Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1526_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
41
Обязательно обильное питье, заменители сахара, холодные
напитки утром, слабительные средства, исключение из рациона
алкогольных напитков, острых приправ.
2. Повышение тонуса геморроидальных вен («Детралекс» в дози-
ровке 6 таблеток в день в течение 4 дней, затем по 4 таблетки в
течение 3 дней либо гливенол по одной капсуле (0,3 г) 2 раза в
день в течение 7–10 дней, либо другие венотоники).
3. При остро возникшем и неостанавливающемся кровотечении
назначают свечи на основе Extr. Belladonnae 0,015; Novocaini
0,12; Xeroformi 0,1; But.cacao 1,7 + S. Adrenalini 1:1000 gtt. IY.,
либо свечи с эпинефрином. При повторяющихся кровотечениях
рекомендовано применение гемостатических средств общего
(кальция добезилат, доксиум, менадион натрия бисульфит) и
местного действия (местный гемостатик «Адроксон», «Бери-
пласт», гемостатическая пленка «Тахокомб», (гемостатическая
губка «Спонгостан»), образующих плотно фиксирующуюся фиб-
риновую пленку в месте разрыва геморроидального узла.
4. Ликвидация или хотя бы уменьшение явлений воспаления пря-
мой кишки (нестероидные и стероидные противовоспалительные
препараты).
5. Снятие болевого синдрома (парацетамол, ауробин, ультрапрокт,
проктогливенол, свечи с анестезином), купирование спазма (нит-
ролингвал, изомак-спрей, изокет, нитроглицериновая мазь).
6. Стимуляция регенераторных процессов (метилурацил внутрь и в
свечах, солкосерил, актовегин, пантенол, постеризан).
7. Коррекция гемокоагуляционного потенциала (гепариновая или
троксевазиновая мазь в виде турунд, свечей, амбенат, гепато-
тромбин Г).
Лечение наружного геморроя
При любом клиническом проявлении патологии необходимо
начинать с консервативного лечения. Терапия начинается с норма-
лизции стула (см. раздел «Геморрой»), с назначения адекватных об-
щих и местных обезболивающих средств (нефлюан, ультрапрокт),
теплых сидячих ванн, антикоагулянтов местного действия (гепарино-
вая или троксевазиновая мазь, свечи амбенат), местных противовос-
палительных препаратов («Ультрапрокт», «Постеризан», «Прокто-
гливенол», «Релиф») в виде мазей либо свечей. После снятия отека и
42
воспаления пациенту рекомендуют оперативное лечение в объеме
тромбэктомии (рис. 30).
Рис. 30. Тромбэктомия
при наружном геморрое
При неэффективности консервативной терапии внутреннего ге-
морроя I–II стадии проводят малоинвазивные хирургические вмеша-
тельства, а при геморрое III–IV стадии – геморроидэктомию по Мил-
лигану–Моргану (Milligan E. Morgan C., 1934).
Малоинвазивные методы хирургического лечения
хронического геморроя
1. Инъекционная склеротерапия основана на том, что введение
склерозирующего препарата в просвет кавернозного тела приводит к
денатурации белков сосудистой оболочки с последующим склерозом
и облитерацией геморроидального узла. В качестве склерозантов ис-
пользуют 1–3 % растворы тромбовара или этоксисклерола. Склероте-
рапия геморроя выполняется в амбулаторных условиях. Суть метода
состоит в том, что после введения аноскопа в просвет прямой кишки
выявляются геморроидальные узлы и под контролем зрения шприцем
в просвет последних вводится 1,5–2 мл склерозанта. За один сеанс
обрабатывается все узлы (рис. 31). В Российской Федерации в насто-
ящее время данный способ лечения используется тогда, когда невоз-
можно выполнить латексное лигирование.
2. Инфракрасная фотокоагуляция (рис. 32) была предложена в
1979 г. A. Neiger и основана на коагуляции геморроидальных узлов
43
под действием светового пучка с высокой температурой с последую-
щим некрозом и склерозом геморроидального узла. Глубина коагуля-
ции тканей зависит от длительности воздействия светового импульса.
Для этой цели необходим фотокоагулятор (отечественный фотокооа-
гулятор «Свет-1»). Через аноскоп проводится световод непосред-
ственно до контакта с геморроидальным узлом. Тепло, подающееся
по световоду, коагулирует поверхность геморроидального узла на
глубину до 3–4 мм. На узел наносится в зависимости от его размеров
от 2 до 6 точек коагуляции в область ножки узла в проекции артерии.
Температура на конце световода 100 °С.
Рис. 31. Техника склерозирования внутренних геморроидальных узлов
(по P. Godeberge, J.F. Kontou)
3. Моно- и биполярная диатермокоагуляция была предложена
Cain A. В 1939 г. Эта методика основана на коагуляции ножки гемор-
роидального узла током малой силы (8–20 мА) и безопасного напря-
жения 12 В. При постепенном увеличении напряжения формируется
зона коагуляции с последующим склерозированием. Данная методика
также не получила общего признания в Российской Федерации и ис-
пользуется по ограниченным показаниям
44
Рис. 32. Техника коагуляции внутренних геморроидальных узлов
4. Лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами
Методика лигирования геморроидальных узлов предложена
Blaisdell P. в 1954 г. Широкое внедрение метода в практику началось
после изобретения Barron J. лигатора в 1963 г. Показанием к лигиро-
ванию внутренних геморроидальных узлов латексными кольцами яв-
ляется II–III cтадия выпадения узлов.
Принцип лечения состоит в том, что полностью наступает нару-
шение кровоснабжения узлов с последующим их запустеванием и от-
торжением вместе с латексным кольцом на 7–9 день после выполне-
ния процедуры. На месте отторжения геморроидального узла образу-
ется культя, которая покрывается соединительной тканью. Для вы-
полнения процедуры необходимы лигатор и аноскоп. Процедура ам-
булаторная. После введения аноскопа лигатор подводится к верхушке
геморроидального узла. При нажатии на рычаг лигатора слизистая
оболочка вместе с геморроидальным узлом втягивается в просвет ци-
линдра и на сформировавшуюся при этом «ножку» сдвигается ла-
тексное кольцо. Последнее полностью перекрывает кровоток в узле с
последующим его некрозом и отторжением вместе с резиновым
кольцом через 7–9 дней. Среди других малоинвазивных методов ле-
чения метод лигирования геморроидальных узлов дает лучшие ре-
зультаты и практически не имеет противопоказаний (рис. 33). Пра-
вильно проведенная манипуляция не вызывает никаких болевых
ощущений.
5. Трансанальная допплер-контролируемая дезартеризация внут-
ренних геморроидальных узлов DHAL (Doppler hemrroidal arteri liga-
45
tion), или THD (transanal hemrroidal dearteriolization), предложенная
японскими хирургами Morinaga K., Hasuda K., Ikeda T. в 1995 г.
Рис. 33. Схема операции лигирования геморроидальных узлов
Показания. Методика показана при геморрое 2–4 стадии. Наибо-
лее эффективен метод у больных с 2–3 стадией заболевания
Противопоказания. Воспалительные заболевания аноректальной
области и промежности.
Методика. С помощью специального аноскопа с ультразвуковым
допплеровским датчиком определяют расположение терминальных
ветвей верхней прямокишечной артерии по условному циферблату.
Через окно аноскопа производят прошивание и перевязку выявлен-
ных ветвей верхней прямокишечной артерии в нижнеампулярном от-
деле прямой кишки, на уровне 2–4 см выше аноректальной линии.
Как правило, во время операции выполняют перевязку от 3 до 6 арте-
рий (рис. 34). Эффективность методики составляет 81 % у пациентов
со 2–3 стадией геморроя. После операции не требуется проведения
антибактериальной терапии и использования наркотических анальге-
тиков. Низкая интенсивность послеоперационного болевого синдрома
позволяет сократить сроки реабилитации пациентов.
6. Дезартеризация геморроидальных узлов с мукопексией
Показания. Методика показана при геморрое 2–4 стадии. Наибо-
лее эффективен метод у больных со 2–3 стадией заболевания.
Противопоказания. Воспалительные заболевания аноректальной
области и промежности.
46
Рис. 34. Доплер-контролируемая дезартеризация геморроидальных узлов
Методика. Данное вмешательство производят с использованием
специального оборудования для выполнения фиксации слизистой
оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки (рис. 35). После
прошивания и перевязки ветвей верхней прямокишечной артерии
восьмиобразными швами под контролем допплерометрии в области
наиболее выраженного пролапса слизистой оболочки прямой кишки
накладывают непрерывный шов от зоны дезартеризации (3–4 см вы-
ше зубчатой линии) до уровня, расположенного на 0,5–1,0 см прок-
симальнее зубчатой линии. Путем завязывания концов нитей произ-
водят подтягивание прошитой слизистой оболочки в проксимальном
направлении со сдавливанием проксимальной пролабирующей части
внутреннего геморроидального узла. Хорошие результаты отмечают-
ся в 91,8 % случаев. После применения данной методики пациенты
могут быть выписаны из стационара под динамическое наблюдение в
течение 24 часов. Из возможных осложнений в послеоперационном
периоде отмечены боли при дефекации (10 %), задержка мочеиспус-
кания (5 %), тромбоз наружных геморроидальных узлов (2 %). При
рецидиве заболевания, сопровождающемся выпадением внутренних
геморроидальных узлов, дезартеризация узлов с мукопексией может
быть применена повторно. В настоящее время дезартеризация гемор-
роидальных узлов с мукопексией является наиболее эффективным и
безопасным методом лечения больных со 2–3 стадией геморроя.
47
Рис. 35. Дезартеризация геморроидальных узлов с мукопексией
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕМОРРОЯ
В дополнение к лечению острого геморроя назначают теплые си-
дячие ванночки со слабым раствором перманганата калия после де-
фекации, а также свечи «Ультрапрокт», мазь или свечи «Постеризан»,
«Проктогливенол», «Релиф» по 1 свече утром и вечером.
Хирургическое лечение геморроя
Цель хирургического лечения – удаление кавернозной ткани под-
слизистого слоя прямой кишки.
Наиболее распространенной, дающей незначительный процент
осложнений, является разработанная в 1937 г. Milligan E. и Morgan G.
открытая геморроидэктомия, операция, позволяющая удалить не
только внутренние, но и наружные геморроидальные узлы (рис. 36).
При классической методике рана после геморроидэктомии оста-
ется открытой. Заживление идет под масляно-бальзамической повяз-
кой. В настоящее время классическая методика используется редко, в
основном при осложненных формах геморроя, при сопутствующей
анальной трещине или парапроктите.
Модификацией методики является подслизистая геморроидэкто-
мия по А. Парксу (A.G. Parks, 1956 г.) и закрытая геморроидэктомия
по Фергусону (рис. 37). При геморроидэктомии по А. Парксу рассе-
кается слизистая вокруг ножки узла, узел вылущивается из подслизи-
стого слоя, удаляется с последующим ушиванием слизистой над
культей узла. Закрытая геморроидэктомия по Фергусону отличается
от операции Миллигана и Моргана тем, что остающаяся после удале-
48
ния узлов рана ушивается непрерывным швом из рассасывающегося
материала.
Рис. 36. Классическая методика геморроидэктомии
по Milligan E. и Morgan G.
Рис. 37. Закрытая геморроидэктомия (по Ferguson J.A.)
1 – внутренние геморроидальные узлы; 2, 3 – иссечение узлов;
4 – ушивание раны непрерывным швом
Применяемые ранее: криогеморроидэктомия, геморроидэктомия
с помощью электрокоагуляции, геморроидэктомия с помощью лазера
– в настоящее время используются редко из-за трудностей регули-
ровки глубины некроза тканей.
49
Степлерная геморроидопексия (операция Лонго)
Показанием к применению метода являются геморрой 3–4 ста-
дии, а также сочетание геморроя с выпадением слизистой оболочки
нижнеампулярного отдела прямой кишки.
Цель операции – фиксация и лифтинг внутреннего геморрои-
дального сплетения путем циркулярной резекции слизисто-
подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки сши-
вающим аппаратом с формированием механического шва, что в даль-
нейшем препятствует выпадению внутренних геморроидальных уз-
лов. В числе осложнений после данной операции в литературе описа-
ны случаи развития ректовагинального свища, свища прямой кишки,
стриктуры прямой кишки, кровотечения, флегмоны забрюшинной
клетчатки, перфорации прямой кишки. При степлерной геморрои-
допексии отмечаются снижение послеоперационного болевого син-
дрома и более короткий срок реабилитации пациента по сравнению с
традиционной геморроидэктомией. Однако процент послеоперацион-
ных осложнений как при степлерной геморроидопексии, так и при
традиционной геморроидэктомии (открытая и закрытая) примерно
одинаков. При сравнении результатов степлерной геморроидопексии
и лигирования геморроидальных узлов латексными кольцами отме-
чено, что болевой синдром в послеоперационном периоде выражен
сильнее после геморроидопексии.
Внутреннее и наружное сплетения в результате степлерной ге-
морроидопексии не удаляются!
Методика
Данное вмешательство производят с использованием специаль-
ного комплекта инструментов (рис. 38).
Рис. 38. Комплект инструментов для операции Лонго
50
Операцию начинают с введения в анальный канал прозрачного
аноскопа, с помощью которого возможен контроль расположения
зубчатой линии. Зубчатая линия служит ориентиром при выборе вы-
соты формирования кисетного шва. Отступая на расстоянии 4–5 см от
зубчатой линии, через аноскоп накладывают кисетный шов. Шов
начинают с проекции 3 ч по циферблату и накладывают с захватом
слизистой оболочки и подслизистого слоя кишечной стенки. Вращая
аноскоп, производят наложение непрерывного кисетного шва по всей
окружности нижнеампулярного отдела прямой кишки с расстоянием
между стежками от 0,5 до 1,0 см. После извлечения аноскопа вводят
головку циркулярного степлера выше наложенного кисетного шва с
последующим затягиванием кисета на стержне аппарата. При этом
слизистая оболочка должна плотно сомкнуться вокруг штока аппара-
та (рис. 39). Концы нитей протягивают через латеральные отверстия,
расположенные в основании циркулярного аппарата, и фиксируют
снаружи. Головку сближают с основанием аппарата и производят ре-
зекцию циркулярного участка слизисто-подслизистого слоя нижне-
ампулярного отдела прямой кишки с формированием двухрядного
скобочного шва.
Рис. 39. Схема операции геморроидопексии по Longo
Геморроидэктомия
с использованием аппаратов LigaSure, UltraCision
Применение этих методик при геморрое 3–4 стадии позволяет
значительно уменьшить интенсивность и продолжительность болево-
го синдрома, сократить сроки реабилитации пациентов, существенно
уменьшить частоту дизурических расстройств. Хороших результатов
удается добиться у 96,4 % оперированных пациентов. После гемор-
роидэктомии аппаратом LigaSure отмечается значительное снижение
болевого синдрома, особенно в первые сутки после операции,
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана