Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1526_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
51
уменьшение объема интраоперационной кровопотери. Длительность
операции сокращается до 9–15 минут. После данного метода гемор-
роидэктомии отмечается сокращение сроков реабилитации пациен-
тов. В случае преждевременного расхождения краев ран (на 3–6 день
после операции) после геморроидэктомии аппаратом LigaSure отме-
чается более длительное заживление раневых поверхностей.
По сравнению с другими методами хирургического лечения, ге-
морроидэктомия аппаратом LigaSure не имеет существенных пре-
имуществ при оценке частоты осложнений (кровотечение в раннем
послеоперационном периоде, анальная инконтиненция, стриктура
анального канала).
Методика геморроидэктомии аппаратом LigaSure. Внутренний
геморроидальный узел захватывают зажимом Люэра с последующим
прошиванием сосудистой ножки. На основание узла по направлению
снаружи внутрь накладывают бранши коагуляционного зажима
(рис. 40) LigaSure с дальнейшей коагуляцией.
Рис. 40.
Коагуляционный
зажим LigaSure
По наружному краю коагуляционного слоя узел отсекают нож-
ницами до сосудистой ножки. Коагуляцию сосудистой ножки аппара-
том выполняют дважды с перемещением бранш прибора без оставле-
ния промежутка между коагулированными участками. Затем по
наружному краю коагуляционного слоя ножницами производят пере-
сечение сосудистой ножки, узел удаляется (рис. 41).
Методика геморроидэктомии аппаратом UltraСision. Произво-
дят рассечение тканей в области основания наружного геморроидаль-
ного узла ультразвуковыми ножницами в режиме резания. Затем по-
этапно удаляют наружный и внутренний компонент единым блоком
до полного пересечения. Обработку сосудистой ножки производят в
режиме коагуляции.
52
Рис. 41. Геморроидэктомия аппаратом LigaSure
Что нельзя делать
‒ Выполнять хирургическое лечение геморроя без обследования
толстой кишки.
‒ Применять малоинвазивные методы лечения при циркулярном
геморрое и сливном характере наружных и внутренних узлов.
‒ Выполнять малоинвазивные методы хирургического лечения при
наличии гнойно-воспалительного процесса в параректальных
тканях.
‒ Выполнять радикальные операции у больных со 2–3 степенью
анемии.
Дальнейшее ведение
В послеоперационном периоде до момента заживления ран паци-
ентам требуется производить регулярную санацию анальной области
с использованием сидячих ванночек со слабым раствором перманга-
ната калия или ромашки, а также выполнять ежедневные перевязки с
использованием мазевых основ, обладающих противовоспалитель-
ным и ранозаживляющим действием.
‒ Необходим еженедельный врачебный контроль течения раневого
процесса до полного заживления ран.
‒ На период заживления ран требуются соблюдение диеты, богатой
растительной клетчаткой, прием пищевых волокон для смягчения
стула.
53
Профилактика
Основополагающим в профилактике развития геморроя являются
нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта, устране-
ние запора, соблюдение гигиенического режима. При появлении
симптомов, характерных для геморроя, необходима консультация ко-
лопроктолога.
Своевременная диагностика и лечение заболевания на ранних
стадиях могут значительно улучшить прогноз и уменьшить вероят-
ность развития осложнений.
Прогноз
Дифференцированный подход к выбору метода лечения геморроя
в зависимости от стадии заболевания, применение малоинвазивных
способов лечения позволяют достичь хороших результатов у
98–100 % пациентов.
54
5. ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ
(prolapsus recti)
Ректальный пролапс подразделяют на наружное выпадение пря-
мой кишки и внутреннюю прямокишечную инвагинацию (рис. 42).
Под наружным выпадением понимают выход наружу всех слоев ки-
шечной стенки через заднепроходное отверстие. Внутренняя инваги-
нация – внедрение вышележащих отделов прямой кишки в просвет
нижележащих отделов без выхода из анального канала.
Рис. 42. Варианты выпадения прямой кишки
Это заболевание приносит пациентам мучительные боли от про-
лабирующей ткани, выделения слизи и крови, запорами либо аналь-
ной инконтиненцией, которые сопровождают прямокишечное выпа-
дение. Чаще всего заболеванию сопутствуют такие анатомические
дефекты, как диастаз мышц леваторов, глубокий дугласов карман,
избыточная подвижность сигмовидной кишки, недостаточность
анального сфинктера, нарушение фиксации прямой кишки к крестцу.
Несмотря на наличие большого числа оперативных пособий, ре-
цидивы заболевания достигают 30 %, что не позволяет считать про-
блему ректального пролапса до конца решенной. Женщины в воз-
расте старше 50 лет в 6 раз чаще мужчин страдают выпадением пря-
55
мой кишки. Традиционно считается, что ректальный пролапс являет-
ся следствием тяжелых многократных родов, однако около 1/3 паци-
енток с данным заболеванием – нерожавшие. Пик заболеваемости
приходится на седьмое десятилетие у женщин, однако у мужчин эта
проблема может развиться в возрасте 40 лет и ранее.
Ректальный пролапс, возникающий в молодом возрасте, чаще
всего диагностируется на фоне аутизма, задержки психомоторного
развития, а также различных психических заболеваний, требующих
длительного приема нейролептиков. У 31 % больных заболевание
развивается на фоне тяжелого физического труда.
Код по Международной классификации болезней
Класс: Болезни органов пищеварения (XI).
Блок: Другие болезни кишечника (К62).
Код:
K62.2 Выпадение заднего прохода
K62.3 Выпадение прямой кишки
K62.6 Язва заднего прохода и прямой кишки
Выпадение прямой кишки – это заболевание, характеризующееся
смещением части или всех стенок прямой кишки и выворачиванием
их наружу через расширенное заднепроходное отверстие.
5.1. Этиология и патогенез
Общие предрасполагающие факторы:
‒ наследственная слабость соединительной ткани;
‒ врожденные анатомо-физиологические дефекты (недостаточ-
ность тазового дна, недостаточность связочного подвешивающе-
го аппарата прямой кишки);
‒ возрастные дегенеративные изменения фиброзно-эластического
аппарата прямой кишки;
‒ уплощенная крестцово-копчиковая кривизна;
‒ удлиненные сигмовидная кишка и ее брыжейка;
‒ глубокое Дугласово пространство;
‒ истощение;
‒ травмы промежности.
Производящие факторы:
‒ заболевания желудочно-кишечного тракта – запоры, понос, ди-
зентерия и др. (42,2 %);
56
‒ повышение внутрибрюшного давления любой этиологии (33 %);
‒ беременность и тяжелые роды (1,9 %).
5.2. Классификация
Оксфордская рентгенологическая классификация:
1) высокая ректоректальная инвагинация (выпадение остается выше
пуборектальной линии);
2) низкая ректоректальная инвагинация (пролапс на уровне пубо-
ректальной линии);
3) высокая ректоанальная инвагинация (пролапс доходит до аналь-
ного канала);
4) низкая ректоанальная инвагинация (пролапс в анальном канале,
но не выходит за анальную складку);
5) наружное выпадение прямой кишки.
Среди отечественных специалистов общепризнана классифика-
ция ректального пролапса, разработанная в 1972 г. в ГНЦ колопрок-
тологии.
Стадии выпадения прямой кишки:
1-я стадия – прямая кишка выпадает только при акте дефекации;
2-я стадия – прямая кишка выпадает при дефекации и физической
нагрузке;
3-я стадия – прямая кишка выпадает при ходьбе.
Фазы компенсации функции мышц тазового дна:
1. Фаза компенсации – выпавшая кишка вправляется за счет сокра-
щения мышц тазового дна.
2. Фаза декомпенсации – вправление кишки осуществляется только
с помощью руки.
Степени недостаточности анального сфинктера:
1-я степень – недержание газов;
2-я степень – недержание клизменных вод и жидкого кала;
3-я степень – недержание всех компонентов кишечного содержи-
мого.
На рисунке 43 дана схема выпадений прямой кишки в разрезе.
57
Рис. 43. Выпадения прямой кишки
а – выпадение слизистой оболочки (в отличие от выпадения внутренних гемор-
роидальных узлов, выпавший участок слизистой имеет форму розетки без чет-
кого деления на узлы); б – выпадение заднего прохода (изолированное выпаде-
ние промежностного отдела прямой кишки); в – выпадение прямой кишки
(верхний отдел прямой кишки внедряется в фиксированный нижний отдел и
выходит за пределы заднего прохода; г – выпадение прямой кишки и заднего
прохода (вся прямая кишка вместе с промежностным отделом вывернута
наружу)
5.3. Клиника заболевания
Клинические проявления выпадения прямой кишки определяют-
ся формой и степенью выпадения кишки, возможностью или невоз-
можностью ее самопроизвольного вправления и степенью недоста-
точности анального жома.
Основные жалобы больных:
- на выпадение части прямой кишки;
- на недержание различных компонентов кишечного содержимого
(80 %);
- на патологические выделения из заднего прохода (слизь, кровя-
нистые выделения);
58
- на ощущение инородного тела в прямой кишке и ложные позывы
на дефекацию;
- при остром выпадении жалобы на сильные боли в низу живота.
Выпадение прямой кишки развивается постепенно и лишь в ред-
ких случаях у лиц, предрасположенных к этому заболеванию, может
произойти пролапс на фоне резкого повышения внутрибрюшного
давления. В начальной стадии заболевания выпадает ограниченный
участок вывернутой слизистой анального канала. При отсутствии ле-
чения процесс выпадения прогрессирует и выпадает уже непосред-
ственно слизистая прямой кишки в виде цилиндра ярко-красного цве-
та размером от 4 до 6 см с образованием концентрических складок,
покрытых слизью (рис. 44). Слизистое основание выпавшего цилин-
дра переходит в кожу. Однажды выпавшая слизистая самостоятельно
втягивается в просвет кишки и при нормализации акта дефекации
может не выпадать. Каждое последующее затруднение дефекации
приводит к пролапсу слизистой.
С течением времени слизистая перестает самопроизвольно
вправляться и приходится прибегать к ручному пособию. В дальней-
шем, в связи с прогрессированием анальной недостаточности, слизи-
стая может выпадать при самых незначительных повышениях внут-
рибрюшного давления (кашель, смех, ходьба).
При недостаточности диафрагмы таза и фиксирующего связочно-
мышечного комплекса могут выпадать все слои прямой и нередко
сигмовидной кишок. При осмотре такого пациента в анальной проек-
ции определяется конусовидное, либо шаровидное, либо цилиндриче-
ской формы опухолевидное образование ярко-красного цвета, покры-
тое слизью. При пальпации это образование мягко-эластической кон-
систенции, легко вправляется. В запущенных случаях слизистая обо-
лочка повреждается, подсыхает, трескается, нередко кровоточит.
Описаны случаи ущемления выпавшей кишки с формированием
симптомокомплекса кишечной непроходимости.
Осложнения:
‒ воспаление и изъязвление слизистой оболочки выпадающего от-
дела прямой кишки;
‒ ущемление выпавшего участка прямой кишки, сопровождающее-
ся сильными болями, отеком и цианозом, а иногда и частичным и
полным некрозом выпавшей прямой кишки;
59
‒ ущемление промежностно-прямокишечной грыжи, сопровожда-
ющееся развитием острой кишечной непроходимостью со всеми ее
последствиями (некроз, перитонит).
Рис. 44. Полное выпадение
прямой кишки
(по P. Godeberge, J.F. Kontou)
5.4. Диагностика
Диагноз устанавливается на основе жалоб больного и обследова-
ния прямой кишки в покое и при натуживании в положении на кор-
точках.
При выпадении прямой кишки определяют циркулярное про-
странство между выпавшей кишкой и анальным каналом, а при выпа-
дении прямой кишки и анального канала это пространство отсутствует.
Большая длина выпавшей прямой кишки (более 12 см) свиде-
тельствует о вовлечении в патологический процесс сигмовидной
кишки.
Внутреннее выпадение прямой кишки (инвагинацию) диагности-
руют при пальцевом исследовании прямой кишки и с помощью РРС.
Самостоятельное вправление, выпавшей после акта дефекации
кишки, косвенно свидетельствует о компенсации мышц тазового дна,
а необходимость ручного пособия – о его декомпенсации.
Для оценки тонуса замыкательного аппарата прямой кишки про-
водят сфинктерометрию (рис. 45).
Важным методом диагностики внутреннего выпадения является
ректороманоскопия, которая позволяет определить избыточную
складчатость слизистой оболочки прямой кишки, а также ее внедре-
ние в просвет трубки ректоскопа при натуживании больного, что
служит характерным признаком внутренней инвагинации. Кроме это-
60
го, при ректороманоскопии можно обнаружить солитарную язву
(рис. 46), уточнить ее расположение и произвести биопсию для мор-
фологического подтверждения диагноза. Макроскопически в боль-
шинстве случаев она представляет собой участок гиперемированной
слизистой оболочки небольшого размера с белым налетом. Прибли-
зительно у 57 % пациентов с солитарной язвой встречается изъязвле-
ние дефекта, а полиповидные разрастания в области язвы выявляются
в 25 %.
Рис. 45. Сфинктерометр
Измеряет давление в
анальном канале в мм рт. ст.
Рис. 46. Солитарная
язва прямой кишки
Дефекография – основной метод диагностики ректального про-
лапса. Исследование проводят с помощью бариевой взвеси, введен-
ной в прямую кишку (рис. 47).
Оценивают положение кишки относительно лонно-копчиковой
линии в покое, при волевом сокращении и при натуживании, а также
время и полноценность опорожнения (остаточный объем) прямой
кишки. Метод позволяет определить степень опущения тазового дна,
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана