Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1449_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
31
диссертационного исследования, поэтому отдельно рассмотрен один из
частных случаев МИХВ – чрескожная чреспеченочная холангиостомия.
Данный вид хирургического вмешательства выполняется под
ультразвуковым и рентгеноскопическим контролем с целью обеспечения
наружного оттока желчи из желчевыводящей системы. В литературе широко
освещены вопросы эффективности антеградных декомпрессионных
вмешательств [36–39]. Многочисленные ретроспективные исследования
указывают на то, что проведение дренирующих МИХВ с установкой
дренажных катетеров и выведением желчи наружу приводят к улучшению
общего состояния пациентов, стабилизации печеночных функций и, что
самое важное, значительно снижают частоту послеоперационных
осложнений основного заболевания. Но, несмотря на это, в хирургическом
обществе нет однозначного мнения о необходимости широкого применения
эффективности антеградных декомпрессионных вмешательств для лечения
пациентов с синдромом МЖ [40–42].
В настоящий момент традиционный арсенал диагностических
лабораторно-инструментальных методов, обязательных к выполнению на
предоперационном этапе, не дает достаточной информации, позволяющей
прогнозировать успех проведения билиарной декомпрессии и характер
течения послеоперационного периода.
Видеолапароскопические МИХВ (далее лапароскопические МИХВ) –
это современный метод МИХ, при котором операции на внутренних органах
проводят через небольшие (не более 1,5 см) разрезы с помощью специального
инструментария. Основным инструментом лапароскопических МИХВ
является лапароскоп – телескопическая трубка, содержащая систему линз,
передающих изображение к цифровой видеокамере. Освещение биотканей
органов проводится полихроматическим источником света (галогеновая или
ксеноновая лампа), излучение от которой доставляется через оптический
кабель в канал освещения лапароскопа. Лапароскопические МИХВ могут
выполняться как с диагностической (подтверждение или корректировка
32
диагноза), так и с лечебной целями.
Лапароскопические операции, как правило, включают несколько
основных этапов: пункция брюшной полости с помощью специальной иглы,
имеющей подпружиненный тупой мандрен; создание управляемого
пневмоперитонеума с целью формирования над органами свободного
пространства для вмешательства; пункционная установка дополнительных
троакаров, которые после удаления стилетов используют в качестве портов
для герметичного введения и смены инструментов; введение лапароскопа в
брюшную полость через один из троакаров для визуализации через
видеомонитор [16]. В настоящее время лапароскопические МИХВ стали
методом выбора практически во всех областях хирургии, в том числе
абдоминальной хирургии, урологии, гинекологии и др [43].
Лапароскопические операции безусловно имеют высокое
преимущество перед другими МИХВ за счет возможности визуального
контроля проводимых манипуляций. Однако, вся информация, которую
получает врач, заключается в осмотре серозной оболочки органов в белом
свете. Это отлично помогает при решении задач выполнения точных
хирургических манипуляций с учетом расположения анатомических
структур и наличия предоперационных диагностических данных о
патологическом процессе, но не дает информации о перфузии и
метаболическом статусе органов. Поэтому задача разработки новых
диагностических технологий контроля перфузионно-метаболических
характеристик биотканей во время проведения лапароскопических МИХВ
является важной и актуальной.
1.1.2 Специальный инструментарий для миниинвазивной хирургии
Для проведения пункционных и дренажных МИХВ используется
медицинский инструментарий специального назначения, который включает
в себя: иглы различного диаметра, проводники, бужи, различные типы
33
катетеров. Общепринятой классификации инструментария для чрескожных
МИХВ нет, но существует вариант градации инструментов по наружному
диаметру устройства, формирующего пункционный канал в тканях человека.
Для определения размера игл, катетеров и других инструментов в
интервенционной радиологии и хирургии используется французский (French)
калибр (Fr) (также известный как французская шкала или система), в
некоторых частях мира именуемая шкалой Шарьер (Ch) в честь её
изобретателя. Французская система проста: одно приращение по
французской шкале равно 1/3 миллиметра (1 Fr = 0,33 мм), например, катетер
8 Fr имеет калибр 8 x 0,33 мм = 2,67 мм [7,10,23,35].
Система калибра игл (по наружному диаметру), часто называемая
просто Gauge или G, представляет собой международную шкалу для
определения размера игл. Величина G обратно пропорциональна диаметру
иглы – 1G = 0,053 мм. В отличие от французской шкалы, размер калибра
Gauge не может быть получен по простой формуле. Это связано с тем, что
размер был разработан не как абсолютная мера, а как относительный
масштаб: шаги не являются равными, калибр уменьшается на ≈ 11 % за
каждое приращение. Более того, с увеличением номера калибра диаметр иглы
уменьшается. Также для определения диаметра игл может использоваться
размерность в дюймах [7,10,23,35,44].
Тип хирургических пункционных игл для проведения чрескожных
пункционных МИХВ выбирается на основании знаний об анатомическом
расположении органа (глубина залегания), его структуры и особенности
кровоснабжения. Диаметр игл должен быть оптимальным для получения
достаточного количества образца для последующего цитоморфологического
исследования, но адекватным для предотвращения послеоперационных
осложнений. [45]. Пункционные иглы (рисунок 1.1) изготавливаются из
хирургической нержавеющей стали, различаются по характеру заточки и
форме конца. Полые иглы могут быть оснащены внутренним съемным
стилетом и подразделяются на общие категории для доступа или биопсии.
34
Рисунок 1.1 – Модификации пункционных игл различной длины и диаметра
По классификации А.В. Гаврилина [46] в зависимости от цели забора
материала и калибра игл чрескожные пункционные МИХВ подразделяют на
следующие виды:
1) тонкоигольная аспирационная биопсия с целью получения
материала только для цитологического исследования (тканевая структура
биоптата не сохраняется), калибр игл от 25 до 21 G;
2) тонкоигольная аспирационная биопсия с целью получения
материала, пригодного для микрогистологического изучения (частично
сохраняется тканевая структура биоптата), калибр игл от 20 до 18 G;
3) толстоигольная пункционная биопсия – для гистологического
исследования (сохраняется тканевая структура биоптата) и для лечебных
пункционных вмешательств, калибр используемых игл от 17 до 14 G.
Для чрескожных дренирующих МИХВ используются разнообразные
специальные наборы (рисунок 1.2) [47].
Данные наборы могут комплектоваться следующими инструментами:
– атравматическая пункционная игла из нержавеющей стали
диаметром 17,5-18 G, с маркировкой для ультразвукового обнаружения
(EchoTip), с глубиной пункции 20 см (рисунок 1.2а);
– спиральный стальной стилет (проводник), укрепленный, гибкий с
безопасным J-образно изогнутым кончиком (радиус изгиба 3 мм),
тефлоновым покрытием и выпрямителем, длиной 100 см (рисунок 1.2б);
35
– интродьюсер Неффа, включающий жесткую канюлю калибром 22 G,
расширитель диаметром 4 Fr и длиной 20 см, кожух с рентгеноконтрастным
кольцом диаметром 6 Fr и длиной 18 см (рисунок 1.2в);
– пластиковые рентгеноконтрастные конусовидные дилататоры
диаметром от 6 до 14 Fr, длиной около 16-20 см, для расширения
пункционного канала и облегчения введения катетера (рисунок 1.2г);
– установочная стальная выпрямляющая канюля 18 G с внутренним
полимерным обтуратором (рисунок 1.2д);
– полиэтиленовый или полиуретановый рентгеноконтрастный
дренажный катетер диаметром от 6 до 14 Fr с дренажными отверстиями в
дистальной конической части (рисунок 1.2е);
– стилет троакарного типа с внешней стальной канюлей 18 G и
стальным острым мандреном для выполнения чрескожного малокалиберного
дренирования по методике «стилет-катетер» (рисунок 1.2ж).
а)
б)
в)
г)
д)
е)
ж)
Рисунок 1.2 – Инструменты из наборов для чрескожных дренирующих
МИХВ
36
Выполнение лапароскопических МИХВ подразумевает следующие
этапы: пункция брюшной полости помощью специальной иглы Вереша,
cоздание управляемого пневмоперитонеума, пункционная установка
дополнительных троакаров, введение лапароскопа в брюшную полость через
один из троакаров для визуализации [4].
Игла Вереша – это подпружиненная игла, с внешним диаметром 2 мм
и длиной от 12 до 15 см (рисунок 1.3). Внешняя канюля иглы имеет
скошенный острый кончик для рассечения тканей передней брюшной стенки.
Подпружиненный внутренний стилет расположен внутри внешней канюли и
имеет тупой кончик закругленной формы для защиты внутренних органов от
травм острой внешней канюлей.
Рисунок 1.3 – Структурная схема иглы Вереша
Троакары (рисунок 1.4) предназначены для обеспечения доступа к
операционному полю и создания оперативного пространства [48].
Рисунок 1.4 – Обобщенная схема троакара
37
Троакары являются двухсоставным медицинским инструментарием и
имеют тубус – внешняя трубка, и стилет – внутренний жесткий острый
стержень, предоставляющий возможность введения троакара в рабочую
полость через мягкие ткани. В троакаре имеется снабженный клапаном канал
для проведения эндохирургических инструментов, а также канал газоподачи
с регулируемым краном (возможность подключения инсуффлятора).
Троакары различных производителей снабжаются клапанами различной
модификации (форточный, лепестковый, плунжерный и др.), которые
обеспечивают защиту от утечек газа через троакары и инструменты при
проведении МИХВ [49].
Лапароскопы – медицинские инструменты, предназначенные для
визуализации операционного поля при проведении лапароскопических и
торакоскопических операций, основным элементом которых является
оптическая трубка с системой линз (рисунок 1.5). Широко используемые в
настоящий момент лапароскопы имеют диаметр 10 мм, 5 мм и менее. Если
угол равен 0°, то такой тип лапароскопов относят к торцевым или прямым.
При больших углах, как правило, до 80° лапароскопы имеют более
функциональную в работе косую оптику [4].
Рисунок 1.5 – Обобщенная схема лапароскопа
Лапароскопы могут использоваться для визуального контроля МИХВ,
а также для одновременного проведения хирургических манипуляций. В
38
этом случае используются лапароскопы с инструментальным портом, куда
возможно вводить дополнительные эндоскопические инструменты.
К специализированным для МИХВ также относят группу
эндохирургических инструментов, которые возможно вводить в полость
операции через троакары или инструментальные каналы лапароскопов.
Такие инструменты, как правило, в сложенном виде имеют диаметр от 1,8 до
12 мм и длину 18-45 см. К ним относят ножницы, зажимы, захваты и др.
1.1.3 Хирургические патологии, синдромы и состояния, требующие
оценки перфузионно-метаболических параметров биотканей при
миниинвазивных хирургических вмешательствах
1.1.3.1 Показания к проведению миниинвазивных диагностических и
лечебных вмешательств
Показания к проведению миниинвазивных диагностических и
лечебных вмешательств в настоящее время достаточно обширны и постоянно
добавляются. Это обосновано большим перечнем преимуществ МИХВ и
поиском методов и алгоритмов снижения агрессии хирургических операций.
Показаниями для выполнения пункционных диагностических и лечебных
дренирующих МИХВ являются: очаговые образования различных органов
(диагностические пункции); выраженные диффузные изменения в
паренхиматозных органах с наличием псевдоузловых зон; подозрение на
злокачественное и любое другое патологическое изменение эндометрия
(пайпель-биопсия); верифицированные опухолевые образования
злокачественного генеза (паллиативные лечебные вмешательства);
кистозные ретенционные образования паренхиматозных органов
(диагностические и лечебные манипуляции); подозрение на наличие абсцесса
в брюшной полости или в забрюшинном пространстве (диагностические и
лечебные манипуляции); желтуха неясного генеза (диагностические
39
пункционные и лечебные дренирующие МИХВ); обтурационный холецистит
(диагностические и лечебные манипуляции); механическая желтуха в
случаях противопоказаний к другим видам лечения патологии (лечебные
манипуляции); опухолевые обструкции мочеточника, пункция и
дренирование гнойных образований, постановка уретрального катетера
(лечебные дренирующие МИХВ) и др. [50–55].
Лапароскопические МИХВ назначают для лечения или диагностики
заболеваний внутренних органов, половой и выделительной системы,
желудочно-кишечного тракта, таким образом расширяя арсенал оперативных
вмешательств в абдоминальной хирургии, гинекологии, урологии и других
областях медицины. В данной работе будут упомянуты некоторые из
перечисленных патологий, имеющих показания к выбору МИХВ.
Несмотря на то, что перечень заболеваний является обширным, с точки
зрения патофизиологии многие из перечисленных нозологий, синдромов и
состояний можно описать с позиции единых нарушений перфузионно-
метаболических параметров. Контроль последних может обеспечить:
1) оценку состояния органов непосредственно в процессе
выполнения МИХВ;
2) дифференциацию патологических изменений и классификацию
типов биоткани;
3) прогноз течения послеоперационного периода;
4) определение энергетического метаболизма биоткани, в том числе
опухоли и др.
1.1.3.2 Перфузионно-метаболические параметры биотканей при
различных патологических состояниях
Общие понятия о перфузионно-метаболических параметрах биотканей
Микроциркуляция крови (МЦК) играет важную роль в связывании
общей гемодинамики организма с субклеточными метаболическими
40
процессами. Микроциркуляторное русло является конечным пунктом
сердечно-сосудистой системы и выполняет ряд важных функций с целью
удовлетворения энергетических потребностей тканей для поддержания их
функционирования [56]. Кровь доставляет кислород и другие питательные
вещества (глюкозу, жирные кислоты, аминокислоты и др.) в ткани и удаляет
продукты метаболизма, такие как углекислый газ, образующийся в
результате клеточного дыхания. Важной функцией МЦК является регуляция
обмена растворенных веществ между внутрисосудистым и тканевым
пространством и контроль транспорта переносимых кровью питательных
веществ и факторов роста к тканевым клеткам, включая опосредование
функциональной активности иммунной системы и гемостаза [57].
Метаболизм можно определить как высококоординированную
совокупность метаболических путей в клетке с целью извлечения
химической энергии из окружающей среды, извлечения питательных
веществ, синтеза и деградации биомолекул, сборки макромолекул из
мономеров-предшественников [58]. Но такое определение является слишком
широким, чтобы быть полезным для целей данной диссертационной работы,
поэтому под метаболизмом будет подразумеваться совокупность
метаболических путей с целью обеспечения источниками энергии и
субстратами для клеточного функционирования более высокого уровня
(тканевой обмен).
Тесная интеграция между клеточным метаболизмом и
микроциркуляторным транспортом требует совместного анализа
взаимосвязанных процессов, которые можно охарактеризовать так
называемыми перфузионно-метаболическими параметрами, включающими в
себя характеристики гемодинамики и клеточного метаболизма. Так,
Крупаткин А.И. [115] и другие авторы (например, [116]) выделяют единую
систему специализированных клеток паренхимы, внеклеточного компонента
соединительной ткани, кровеносных и лимфатических микрососудов,
окончаний нервных волокон, объединенную регуляторными механизмами,
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана