Ускорение свертывания крови – гиперкоагуляция.

Стойкое преобладание гемостаза над антигемостазом приводит к тромбофилитическому синдрому, т.е. к обильному и частому формированию сгустков и тромбов. Тромбофилитический синдром возможен из-за недостаточной функции связанных с сосудистой стенкой антигемостатических механизмов, снижения активности или дефицита антитромботических факторов и фибринолитической системы, увеличения количества тромбоцитов (о чем уже говорилось), повышенной продукции и активности факторов свертывания крови. Возможны:

Наследственные нарушения:

• мутация фактора V (лейденская мутация, доминантное наследование), что делает его нечувствительным к инактивации комплексом «тромбомодулин-белок C». В результате снижается способность сосудистой стенки ограничивать фибринообразование, особенно в венах нижних конечностей, где мала выработка простациклина и действует фактор замедления кровотока, развивается флеботромбоз глубоких вен нижних конечностей с возможным осложнением тромбоэмболиями;

• наследственные (аутосомно-доминантное наследование) дефициты протеина S и С → следствием является неограниченная активация фактора Х; антитромбина Ш → гиперкоагуляция носит многозвеньевой характер: не блокируется тромбин и снижена эффективность гепарина. Риск тромбоза при этих состояниях повышен во много раз (30!), а основным клиническим проявлением служат тромбозы вен нижних конечностей и реже тазовых органов;

• наследственная гипергомоцистеинемия, обусловленная дефектом ферментов обмена гомоцистеина → снижение тромборезистентности сосудистой стенки и антикоагулянтных свойств эндотелия, активация адгезии тромбоцитов, фактора У и освобождения тканевого тромбопластина;

• наследственные дефекты фибринолиза (венозные тромбы).

Приобретенные нарушения антитромботической резистентности сосудов наблюдаются при:

• атеросклерозе. Атеросклеротические бляшки имеют тромбогенную поверхность, являются источниками липидных прокоагулянтов. Факторы риска атеросклероза создают условия для повреждения эндотелия и образования тромбов;

• сахарном диабете. Диабетические микро- и макроангиопатии, гликилирование белков. Патологические липопротеиды связываются с антикоагулянтными факторами сосудистой стенки и (или) их рецепторами и нарушают их функции, а также активируют тромбоциты;

• повышении содержания эстрогенов и приеме пероральных эстрогенсодержащих противозачаточных средств – угнетение выработки антитромбина Ш;

• нефротическом синдроме из-за потери антитромбина Ш;

• воспалительных процессах в сосудистой стенке. Цитокины и др. медиаторы воспаления способствуют тромбообразованию, возникают тромбофлебиты – тромбозы поверхностных вен нижних конечностей;

• иммунных и аутоиммунных процессах (антитела к фосфолипидам) --- активация тромбоцитов;

• опухолевых процессах (аденокарциномы в стадии распада, гемобластозы и др.). Выработка опухолевыми клетками тромбогенного муцина, продукция цитокинов, снижающих тромборезистентность эндотелия, активация продукции эндотелием молекул клеточной адгезии.

Различают локальную и генерализованную форму внутрисосудистого свертывания крови (ВССК).

Причины локальной:

- атеросклероз, артерииты, врожденные и приобретенные аневризмы – тромбы в артериальных сосудах

- тромбофлебиты, флеботромбозы, варикозная болезнь – тромбы в венах

Генерализованное:

Острое – ДВС- синдром.

Подострое – при эритремии, гломерулонефрите.

Механизмы:

1. преимущественная активация внешнего каскада свертывания крови (активация III, VII факторов, генерализованный тромбоз)

2. преимущественная активация внутреннего каскада свертывания крови (ф.XII, локальный тромбоз)

3. смешанный патогенез (ДВС)

4. нарушение равновесия между свертывающей и противосвертывающей системами.

У новорожденных тромбозы встречаются чаще, т.к. в крови снижен уровень естественных антикоагулянтов, а также полицитемия, гемолиз. Риск повышается у недоношенных при асфиксии, родовой травме, особенно опасна катетеризация пуповинной и периферических вен (может привести к тромбозу воротной и полых вен в 20-60% случаев).

Артериальный тромбогенез. Одним из его факторов является активация тромбоцитов (артериальный тромб преимущественно состоит из тромбоцитов и фибрина). Как правило, возникает в пораженной сосудистой стенке (атероматоз, изъязвление), где на кровь действуют деформированные или поврежденные эндотелиоциты или субэндотелиальные структуры. В результате эндотелий лишается тромборезистентности и не способен как в норме нейтрализовать сериновые протеазы, ингибировать адгезию и агрегацию тромбоцитов. Тромбоциты выделяют ТхА2, а эндотелий – эндотелины → спазм сосудов, и ТФР → атерогенез.

Венозный тромбогенез. В участках медленного или нарушенного кровотока. Тромб состоит из большого количества эритроцитов, фибрина, но содержит относительно мало тромбоцитов – красный тромб. Главный фактор патогенеза – не повреждение сосудистой стенки и активация тромбоцитов, а системная гиперкоагуляция и стаз.