Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1526_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
11
полагается в подслизистой оболочке; в нем можно выделить три от-
дела: верхний, средний, нижний.
Рис. 3. Вены прямой кишки
1 – нижняя полая вена; 2 – общие подвздошные вены; 3 – срединная крестцовая
вена; 4 – нижняя брыжеечная вена; 5 – сигмовидные вены; 6 – верхняя прямо-
кишечная вена; 7 – наружная подвздошная вена; 8 – внутренняя подвздошная
вена; 9 – запирательная вена; 10 – пузырные (верхние) и маточные вены;
11 – средняя прямокишечная вена; 12 – внутренняя половая вена; 13 – портока-
вальные анастомозы; 14 – нижние пузырные вены; 15 – внутренняя половая ве-
на; 16 – нижняя прямокишечная вена; 17 – венозное сплетение прямой кишки;
18 – наружное геморроидальное сплетение; 19 – внутреннее геморроидальное
сплетение
В конечном отделе прямой кишки вены подслизистого сплетения
имеют особое – кавернозное – строение. Подфасциальное сплетение
лежит между продольным мышечным слоем и фасцией прямой киш-
ки. На участке прямой кишки между продольными складками и зад-
непроходным отверстием – zona hemmoroidalis (венозное кольцо) –
подслизистое сплетение состоит из клубков вен, проникающих между
12
пучками круговых. Отток венозной крови от прямой кишки осу-
ществляется по прямокишечным венам, из которых верхняя является
началом нижней брыжеечной и относится к системе воротной вены, а
средние и нижние относятся к системе нижней полой: средние впа-
дают во внутренние подвздошные вены, а нижние – во внутренние
срамные.
Иннервация прямой кишки осуществляется симпатическими, па-
расимпатическими и чувствительными волокнами (рис. 4). Анальный
канал изнутри выстлан анодермой, по сути являющейся продолжени-
ем кожи и покрытой многослойным плоским эпителием. Анодерма и
прилежащая кожа обильно снабжены соматическими сенсорными не-
рвами и весьма чувствительны к болевым стимулам. Выстилкой пря-
мой кишки является слизистая оболочка, покрытая переходным и ци-
линдрическим эпителием. Она иннервирована вегетативными волок-
нами и относительно нечувствительна к боли.
Рис. 4. Иннервация прямой кишки
Лимфатические сосуды сопровождают артериальные. Лимфати-
ческий дренаж осуществляется из верхнего и среднего отделов пря-
мой кишки в нижние мезентериальные узлы, а из нижнего отдела – в
нижние мезентериальные и/или в подвздошные и периаортальные уз-
13
лы. Ниже зубчатой линии лимфатический отток происходит в под-
вздошные узлы.
Рис. 5. Схема лимфооттока тазового отдела прямой кишки
14
3. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ
С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПРЯМОЙ КИШКИ
Обследование проктологического больного следует начинать с
тщательного выяснения жалоб пациента, сбора анамнеза заболевания
и жизни. При этом обращают внимание на наличие боли и ее локали-
зацию, расстройства деятельности кишечника и наличие выделений
из заднего прохода, а также на провоцирующие моменты, вызываю-
щие боль и расстройство функции кишечника.
Затем проводят полное физикальное обследование больного,
включая пальпацию паховых областей. При наличии увеличенных
лимфатических узлов показана их пункция с последующим цитоло-
гическим исследованием.
