Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1526_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
21
Морфологическое подтверждение диагноза даже при самой ха-
рактерной клинической картине рака прямой кишки обязательно!
Рис. 14. Схема проведения КФС с забором биопсийного материала
12. Виртуальная компьютерно-томографическая колоноскопия
позволяет провести компьютерную реконструкцию внутренней по-
верхности кишки без эндоскопического исследования (рис. 15).
13. Ирригоскопия выполняется при отсутствии или невозможно-
сти проведения РРС или КФС. Выполняют рентгенконтрастное ис-
следование толстого кишечника с бариевой взвесью (рис. 16).
Лабораторная диагностика. Проводят общие анализы крови и
мочи; биохимическое исследование крови на содержание общего
белка, холестерина, мочевины, билирубина и креатинина, АСТ и
АЛТ, сахара, ионов натрия и калия. Кроме того, оценивают систему
гемостаза; исследуют кровь на австралийский антиген и содержание
антител к ВИЧ, реакцию Вассермана; проводят анализ кала на скры-
тую кровь (бензидиновая, гваяковая, пирамидоновая пробы, экспресс-
тесты).
Наиболее известным маркером рака толстой кишки является ра-
ково-эмбриональный антиген (РЭА).
Однако при оценке РЭА следует помнить, что он не выявляется
у 40 % больных колоректальным раком и имеет низкую специфич-
ность, так как повышение его уровня может наблюдаться при дру-
гих злокачественных новообразованиях и даже при неопухолевых за-
болеваниях.
22
Рис. 15. Виртуальная колоноскопия
Метод исследования толстого кишечника при помощи КТ и инсуфлятора
с последующей 3D обработкой полученных изображений
Рис. 16. Ирригоскопия
Принципиально новым методом диагностики является выявление
в плазме крови маркеров присутствия в крови опухолевых клеток,
что отражает высокую вероятность диссеминации рака. Для их выяв-
ления используют в качестве субстрата матричную РНК (мРНК) опу-
холь ассоциированного антигена L6, который обладает большой спе-
цифичностью, либо канцероэмбриональный ген CGM2, а для их
определения – непрямую полимерную цепную реакцию (ПЦР). У
здоровых людей мРНК L6 не выделяется, а у больных раком прямой
кишки ее удается выделить в предоперационном периоде в 81,65 %
случаев.
23
В ряде случаев прибегают к исследованиям органов брюшной
полости и таза с помощью магнитно-ядерного резонанса.
Одним из наиболее чувствительных, информативных и перспек-
тивных методов диагностики рака прямой кишки, а также выявления
рецидивов и микрометастазов рака является позиционно-эмиссионная
томография (ПЭТ). Метод позволяет дифференцировать метастатиче-
ское поражение лимфатических узлов от лимфаденопатий другой
этиологии, что невозможно сделать с помощью других методов ис-
следования, а также может с успехом применяться для определения
распространенности первичной опухоли.
Лапароскопию применяют для диагностики метастазов в печень и
брюшину и забора материала для гистологического исследования.
Дополнительные специальные методы исследования применяют
по показаниям для исключения или подтверждения прорастания опу-
холи во влагалище, мочевой пузырь, уретру и предстательную же-
лезу.
Применение современных методов исследования позволяет у
95 % больных поставить точный этиологический и топический диа-
гноз болезни прямой кишки в предоперационном периоде.
24
4. ГЕМОРРОЙ
(varices haemorroidales)
Код по Международной классификации болезней 10-го пере-
смотра
К64.0 Геморрой 1 ст.
К64.1 Геморрой 2 ст.
К64.2 Геморрой 3 ст.
К64.3 Геморрой 4 ст.
К64.4 Остаточные геморроидальные кожные бахромки
К64.5 Перианальный венозный тромбоз
К64.8 Другой уточненный геморрой
К64.9 Геморрой неуточненный
В связи с появлением в результате современных исследований
новой информации по анатомии и физиологии терминального отдела
прямой кишки в настоящее время нет единого определения геморроя.
Под термином «геморроидальные узлы» понимают две совер-
шенно разные структуры.
1. Внутренние геморроидальные узлы являются нормальными
анатомическими структурами и представляют собой заполненные
кровью кавернозные полости диаметром 2–15 мм, располагающиеся в
подслизистом слое прямой кишки выше аноректальной линии на 3, 7
и 11 часах (рис. 17).
Рис. 17. Схема расположения геморроидальных узлов
25
Полости выстланы венозным эндотелием, а иногда представлены
артериальной стенкой капиллярного типа. Внутри геморроидальных
узлов имеются прямые артериовенозные анастомозы, которые при-
дают ткани внешний вид «пещеристого» типа. Эти скопления удер-
живаются на месте соединительными и мышечными волокнами, от-
ходящими от циркулярной мышцы подслизистого слоя анального ка-
нала, внутреннего сфинктера и общей продольной мышцы. Дисталь-
ная часть узлов удерживается циркулярной связкой Паркса, распола-
гающейся ниже аноректальной линии (рис. 18).
Рис. 18. Анатомия дистального отдела прямой кишки
(по P. Godeberge, J. F. Kontou)
2. Наружные геморроидальные узлы состоят из мелких вен, рас-
полагающихся в подкожной клетчатке вокруг наружного отверстия
анального канала и обеспечивающих отток крови из данной области
(рис. 19).
Кровоснабжение дистального отдела прямой кишки
Кровоснабжение прямой кишки и анального канала осуществля-
ется за счет следующих артерий:
– верхней прямокишечной артерии – конечной ветви нижней
брыжеечной артерии;
26
– средней прямокишечной артерии, отходящей от внутренней
подвздошной артерии;
– нижней прямокишечной артерии, отходящей от внутренней
срамной артерии.
Внутренние геморроидальные узлы кровоснабжаются в основном
за счет верхней прямокишечной артерии (рис. 20).
Рис. 19. Наружный
геморроидальный узел
(по P. Godeberge, J.F. Konton)
Рис. 20. Артериальное кровоснабжение прямой кишки
(по P. Godeberge, J.F. Konton)
27
Венозный отток
Вены соответствуют указанным артериям. Отток крови из внут-
ренних геморроидальных узлов осуществляется по верхней прямо-
кишечной вене из системы воротной вены и по средней прямокишеч-
ной вене из системы нижней полой вены. Таким образом, во внутрен-
них геморроидальных узлах имеется портокавальный анастомоз, не
имеющий большого значения в перетоке портальной крови при явле-
ниях портальной гипертензии (рис. 21).
Рис. 21. Венозный отток от дистального отдела прямой кишки
(по P. Godeberge, J.F. Konton)
Иннервация
Аноректальная линия не только разделяет внутреннее и наружное
геморроидальные сплетения, но и является границей, выше которой
располагается цилиндрический эпителий, в котором отсутствуют бо-
28
левые рецепторы. Ниже аноректальной линии слизистая покрыта
плоским эпителием с массой болевых и чувствительных рецепторов.
Физиология внутренних геморроидальных узлов
Расположенные на 3, 7 и 11 часах кавернозные тельца при напол-
нении сосудов кровью растягивают покрывающую слизистую обо-
лочку, сближаются друг с другом в виде «подушек безопасности» и
тем самым повышают возможность внутреннего сфинктера удержи-
вать кишечное содержимое.
4.1. Этиология и патогенез
Общие предрасполагающие факторы:
– наследственная слабость соединительной ткани;
– возрастные дегенеративные изменения фиброзно-эластического
аппарата прямой кишки;
– рефлюкс венозной крови во внутреннее венозное сплетение при
повышении внутрибрюшного давления;
– патология артериоло-венулярных шунтов.
Производящие факторы:
– нарушения функции кишечника (запоры, поносы);
– трудности с опорожнением прямой кишки (травмы, трещины,
криптит и т.п.);
– беременность и трудные роды;
– местное лечение (суппозитории, клизмы);
– другие факторы, сопровождающиеся повышением внутри-
брюшного давления или затруднением венозного оттока из тазовых
органов (заболевания внутренних органов и органов малого таза),
менструация, сидячий образ жизни, спорт (верховая езда, велосипед),
некоторые профессии (шофер, пилот и т.д.), алкоголь, острая пища.
Механическая теория
Фиброэластические и мышечные волокна, удерживающие гемор-
роидальные узлы на своем месте, после 30-летнего возраста нередко
подвергаются склеротической дегенерации. Происходит ослабление
фиксирующего аппарата узлов, фиксированному к подлежащему
мышечному циркулярному слою. В результате такой трансформации
узлы приобретают подвижность и под действием внутри прямоки-
шечного давления, которое при затруднении акта дефекации колеб-
лется от 0 до 130–180 мм рт. ст., сдвигаются к анальному каналу. При
29
отсутствии лечения происходит разрыв поддерживающей связки
Паркса с последующим выпадением узлов из анального канала. Сла-
бость или дегенерация соединительной ткани провоцирует наруше-
ние кровообращения в кавернозных телах и способствует увеличению
размеров геморроидальных узлов. Постоянное выпадение узлов и по-
следующее сдвигание слизистой приводят к истончению и разрывам
последней. Грубые каловые массы непосредственно повреждают
внутренний геморроидальный узел с развитием капельного или
струйного кровотечения (рис. 22).
Рис. 22. Схема выпадения внутренних геморроидальных узлов
(по P. Godeberge. J.F. Konton)
30
Гемодинамическая теория
Исследования Л.Л. Капуллера позволили сделать заключение, что
появление геморроидального узла обусловлено гиперплазией кавер-
нозной ткани подслизистого слоя прямой кишки с усиленным прито-
ком артериальной крови в кавернозные тела по улитковым артериям с
нарушением адекватного оттока по отводящим венулам (рис. 23).
А
Б
Рис. 23. Схема нормального (А) и патологического (Б) кровообращения во
внутреннем геморроидальном узле (по P. Godeberge, J.F. Konton)
4.2. Классификация
I. По локализации:
– внутренний;
– наружный;
– комбинированный.
II. По течению:
– острый;
– хронический.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана