Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_1526_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

8 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 89 / 159 10 11 12 13 14 15 > Следующая >>>

анальный канал, болезнью Крона с перинеальными поражениями,

тромбозом наружных геморроидальных узлов, сифилисом, герпети-

ческой инфекцией перианальной кожи, ВИЧ-инфекцией.

Хроническую трещину дифференцируют с болезнью Крона, ту-

беркулезом, сифилисом, актиномикозом и с поражением анального

канала у больных синдромом приобретенного иммунодефицита.

6.6. Лечение

Лечение острой трещины может быть:

1) консервативным;

2) малоинвазивным;

3) оперативным;

4) комбинированным.

Любое лечение включает обязательную нормализацию стула (см.

раздел «Геморрой»), купирование болей, воспаления и спазма сфинк-

тера. Прежде чем начинать местное лечение, необходимо поставить

очистительную клизму в объеме 1 л, после дефекации назначить теп-

лую (36–38

С) сидячую ванну со слабым раствором перманганата

калия либо настоя ромашки в течение 10 минут. Боли и воспаление

купируются назначением свечей («Ультрапрокт», «Нефлюан», «По-

стеризан» и др.), мазями на основе левосина, левомиколя, мафинида.

Спазм сфинктера купируется назначением препаратов, содержащих

нитроглицерин (нитролингвал, изомак-спрей, нитроглицериновая

мазь). Для стимуляции репаративных процессов используют солкосе-

рил, актовегин, пантенол, метилурацил в виде мазей и свечей. Лече-

ние проводится до полного заживления трещины. Очистительные

клизмы ставят в первые 10 дней с последующим переводом больного

на самостоятельную дефекацию.

КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ В СОЧЕТАНИИ

С МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ РЕЛАКСАЦИЕЙ ВНУТРЕННЕГО

СФИНКТЕРА ПРЯМОЙ КИШКИ

Показания. Острая и хроническая анальная трещина.

При хронической анальной трещине в схему консервативной те-

рапии следует включать препараты для медикаментозной релаксации

внутреннего сфинктера прямой кишки. В качестве препаратов первой

линии применяют органические нитраты – нитроглицериновую мазь

0,4 %. Препарат готовится путем смешивания концентрированного

масляного раствора нитроглицерина и вазелина.

Методика применения. Мазь в количестве 0,5 мл наносят 2 раза в

день на перианальную кожу и вводят пальцем в анальный канал на

глубину 1 см. Необходимо защищать кожу рук от контакта с препара-

том напальчником или перчаткой. Для точного дозирования препара-

та используют линейку, на которую наносят столбик мази (в том слу-

чае, если она расфасована в тубы), либо используют шприц. Приме-

нение 0,4 % нитроглицериновой мази позволяет добиться выздоров-

ления у 50 % больных с хронической анальной трещиной. Однако,

согласно обновленным данным Cochrane Database, ее применение

лишь незначительно повышает частоту заживления анальной трещи-

ны, существенно сокращается только время купирования болевого

синдрома. Частота развития рецидивов анальной трещины после ле-

чения 0,4 % нитроглицериновой мазью существенно превышает тако-

вую после хирургического лечения, хотя частота осложнений значи-

тельно меньше. Повышение дозы не увеличивает эффективность ле-

чения.

Осложнения. Основной побочный эффект от применения 0,4 %

нитроглицериновой мази – головная боль, которая наблюдается у

20–30 % больных. Частота развития головных болей дозозависимая и

приводит к прекращению терапии у 20 % больных.

При возникновении побочных эффектов, препятствующих прове-

дению лечения органическими нитратами, возможно применение

препаратов-блокаторов кальциевых каналов (крем дилтиазема, нифе-

дипина). Методика применения такая же, как и органических нитрат-

ов. Применение указанных препаратов сопровождается заживлением

анальной трещины у 65–95 % больных. Частота побочных эффектов

по сравнению с нитроглицериновой мазью существенно ниже, но не-

достаточно доказательств их большей эффективности по сравнению с

плацебо.

Осложнения. К побочным эффектам лечения относится головная

боль, которая наблюдается реже, чем при терапии органическими

нитратами, но может достигать 25 %. Однако до сих пор количество

контролируемых исследований эффективности и безопасности этих

препаратов при лечении анальной трещины существенно меньше, чем

эффективности и безопасности нитроглицериновой мази.

Поскольку приготовление препаратов по магистральным пропи-

сям затруднено, а официнальные препараты не зарегистрированы в

России, возможно пероральное применение нифедипина в дозе 20 мг

2 раза в день, дилтиазема в дозе 60 мг 2 раза в день. Пероральное

применение этих препаратов сопровождается снижением эффектив-

ности лечения и возрастанием частоты побочных эффектов по срав-

нению с их местным применением. В случае неэффективности препа-

ратов первой линии в качестве второй линии терапии назначают бо-

тулотоксин – Ботулинический токсин типа A – ботокс.

Методика применения. Препарат вводится во внутренний сфинк-

тер по обе стороны от анальной трещины в дозе 10–100 ЕД. Однако в

настоящее время не существует единой точки зрения по поводу его

эффективности, точной локализации места введения, необходимой

дозировке и количестве инъекций препарата. Введение препарата

приводит к эпителизации анальной трещины у 60–80 % больных, что

превышает эффективность плацебо. Частота рецидивов может дости-

гать 42 % однако возможно повторное введение с хорошими резуль-

татами. Увеличение дозы препарата улучшает результаты лечения и

не сопровождается возрастанием частоты побочных эффектов. До-

бавление в схему лечения 0,4 % нитроглицериновой мази повышает

эффективность ботокса у больных с устойчивой к терапии анальной

трещиной (рис. 60).

Осложнения. Недержание газов у 18 % и кишечного содержимо-

го у 5 % больных

В том случае, если терапия ботоксом неэффективна, больным ре-

комендуется хирургическое лечение.

Рис. 60. Схема введения ботокса при лечении анальной трещины

Противопоказания для проведения консервативной терапии

хронической анальной трещины

1. Выпадение фиброзного полипа из анального канала или нали-

чие фиброзного полипа диаметром более 1 см.

2. Пектеноз – ригидное сужение заднего прохода за счет фиброз-

ных изменений внутреннего сфинктера прямой кишки вследствие его

длительного спазма и нарушения кровообращения.

При наличии указанных симптомов консервативное лечение не

проводится, сразу переходят к хирургическому лечению.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ХРОНИЧЕСКОЙ АНАЛЬНОЙ ТРЕЩИНЫ

Под хирургическим лечением хронической анальной трещины

понимают различные методы хирургической релаксации внутреннего

сфинктера прямой кишки. При наличии выраженных рубцово-

воспалительных изменений, таких как сторожевой бугорок, гипер-

трофированный анальный сосочек, выраженные рубцовые изменения

края трещины, хирургическую релаксацию внутреннего сфинктера

необходимо дополнять иссечением анальной трещины (рис. 61).

Показания: неэффективность консервативной терапии.

Рис. 61. Схема операции иссечения анальной трещины

Боковая подкожная сфинктеротомия

Закрытая методика. В анальный канал вводят указательный па-

лец левой кисти. Под контролем пальца, расположенного в анальном

канале, вводят узкий глазной скальпель между внутренним и наруж-

ным сфинктером через межсфинктерное пространство. Глубина вве-

дения скальпеля – до зубчатой линии. Рассечение сфинктера произ-

водят одним движением, извлекая скальпель наружу. Пальцем, нахо-

дящимся в анальном канале, определяют наличие диастаза рассечен-

ного сфинктера, что свидетельствует о правильно выполненной ма-

нипуляции (рис. 62).

Рис. 62. Схема боковой подкожной сфинктеротомии

а – введение лезвия скальпеля в межсфинктерное пространство;

б – рассечение сфинктера

Открытая методика

После обработки операционного поля, отступя 0,5–1,0 см от

края ануса на 3 ч по циферблату производят полуовальный разрез

кожи длиной около 1,0 см. В подслизистый слой стенки анального

канала для отслоения ее от внутреннего сфинктера вводят 3,0–5,0 мл

0,5 % раствора прокаина (новокаина). Зажимом или ножницами про-

изводят отделение внутреннего сфинктера от слизистой оболочки

анального канала, а также отделение внутреннего сфинктера от

наружного. Высоту рассечения ограничивают зубчатой линией. По-

сле проведения сфинктеротомии на кожу накладывают два шва рас-

сасывающейся нитью.

Боковая подкожная сфинктеротомия – метод выбора в случае не-

эффективности консервативной терапии. Большое количество иссле-

дований и данные Cochrane Database подтверждают ее большую эф-

фективность и меньшее число осложнений по сравнению с неконтро-

лируемой пальцевой дивульсией анального сфинктера. Применение

боковой подкожной сфинктеротомии сопровождается большей часто-

той заживления анальной трещины и меньшим риском развития

анального недержания по сравнению с задней открытой сфинктеро-

томией и/или иссечением трещины. Хорошо организованные иссле-

дования подтверждают одинаковую эффективность и безопасность

как открытой, так и закрытой боковой подкожной сфинктеротомии.

Однако наличие передней и задней анальной трещины, а также

наружного и внутреннего геморроя затрудняет выполнение открытой

сфинктеротомии.

Противопоказания. Наличие скрытых нарушений функции

ЗАПК.

Осложнения:

‒ гематомы в области сфинктеротомии;

‒ абсцессы в области сфинктеротомии;

‒ формирование свищей в области сфинктеротомии;

‒ недостаточность анального сфинктера.

Контролируемая пневмодивульсия анального сфинктера

Причиной развития большинства осложнений после боковой

подкожной сфинктеротомии является отсутствие непосредственного

визуального контроля за проведением манипуляции. В таких услови-

ях возможны избыточное или недостаточное рассечение внутреннего

сфинктера прямой кишки, повреждение дистальных ветвей нижней

прямокишечной артерии и геморроидальных венозных сплетений.

Поэтому хирургическая релаксация внутреннего сфинктера прямой

кишки путем его растяжения, т.е. без рассечения, может служить аль-

тернативой сфинктеротомии.

Методика. Перед проведением манипуляции определяют необ-

ходимый диаметр пневмобаллона. Для этого в анальный канал вводят

специальный градуированный конус с надетым на него и смазанный

вазелиновым маслом латексный чехол. Под контролем динамометра

измерительное устройство для определения диаметра анального ка-

нала вращательным движением вводят в прямую кишку с усилием, не

превышающим 2 кг, до его максимального соприкосновения со стен-

ками анального канала. На измерительном устройстве имеются деле-

ния: 1, 2, 3, 4. Каждое деление соответствует определенному диамет-

ру. Так, цифра «1» соответствует диаметру 41 мм, цифра «2» – диа-

метру 45 мм, цифра «3» – 48 мм, цифра «4» – 51 мм. После определе-

ния исходного диаметра анального канала на уровне наружного его

края конус удаляют, и в анальный канал вводят пневмобаллон соот-

ветствующего диаметра с надетым на него латексным чехлом, пред-

варительно смазанным вазелиновым маслом. Путем постепенного

нагнетания воздуха (в течение 1 минуты) в баллоне давление подни-

мается до 0,7 атм., последний полностью расширяется до своего пре-

дельного диаметра, после чего в течение 7 минут производится пнев-

модивульсию анального сфинктера (рис. 63). Затем баллон сдувают и

извлекают из анального канала.

Рис. 63. Пневмодивульсия анального канала

Пневмодивульсия позволяет достичь устойчивой релаксации

внутреннего сфинктера прямой кишки и по данным эндоректальной

ультрасонографии не сопровождается повреждением ЗАПК. Транзи-

торная анальная инконтиненция наблюдалась только у пациенток с

многократными родами в анамнезе.

Противопоказания:

‒ наружный и внутренний геморрой 3–4 стадии;

‒ ранее перенесенные вмешательства на анальном канале;

‒ свищи прямой кишки;

‒ ригидное сужение заднего прохода пектеноз.

Иссечение трещины в сочетании

с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера

Показания:

‒ высокий риск развития анального недержания после сфинктеро-

томии;

‒ разрывы промежности во время родов у женщин;

‒ клинические признаки опущения тазового дна;

‒ возраст старше 60 лет.

Методика. C помощью электрокоагулятора производят разрез

слизистой оболочки и кожи вокруг трещины. Затем плоско вдоль

проекции мышечных волокон сфинктера иссекают в пределах здоро-

вых тканей трещину с криптой, сторожевым бугорком и гипертрофи-

рованным анальным сосочком. Иссечение производят в виде тре-

угольника, обращенного вершиной в кишку (рис. 64), основанием на

перианальную кожу или в виде эллипса.

Рис. 64. Схема этапного иссечения анальной трещины

А – осмотр трещины зеркалом; В – намечена линия разреза; С – иссечение тре-

щины с криптой и сторожевым бугорком; D – ушивание раны

При удалении трещины недопустимо оставлять нависающие края

слизистой оболочки из-за возможного сращения их с последующим

образованием свища прямой кишки. Операцию заканчивают аппли-

кацией на перианальную кожу 0,4 % нитроглицериновой мази, или

2 % крема дилтиазема, или 0,3 % крема нифедипина, либо производят

инъекцию ботокса.

Данные нерандомизированных исследований свидетельствуют,

что результаты иссечения анальной трещины статистически досто-

верно улучшаются не только в случае применения в послеоперацион-

ном периоде 0,4 % нитроглицериновой мази, но и 2 % крема дилтиа-

зема, 0,3 % крема нифедипина либо ботокса. Однако из-за наличия

побочных эффектов данных препаратов, применять этот метод следу-

ет пациентам с высоким риском развития анального недержания.

Противопоказания: Наличие толерантности к органическим нит-

ратам.

Чего нельзя делать

‒ Проводить консервативную терапию в течение длительного, бо-

лее 6 недель, периода времени.

‒ Проводить хирургическое лечение анальной трещины без релак-

сации внутреннего сфинктера прямой кишки.

Дальнейшее ведение

В послеоперационном периоде до момента заживления ран паци-

ентам требуется производить регулярную санацию анальной области

с использованием сидячих ванночек со слабым раствором перманга-

ната калия или ромашки, а также выполнять ежедневные перевязки с

использованием мазевых основ, обладающих противовоспалитель-

ным и ранозаживляющим действием.

Необходим еженедельный врачебный контроль течения раневого

процесса до полного заживления ран.

На период заживления ран требуется соблюдение диеты, предпо-

лагающей прием пищи богатой растительной клетчаткой, прием пи-

щевых волокон для смягчения стула.

Прогноз

Консервативная терапия приводит к выздоровлению приблизи-

тельно 50–60 % больных, что, вероятно, связано с низкой комплаент-

ностью пациентов, в то же время хирургическое лечение более эф-

фективно и позволяет добиться устойчивого выздоровления у

94–100 % пациентов.

Профилактика

В послеоперационном периоде необходимо строго соблюдать ги-

гиенический режим, принимать сидячие ванны, вводить свечи, через

три дня и в дальнейшем добиваться ежедневного мягкого стула.

6. ПАРАПРОКТИТ

(paraproctitis)

7.1. Острый парапроктит (paraproctitis acuta)

Острый парапроктит является самым распространенным заболе-

ванием в практике неотложной хирургической проктологии. Пациен-

ты этой группы составляют около 1 % всех госпитализированных в

различные стационары хирургического профиля и 5 % среди страда-

ющих заболеваниями ободочной и прямой кишки. В числе острых

гнойных поражений аноректальной зоны частота острого парапрок-

тита приближается к 45 %.

Острый парапроктит распространен повсеместно и на протяже-

нии многих десятилетий является предметом оживленных дискуссий

на страницах отечественной и зарубежной литературы. Наиболее ча-

сто обсуждаются ишеоректальные, пельвиоректальные, ретрорек-

тальные и подковообразные гнойники, встречающиеся, по разным

данным, с впечатляющим размахом от 5 до 58 %.

7.1.1. Определение

Острый парапроктит – острое воспаление околопрямокишеч-

ной клетчатки, обусловленное распространением воспалительного

процесса из анальных крипт и анальных желез (рис. 61).

Код по Международной классификации болезней 10-го пере-

смотра

Класс: Болезни органов пищеварения (XI).

Блок: Абсцесс заднего прохода и прямой кишки (К65).

Код:

K61.0 Анальный [заднепроходный] абсцесс

K61.1 Ректальный абсцесс

K61.2 Аноректальный абсцесс

K61.3 Ишеоанальный абсцесс

K61.4 Интрасфинктерный абсцесс

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 89 / 159 10 11 12 13 14 15 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
10.10.20268 Мб0Книга_1518_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_1519_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_1520_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_1522_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_1523_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_1526_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_1527_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_1528_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_1529_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_153_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_1531_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.djvu