Особенности гемостаза у новорожденных.

1. В раннем постнатальном периоде более низкий уровень активности системы гемостаза: физиологическая депрессия II, VII, IX, X, XI, XII факторов, антикоагулянтов – антитромбина III, протеина С и др., а также основных компонентов фибринолиза и ККС. Возможно, это определенная физиологическая мера защиты от неизбежной активации факторов в родах и раннем послеродовом периоде вследствие травматизации, гемолиза и др.

2. у недоношенных детей более существенный риск как геморрагических, так и тромботических осложнений, особенно ДВС, в связи с более выраженным снижением уровня как про-, так и антикоагулянтов.

3. на состояние системы гемостаза у новорожденных влияют сроки перевязки пуповины и раннего прикладывания ребенка к груди. Поздняя (после перекачивания крови из плацентарных сосудов в кровоток ребенка) перевязка пуповины и раннее прикладывание к груди (в первые 2 часа после родов) уменьшают послеродовую депрессию компонентов ССК.

На основании сравнения гемокоагуляции у детей 3-5 дней жизни выделены 4 уровня коагуляционного статуса новорожденных (З.С. Баркаган):

1. физиологический, свойственный здоровым доношенным новорожденным, при нем суммарное содержание прокоагулянтов 30-50%.

2. пограничный – уровень тех же компонентов от 10 до 30%. Группа риска.

3. патологически низкий (уровень факторов менее 10%) – приводит к развитию ГБН.

4. патологически высокий (более 60%) – увеличивает риск тромбоцитозов и ДВС.

Нарушения коагуляционного гемостаза.

Гипокоагуляции (коагулопатии).

Могут быть наследственными и приобретенными.

Наследственные коагулопатии обусловлены дефектом или дефицитом факторов свертывания крови, обычно одного какого-либо фактора, а также нарушением фибринолиза.

Гемофилия А. Аномалия VIII фактора (антигемофильный глобулин А), самая частая коагулопатия. Болеет один из 10000 мужчин. Наследуется рецессивно, сцепленно с полом. В результате нарушается внутренний механизм образования протромбиназы, т.е. активации Х фактора, который переводит протромбин в тромбин.

Гемофилия В. Дефицит IX фактора (фактор Кристмаса, плазменный компонент тромбопластина). Также нарушается механизм активации Хф. Проявления: кровоизлияния в крупные суставы конечностей, глубокие подкожные и межмышечные гематомы, кровотечения при травмах. Т.е. гематомный тип кровоточивости с поражением опорно-двигательного аппарата.

Гемофилия С. Встречается редко, наследуется аутосомно-рецессивно. 2-3% от всех гемофилий. Недостаточность XI фактора – предшественника тромбопластина. Спонтанной кровоточивости нет. Малые травмы кровотечением не сопровождаются.

Дефицит фактора Хагемана. Характеризуется резко выраженным снижением активности пускового фактора внутреннего механизма коагуляционного гемостаза. Характерно отсутствие геморрагических явлений несмотря на выраженное нарушение свертывания крови – время свертывания удлиняется более 12 минут, т.е. проявления только in vitro. Это объясняют возможным наличием в крови иных активаторов протромбиназы.

Дефицит компонентов ККС. (плазменного прекалликреина или ВМК). Приводит к нарушению внутреннего механизма формирования протромбиназной активности → удлинение времени свертывания.

Дефицит факторов протромбинового комплекса (VII - проконвертина, X - фактора Стюарта-Прауэра, II - протромбина и V – проакцелерина. Первые три – витамин К-зависимые). Основными лабораторными маркерами этой группы являются удлинение протромбинового времени (время, необходимое для фибринообразования in vitro в плазме после добавки готового тканевого тромбопластина, в норме 10-14 сек), снижение протромбинового индекса (в норме 80-105%). Степень кровоточивости зависит от тяжести заболевания.

- гипопроконвертинемия. Нарушается внешний механизм формирования протромбиназной активности. Гематомы, синяки, кровотечения из ЖКТ, пупка, тяжелые носовые кровотечения.

- болезнь Стюарта-Прауэра. Нарушается как внешний, так и внутренний механизм. При тяжелых формах геморрагии возникают в первые месяцы жизни, приводя к гибели.

- наследственная гипо- и диспротромбинемия обусловлены уменьшением синтеза протромбина и молекулярными аномалиями этого белка как основного субстрата свертывания.

- комбинированный дефицит К-витаминзависимых факторов. Связан с нарушением конечного этапа их образования в гепатоцитах. Проявляется гематомно-пятнистым типом кровоточивости.

- гипопроакцелеринемия. V фактор – неферментный фактор свертывания крови, ускоряет активацию ф.Х и трансформацию протромбина в тромбин, участвует в формировании протромбиназного комплекса. Поэтому при его дефиците нарушается как внешний, так и внутренний механизмы формирования протромбиназной активности.

- наследственная гипо(а)фибриногенемия. Нарушается конечный этап свертывания. Обычно кровоточивость по микроциркуляторному типу и нерезко выраженная.

- дефект ХШ фактора. Наиболее частые признаки: медленное заживление пупочной ранки, кровотечения из нее, возникающие на протяжении первых 3 недель жизни – пупочный синдром. Могут быть кровоизлияния в мозг и его оболочки в течение первого года жизни.

Наследственные дефекты фибринолиза.

- наследственный дефицит α₂-ингибитора плазмина, являющегося основным антиплазмином крови. Характерна рецидивная кровоточивость, спонтанный прогрессирующий лизис сгустков.

- повышение в плазме уровня активатора плазминогена тканевого типа (РТА). Возможно из-за недостатка эндотелиального ингибитора тканевого активатора плазминогена. Типичные нарушения – рыхлость сгустка, кровоточивость при нормальных тестах свертываемости крови, ингибиторов фибринолиза.

Особенности наследственных коагулопатий у новорожденных.

Гемофилии А и В после родов и в первые месяцы жизни крайне редко проявляются кровоточивостью. Кровоточивость возникает чаще при дефиците фактора и всегда при пупочном синдроме (ф. ХII).

Приобретенные коагулопатии.

Чаще обусловлены комплексными нарушениями в свертывающей системе.

Причины	патогенез
все виды шока, тяжелые травмы, инфекции, сепсис, терминальные состояния, внутрисосудистый гемолиз, ожоги пищевода и др.	по механизму ДВС-синдрома
печеночная патология	нарушение синтеза факторов свертывания
дисбактериоз, энтеропатия, неадекватное питание	недостаток К-витаминзависимых факторов. Витамин К контролирует активность печеночной γ-карбоксилазы, которая после трансляции, но перед секрецией вставляет во II, VII, IX, X факторы, а также в антитромботические протеины С и S блоки из 10-12 остатков необычной ди-γ-карбоксилглютаминовой кислоты. Эти блоки позволяют присоединять этим факторам Cа и через кальциевый мостик прикрепляться к полианионной поверхности.
иммунные и аутоиммунные заболевания (СКВ), иммунные лекарственные эффекты, иммунные реакции у новорожденных	аутоантитела к фосфолипидам и VIII фактору (характерно для СКВ), и вообще антитела к факторам свертывания крови
медикаментозные активаторы фибринолиза, дефибринирующие препараты (арвин, дефибраза, рептилаза)	искусственная активация фибринолиза
антикоагулянты (гепарин)	блокада свертывания

У новорожденных возможно развитие особой формы коагулопатии – геморрагической болезни новорожденных. Обусловлена депрессией К-витаминзависимых факторов. Возникает на 2-4 день жизни (в отличие от наследственных коагулопатий), проявляется генерализованной кровоточивостью, особенно из ЖКТ. Низкий уровень протромбина и других факторов связывают с особенностями вскармливания (грудное или искусственное), а также временем колонизации микрофлорой кишечника. Чаще болезнь возникает в семьях с плохими социальными условиями. Комитет по питанию Американской академии педиатрии для профилактики геморрагической болезни новорожденных рекомендует вводить витамин К всем новорожденным по 0,5-1 мг парентерально или 1-2 мг перорально. Отечественные ученые считают, что у здоровых доношенных новорожденных это чревато риском возникновения тромбозов и ДВС-синдрома, что еще более опасно, чем кровоточивость при геморрагической болезни. Поэтому рекомендуют в целях профилактики кровоточивости раннее прикладывание к груди и позднюю перевязку пуповины. Это способствует поддержанию основных прокоагулянтов крови на оптимальном уровне 40-60%.