Коагуляционный гемостаз и его нарушения.

Это вторичная гемостатическая реакция, обусловленная реакциями системы коагуляции плазмы – свертывание крови. Многоэтапный каскадный ферментативный процесс, в котором последовательно переходят в активное состояние неактивные предшественники ферментов, т.е. каждый предыдущий фактор, переходя в деятельное состояние, активирует последующий. Условно процесс свертывания крови можно разделить на 2 основные фазы:

1. этап, приводящий к активации протромбина и превращению его в тромбин

2. конечный этап: под влиянием тромбина фибриноген переходит в мономер фибрина, а затем в полимер

Первый этап запускается двумя механизмами. Внешний: при повреждении тканей. Внутренний: при контакте компонентов плазмы с поврежденной сосудистой стенкой.

Внешний механизм обеспечивается через тканевый фактор, который экспрессируется на эндотелии (его образуют все клетки сосудистой стенки). В норме он в кровь не освобождается или попадает туда в незначительных дозах с обрывками плазматических мембран. Его продукцию активируют медиаторы воспаления, факторы тромбоцитов, цитокины, ЛПС бактерий и тромбин, повреждение ткани. Этот фактор является мембранным фосфолипогликопротеидом, способным распознавать и фиксировать VII фактор. VII присоединяется к отрицательно заряженным фосфолипидам тканевого тромбопластина, что ведет к активации VII фактора. VIIa контактирует с Х фактором и активирует его. Ха участвует в превращении протромбина в тромбин. В норме этого количества тромбина мало для перехода фибриногена в фибрин, он активирует лейкоциты, тромбоциты, эндотелиальные клетки.

Внутренний механизм активируется при повреждении сосуда вследствие контакта крови с поврежденной сосудистой стенкой (коллаген) либо под влиянием КА, протеаз при воспалении, аллергии. На поверхности поврежденного сосуда ХII фактор, прекалликреин и высокомолекулярный кининоген образуют комплекс с коллагеном сосудистой стенки. При этом XII фактор активируется и действует как фермент на прекалликреин и XI фактор, преобразуя их в калликреин и XIa. Калликреин, в свою очередь, усиливает и ускоряет активацию XII.

XII → XIIa

↓

XI → XI a

↓

IX → IX a.

IXa в присутствии VШ переводит Х в Ха. Активный Х расщепляет на поверхности тромбоцитов (в присутствии их 3 фактора и Vа) протромбин в тромбин.

На втором этапе тромбин усиливает активацию тромбоцитов, агрегации и преобразует фибриноген в фибрин. Он также активирует ХШ фактор, сшивающий фибриновые нити.

Тромбин отщепляет от молекулы фибриногена 4 пептида – мономеры фибрина, они соединяются в волокна фибрина и их стабилизирует ХШ ф.

Наряду с коагуляцией крови существуют механизмы антикоагуляции:

1. предсуществующие. Антитромбин III – инактивирует тромбин и факторы XIIa, XI a, Xa, IXa. Гепарин – связывает антитромбин III и этот комплекс проявляет высокую тромбинсвязывающую активность. Тромбомодулин, протеин S и С – взаимосвязанный антитромботический каскад, собираемый и активируемый на эндотелии. Кроме того, комплекс белков С и S на поверхности эндотелия или тромба лизирует активные V и VШ факторы и ингибирует коагуляцию.

2. образующиеся в процессе свертывания и фибринолиза. Фибрин, адсорбированный тромбин, его инактивирует антитромбин I. Продукты деградации фибрина – ингибируют процесс свертывания.

Фибринолитическая система. Активируется синхронно с ССК и ККС. Обеспечивает лизис фибрина фибринолизином (плазмином). Образуется из неактивного профибринолизина (плазминогена). Его активация осуществляется через внутренний механизм (фактор XII и калликреин) – базисный механизм и внешний – с помощью белковых активаторов плазминогена, синтезируемых в сосудистой стенке (например, ТРА – диффундирует из эндотелия и превращает плазминоген в плазмин), клетках крови, эпителиальной, мышечной, мезенхимальный тканях (почки – урокиназа). Фибринолиз ингибируется рядом антактиваторов и антиплазминов: α₂-антиплазмин, эндотелиальный ингибитор тканевого активатора плазминогена EPL. Помимо ферментативного фибринолиза есть неферментативный – под влиянием соединений гепарина с гормонами стресса. Не ингибируется антиплазминами и антиактиваторами плазмина.