Специальные приемы исследования
проктологического больного
1. Осмотр промежности и области заднего прохода проводится
при хорошем освещении в коленно-локтевом положении больного
или в положении на спине на гинекологическом кресле. При этом
смотрят, нет ли пигментации или мацерации кожи, перианальных
кондилом, наружных свищей, набухания и тромбоза геморроидаль-
ных вен, трещины прямой кишки, зияния заднего прохода, выделения
из него слизи и крови. При острых парапроктитах выявляют покрас-
нение и отек кожи, выбухание инфильтрата или абсцесса, болезнен-
ность при пальпации. При проведении пробы Вальсальвы у больного
могут выявляться внутренние геморроидальные узлы, низко распо-
ложенные полипы и опухоли прямой кишки, выпадение прямой киш-
ки. Затем, используя марлевые салфетки, осторожно раздвигают яго-
дицы и осматривают дистальный отдел заднепроходного канала в об-
ласти передней и задней комиссур, где могут определяться настоящие
анальные трещины, внутренние отверстия параректальных свищей
или неполных внутренних свищей, а в некоторых случаях опухоль
дистального отдела прямой кишки.
2. Пальпация обнаруженных образований позволяет определить
их консистенцию, болезненность и подвижность. Все находки, выяв-
15
ленные при осмотре промежности, отмечают на схеме «часы и коор-
динаты промежности» (рис. 5).
Рис. 5. Схема «циферблат часов» для ориентации и протоколирования
процесса на промежности и в прямой кишке
3. Пальцевое исследование прямой кишки.
Смазанный вазелином палец в перчатке осторожно вводят в зад-
непроходное отверстие. Обычно это исследование начинают в колен-
но-локтевом положении больного (рис. 6), а затем, в зависимости от
цели исследования и обнаруженных изменений, это положение может
быть изменено на положение на боку, на корточках или на спине в
гинекологическом кресле.
Рис. 6. Пальцевое исследование прямой кишки
При исследовании обращают внимание на тонус сфинктера пря-
мой кишки. При спазме последнего палец плотно обхватывается
16
сфинктером, а при слабости жома палец свободно проходит в началь-
ный отдел ампулы прямой кишки. В последнем случае можно прове-
сти дифференциацию слабости внутреннего или наружного (сила во-
левого сокращения) сфинктеров. Пальцем оценивается подвижность
слизистой оболочки заднепроходного канала и ампулы прямой киш-
ки. У мужчин оценивают величину, консистенцию и поверхность
предстательной железы, у женщин – подвижность стенки прямой
кишки и ее отношение к влагалищу и матке. Определяют состояние
параректальной клетчатки и состояние лимфатических узлов в ней.
Следует также оценить состояние стенок таза. При обнаружении опу-
холи определяют ее локализацию, величину, консистенцию и по-
движность по отношению к окружающим тканям и структурам. Ино-
гда опухоль изъязвляется и сопровождается перифокальным воспале-
нием, уплотнением и болезненностью окружающих тканей. У жен-
щин целесообразно проводить не только прямокишечное, но и ваги-
нальное исследование, что позволит более точно определить распро-
страненность опухолевого процесса.
При выведении пальца из прямой кишки следует обращать вни-
мание на наличие следов кала, крови, слизи или гноя на перчатке.
4. Зеркальное исследование прямой кишки проводится с помо-
щью ректальных зеркал и аноскопа (рис. 7), позволяющих провести
непосредственный осмотр анального канала и ампулы прямой кишки,
провести забор морфологического материала, выполнить зондовое
исследование внутренних свищей, провести фистулографию.
Рис. 7. Аноскоп
5. Зондовое исследование проводится с помощью полугибкого
зонда при наличии у пациента внутренних или наружных прямоки-
шечных свищей.
17
6. Фистулография – рентгеноконтрастное исследование свищей
прямой кишки. Для проведения последнего используют рентгенокон-
трастные препараты (верографин, омнипак, иодлипол), которые вво-
дят непосредственно в наружное отверстие свищевого хода (рис. 8).
Рис. 8. Фистулография
7. Профилометрия – метод оценки давления в просвете полого
органа при протягивании измерительного катетера. Используется для
определения давления в прямой кишке и анальном канале при раз-
личных степенях анальной инконтененции (недержание) (рис. 9).
Рис. 9. Профилометрия
Аноректальная профилометрия обеспечивает регистрацию давле-
ния в разных плоскостях по всей длине анального канала. С помощью
18
компьютерной программы строится график распределения величин
давления и проводится подсчет максимальных, средних величин дав-
ления, а также коэффициента асимметрии. Программа обработки
предусматривает анализ данных давления на любом уровне попереч-
ного сечения анального канала.
Методика. Исследование проводится в положении больного на
боку. После предварительной калибровки катетер вводится в прямую
кишку больного на глубину 6 см. Устанавливается скорость перфузии
жидкости по катетеру, равная 1 мл/мин. С помощью специального
устройства – пулера – катетер вытягивается из прямой кишки со ско-
ростью 1 мм/с, при этом регистрируется давление на всем протяже-
нии его перемещения (табл. 1). Анализ данных проводится с помо-
щью компьютерной программы с построением графика, на котором
отражается распределение давления в анальном канале.
Таблица 1
Показатели профилометрии в норме (мм рт. ст.)
Показатели профилометрии
Покой
Волевое сокращение
Анальный канал в целом:
Максимальное давление
100,8 11,4
137,1 12,6
Среднее давление
52,2 8,2
2 76,6 8,9
Коэффициент асимметрии (ед.)
19,8 2,3
19,2 2,6
Зона высокого давления*
Длина зоны (см)
2,2 0,5
2,7 0,65
Среднее давление
72,1 9,7
100,1 12,5
Коэффициент асимметрии
15,5 2,1
13,9 2,2
*Зона высокого давления соответствует проекции внутреннего и глубокой
порции наружного сфинктера.
8. Ректоскопия (по другим источникам аноскопия, проктоскопия)
может проводиться без специальной подготовки при условии состо-
явшейся утренней дефекации. В настоящее время данное исследова-
ние не является обязательным и чаше всего используется в экстрен-
ных ситуациях, когда нет возможности для проведения специальной
подготовки кишечника. Ректоскопия выполняется в коленно-
локтевом положении пациента и позволяет провести осмотр прямой
кишки на глубину до 12–15 см (рис. 10).
При ректоскопии оценивается слизистая прямой кишки. При вы-
ведении тубуса ректоскопа из кишки можно детально осмотреть зад-
непроходной канал и наблюдать выпадение внутренних геморрои-
19
дальных узлов в просвет кишки. Ректоскоп используют для проведе-
ния лечебных манипуляций при геморрое: склеротерапии, лигирова-
нии, криодеструкции, инфракрасной коагуляции, АИГ-лазерной коа-
гуляции, одно- или двухполюсной диатермокоагуляции и тепловой
коагуляции геморроидальных узлов.
Рис. 10. Ректоскоп
9. Ректороманоскопия (РРС) является обязательным видом ис-
следования каждого больного, обратившегося за помощью к прокто-
логу или хирургу с жалобами на нарушения деятельности кишечника,
боли в области прямой кишки или патологические выделения из нее.
РРС проводят с помощью жесткого ректороманоскопа после предва-
рительной подготовки кишечника (рис. 11).
Рис 11. Ректороманоскопия
а – осмотр анального канала; б – осмотр ампулы прямой кишки;
в – осмотр сигмовидной кишки; г – осмотр нисходящего отдела толстой кишки
20
Рис 12. Ректороманоскоп
Все находки, выявленные при РРС, наглядно отражают на прок-
тограмме (рис. 13).
Рис. 13. Проктограмма по С. Мордовину – «развернутая» прямая кишка
для протоколирования локализации патологического процесса
10. Для исключения наличия сопутствующих полипов и первич-
но-множественного поражения вышележащих отделов ободочной
кишки выполняют фиброколоноскопию (КФС) (рис. 14).
11. Морфологические методы. Для верификации диагноза при-
меняют гистологическое исследование биопсийного материала и ци-
тологическое исследование мазков с поверхности слизистой оболочки
и опухоли, полученных при эндоскопическом исследовании прямой
кишки.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана