Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_1526_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

8 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 78 / 158 9 10 11 12 13 14 15 > Следующая >>>

Промежностные операции

Выполнение хирургических вмешательств промежностным до-

ступом менее травматично для пациента. Однако высокая частота ре-

цидивов и плохие функциональные результаты определяют их при-

менение лишь у пожилых пациентов или у больных с тяжелыми со-

путствующими заболеваниями.

Операция Делорма

Показания. Наружное выпадение прямой кишки у пожилых па-

циентов с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, повыша-

ющих риск трансабдоминальных вмешательств.

Методика. Трансанально, отступив 2 см от зубчатой линии, цир-

кулярно рассекают слизистую оболочку прямой кишки. Последнюю

отпрепаровывают от мышечного слоя выпавшей части кишки и отсе-

кают. На мышечную стенку прямой кишки накладывают 4–5 верти-

кальных швов для создания мышечного валика, затем восстанавли-

вают целостность слизистой оболочки (рис. 53).

Рис. 53. Схема операции Делорма

а – намечаются циркулярные линии разреза слизистой; б – иссекается слизи-

стая; в – сборивается мышечная оболочка; г – низводится и фиксируется слизи-

стая над полученным валиком

Положительная сторона данного вмешательства – это малая

травматичность. Кроме того, есть данные, что давление покоя и воле-

вого сокращения анального сфинктера достоверно возрастают после

операции Делорма, в результате чего улучшается держание кишечно-

го содержимого. Однако вероятность развития рецидива пролапса по-

сле этого метода выше, чем при трансабдоминальных операциях, и

составляет 10–15 %. Воспалительные осложнения, задержка мочеис-

пускания, кровотечение и запор встречаются в послеоперационном

периоде в 4–12 % случаев.

Промежностная ректосигмоидэктомия (операция Альтмеера)

Показания. Наружное выпадение прямой кишки у пациентов,

страдающих тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой и дыха-

тельной систем.

Методика. На 2 см выше зубчатой линии производят циркуляр-

ный разрез всей толщи кишечной стенки. Трансанально мобилизуют

прямую кишку и дистальный отдел сигмовидной кишки с перевязкой

кровеносных сосудов в максимальной близости от кишечной стенки

до уровня, когда дальнейший пролапс кишки невозможен. После пе-

ресечения ободочной кишки и удаления препарата накладывают ана-

стомоз ручным швом или с помощью сшивающего аппарата.

Преимущество данной операции заключается в низкой частоте

осложнений (до 10 %), которые включают кровотечение из линии

швов, тазовые абсцессы и несостоятельность анастомоза. Частота ре-

цидивов колеблется от 16 до 30 %. Ряд хирургов дополнительно к

ректосигмоидэктомии выполняют леваторопластику. В литературе

есть сообщения, что применение леваторопластики уменьшает часто-

ту рецидивов до 7 %. Опубликованы результаты рандомизированного

контролируемого исследования сравнения промежностной ректосиг-

модэктомии с трансабдоминальными операциями (Dobben A.C.,

Terra M.P (2005). Частота рецидивов после промежностных операций

составила 10 %, после трансабдоминальных вмешательств рецидивы

не отмечены.

Трансанальная проктопластика по Лонго

Показания. Внутреннее выпадение прямой кишки, не осложнен-

ное солитарной язвой.

Методика. При выполнении данной операции используются два

циркулярных сшивающих аппарата (PPH-01, PPH-03). В анальный

канал вводят окончатый аноскоп идентифицируют инвагинирован-

ную стенку прямой кишки. Затем накладываются два слизисто-

мышечных полукисетных шва на переднюю полуокружность прямой

кишки (викрил на игле 5/8), захватывая инвагинат. Расстояние между

швами составляет 1–2 см в зависимости от выраженности пролапса.

После введения в прямую кишку головки аппарата на ней завязывают

наложенные швы и производят резекцию избыточных тканей с по-

мощью циркулярного степлера. Аналогичным образом поступают и с

задней стенкой.

Частота осложнений после данной операции варьирует от 15 до

47 %. Чаще всего встречается императивный позыв на дефекацию

(40 %), однако спустя год он сохраняется лишь у 10 % пациентов.

Преимуществом данной методики является достижение улучшения

эвакуаторной функции прямой кишки в послеоперационном периоде,

что подтверждено многочисленными исследованиями.

Прогноз

При хирургическом лечении выпадения прямой кишки вероят-

ность развития рецидивов, независимо от способа вмешательства, до-

стигает 30 %, и наиболее часто они возникают после выполнения

промежностных операций. Нарушение моторно-эвакуаторной функ-

ции толстой кишки в послеоперационном периоде развивается, по

разным данным, в диапазоне от 10 до 29 % случаев.

6. ТРЕЩИНА ПРЯМОЙ КИШКИ

(fissurа ani)

Введение

Анальная трещина – спонтанно возникающий линейный или

элипсовидный дефект (язва) слизистой оболочки анального канала

(рис. 54). Анальная трещина – одно из самых распространенных ко-

лопроктологических заболеваний. Удельный вес трещины заднего

прохода среди болезней толстой кишки составляет 11–15%, а заболе-

ваемость колеблется от 20 до 23 на 1000 человек взрослого населе-

ния. Данной патологией страдают около 1 % больных общехирурги-

ческого и 4,8 % от числа проктологических больных Чаще страдают

женщины. По сводной статистике разных авторов трещина прямой

кишки зафиксирована у 32,1 % мужчин и 67,9 % женщин.

Рис. 54. Анальная

трещина

Код по Международной классификации болезней 10-го пере-

смотра

K60.0 Острая трещина заднего прохода

K60.1 Хроническая трещина заднего прохода

K60.2 Трещина заднего прохода неуточненная

6.1. Этиологии и патогенез

‒ криптит;

‒ геморрой;

‒ упорные запоры;

‒ микротравмы слизистой оболочки анального канала;

‒ анальный секс;

‒ длительный спазм анального жома вследствие ишемии и наруше-

ния иннервации;

‒ выделения из влагалища у женщин (бели);

‒ нечистоплотное содержание заднего прохода (рис. 55).

В настоящее время большинство колопроктологов признают, что

первопричиной появления трещин прямой кишки в области задней

комиссуры является одномоментное чрезмерное растяжение анально-

го кольца и кожи при отсутствии адекватного кровоснабжения этой

области. Нарушение целостности кожи и слизистой приводит к обна-

жению подлежащих тканей, нервных окончаний, которыми чрезвы-

чайно богата перианальная зона. Раздражение нервных рецепторов

приводит к спазму сфинктеров, нарушению микроциркуляции с по-

следующей ишемией и раздражением болевых рецепторов. Прекра-

щение воздействия патологических факторов сопровождается рас-

слаблением сфинктеров, исчезновением или уменьшением болевой

рецепции. Последующая воспалительная реакция может закончиться

формированием фибринового струпа с восстановлением целостности

кожи и слизистой. Чаще всего при отсутствии лечения возникшее по-

вреждение переходит в хроническое воспаление (рис. 56).

Рис. 55. Основные причины возникновения трещин заднего прохода

Рис. 56. Схема патогенеза

формирования анальной

трещины

В результате хронического воспаления сохраняется или усилива-

ется раздражение болевых рецепторов, спазм сфинктера, формирует-

ся местный ишемический симптомокомплекс. Трещина увеличивает-

ся в размерах, края утолщаются, омозолевают, не соприкасаются, не

эпителизируются. На кожном уголке трещины возникает гиперплазия

эпидермиса с формированием так называемого дистального «сторо-

жевого» бугорка. Гиперплазия эпителия слизистой в области внут-

реннего угла трещины формирует проксимальный «сторожевой» бу-

горок – такое образование в проктологии называют анальным сосоч-

ком (рис. 57).

Рис. 57. Схематическое изображение анального сосочка

и сторожевого бугорка

6.2. Классификация

1. По характеру клинического течения:

- Острые трещины обычно появляются после эпизода запора

или диареи и самостоятельно заживают при нормализации стула.

- Хронические трещины присутствуют более одного месяца,

сопровождаются признаками хронического процесса (приподнятые

каллезные края, обнажённая мышца сфинктера, сторожевой бугорок,

гипертрофированная анальная бахромка) (рис. 58).

Рис. 58. Трещина заднего прохода

Фото слева – острая анальная трещина с ровными краями и чистым дном, без

признаков формирования сторожевого бугорка.

Фото справа – хронический процесс. Края трещины искривлены, дно покрыто

налетом, на наружном крае сформировался сторожевой бугорок.

2. По локализации:

 Задняя трещина – трещина, расположенная на задней стен-

ке анального канала.

 Передняя трещина – трещина, расположенная на передней стен-

ке анального канала.

 Боковая трещина – трещина, расположенная на боковой стен-

ке анального канала.

 «Зеркальная» трещина – трещина, содружественно расположен-

ная на задней и передней стенках анального канала.

3. По наличию спазма сфинктера:

 со спазмом сфинктера;

 без спазма сфинктера (чаще всего встречаются вследствие

развития осложнений или являются вторичными проявления-

ми основного заболевания).

6.3. Клиника

Заболевание, как правило, возникает на фоне полного здоровья.

Причину развития патологии большинство пациентов связывают с

трудным стулом. Нередко пациенты ощущали момент разрыва слизи-

стой, сопровождающийся острой резкой болью в заднем проходе при

затруднении дефекации или при прохождении твердого кала с выде-

лением небольшого количества алой крови в виде полосок на первых

порциях испражнений. Кровотечение не бывает таким обильным, как

при геморрое, и обычно прекращается после дефекации, крайне редко

требуется прибегать к консервативной терапии.

При отсутствии спазма анального жома после прекращения дефе-

кации боли могут стихнуть, края трещины склеятся фибрином и до

следующей дефекации патология может ничем себя не проявлять.

Каждая последующая дефекации при неполном восстановлении кож-

но-слизистых покровов будет сопровождаться различной интенсив-

ностью болей и кровотечением. Постоянное раздражение нервных

окончаний в проекции трещины нередко сопровождается различной

силы спазмом анального жома. Мышечный спазм многократно уси-

ливает болевые ощущения, препятствует заживлению трещины.

Длительное существование трещины и соответственно последу-

ющего спазма и болевого синдрома сопровождается запорами, фор-

мирует так называемую «стулобоязнь». Стул задерживается на 5–7

дней. При этом происходит формирование каловых пробок и камней,

которые при дефекации в еще большей степени травмируют трещину

и приводят к появлению выраженных болей. Формируется замкнутый

круг, разорвать который можно только при обращении больного к

специалисту.

6.4. Диагностика

Диагноз ставится на основании жалоб больного и осмотра обла-

сти заднего прохода.

Жалобы. Для анальной трещины характерны жалобы на боли в

области заднего прохода во время и после дефекации, выделения

крови во время дефекации в виде помарок на стуле и туалетной

бумаге.

Сбор анамнеза: выявляются этиологические факторы возникно-

вения заболевания, включающие недостаточное употребление пище-

вых волокон, потребление жирной, богатой углеводами, острой пи-

щи, запоры или диарею, роды, занятия определенными видами спорта

(велосипедный спорт).

Осмотр лучше проводить в гинекологическом кресле. После раз-

двигания ягодиц виден линейный щелевидный дефект слизистой обо-

лочки, расположенный у 80 % больных на задней стенке анального

канала и распространяющийся от кожно-слизистого перехода до ано-

ректальной (зубчатой) линии. Дном острой трещины является мы-

шечная ткань сфинктера заднего прохода. Хроническая трещина от-

личается от острой длительностью течения и разрастанием грануля-

ционной ткани в области ее краев и дна. Края такой трещины плот-

ные, в верхней и нижней ее частях образуются избытки ткани в виде

так называемых «сторожевых» бугорков (рис. 58).

При острой трещине пальцевое и инструментальное исследова-

ние прямой кишки без предварительного обезболивания противопо-

казано!

При хронической трещине пальцевое исследование прямой киш-

ки обязательно, оно позволяет определить тоническое состояние

анального сфинктера и силу волевых сокращений.

Инструментальное исследование у больных с выраженным спаз-

мом анального сфинктера и болевым синдромом проводится после

предварительного обезболивания!

Аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия проводятся по-

сле купирования болевого синдрома.

Функциональные исследования

запирательного аппарата прямой кишки

Профилометрия – метод оценки давления в просвете полого ор-

гана при протягивании измерительного катетера. Программа обра-

ботки полученных данных давления предусматривает анализ с по-

строением графика, на котором отражается распределение давления в

анальном канале.

У всех пациентов с анальной трещиной имеются хотя бы один из

манометрических признаков спазма внутреннего сфинктера:

 повышение среднего давления в анальном канале в покое;

 повышение максимального давления в анальном канале в покое;

 наличие ультрамедленных волн.

УСТАНОВЛЕНИЕ ДИАГНОЗА

Острая анальная трещина

‒ заболевание длиться менее 3-х месяцев;

‒ отсутствуют рубцовые изменения в области краев и дна анальной

трещины.

Анальная трещина считается хронической, если имеется один из

следующих критериев:

‒ длительность заболевания с момента первого эпизода болевого

синдрома более 3-х месяцев;

‒ сторожевой бугорок;

‒ рубцовые края;

‒ наличие волокон внутреннего сфинктера в дне дефекта;

‒ фиброзный полип анального канала (рис. 59).

Рис. 59. Хроническая анальная трещина

со сторожевым бугорком и анальным полипом

6.5. Дифференциальная диагностика

Острую трещину надо дифференцировать с геморроем и с не-

полными внутренними свищами прямой кишки, острым парапрокти-

том, злокачественными опухолями прямой кишки, переходящими на

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 78 / 158 9 10 11 12 13 14 15 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
10.10.20268 Мб0Книга_1518_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_1519_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_1520_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_1522_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_1523_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_1526_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_1527_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_1528_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_1529_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_153_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20268 Мб0Книга_1531_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.djvu