняют диагноз острой
В раннем периоде – на основании
Наиболее вероятные симптомы:
• Внезапное начало абдоминального
https://t.me/medicina_free
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ. Н.Ю. Байрамов
результате ангиоспазма.
тромбоэмболии?
коллатерали с:
мезентериальном тромбозе:
мезентериального тромбоза:
болевого синдрома?
болью и состоянием живота?
тромбы, формирующиеся при инфаркте
миокарда или аритмиях.
брыжеечной артерией.
нарастающие, некупирующиеся
наркотическими анальгетиками боли,
похожие на боли при панкреатите и
странгуляции.
ранней стадии заболевания
абдоминальные признаки (перитонизм,
кишечная непроходимость) не
наблюдаются.
артериальной окклюзии?
может уменьшаться, но при развитии
перитонита – нарастает.
клинической картины и ангиографии. В
позднем периоде – при лапаротомии по
поводу перитонита.
болевого синдрома;
• Несоответствие между болями и
состоянием живота;
• Кровянистые выделения;
• Прогрессивное ухудшение состояния;
• Перитонит и компартмент-синдром;
• Ацидоз, повышение уровня
креатинкиназы.
79
Хирургические заболевания тонкой кишки
Вопросы
Ответы
Диагностика:
КТ-ангиография.
С какими заболеваниями следует
Острый панкреатит, странгуляционная
В чём заключается лечение острого
Срочная операция – резекция кишечника
Причины острой неокклюзионной
Шок, септическое состояние.
Патогенетические механизмы
Спазм сосудов начинается с ворсин
Почему ишемия первично начинается с
Потому что в ворсинах имеются
Физиологическая роль артериовенозных
Регулируют кровоснабжение в ворсинах:
У каких пациентов можно заподозрить?
При болях в животе неизвестной этиологии
Диагностика:
При КТ-ангиографии в магистральных
Методы лечения неокклюзионной ишемии:
Интраартериальное введение спазмолитиков.
https://t.me/medicina_free
дифференцировать?
артериального тромбоза?
ишемии:
неокклюзионной ишемии:
ворсин кишечного эпителия?
кишечная непроходимость, перфорация,
разрыв аневризмы аорты.
при наличии некроза, формирование
анастомоза или энтеростомы; при
отсутствии некроза – реваскуляризация и
строгое наблюдение.
кишечника и распространяется на все слои
его стенки вызывая ишемию и некроз.
артериовенозные шунты (капилляры без
прекапиллярных сфинктеров), в которых
при гипотензии начинается спазм,
вследствие чего артериальная кровь
поступает в венозную систему и
развивается ишемия в ворсинках.
шунтов в ворсинах кишечника:
повышает во время приёма пищи с целью
обеспечения всасывания и секреции, в
остальное время – снижает
кровоснабжение.
у больных с высоким риском заболевания,
при наличии ацидоза, повышенного уровня
амилазы и лейкоцитозе.
сосудах окклюзию не обнаруживают. При
эндоскопии или во время операции
выявляют ишемию (некроз).
При гангрене кишечника – резекция.
Характеризуется высокой летальностью – 90%.
80
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана