Патофизиология гемостаза.

Система гемостаза – биологическая система, обеспечивающая, с одной стороны, сохранение жидкого состояния крови, а с другой – предупреждение и остановку кровотечения путем поддержания целостности стенок сосудов и достаточно быстрого их тромбирования при повреждениях. Гемостаз реализуется в основном 3 взаимодействующими между собой функционально-структурными компонентами:

- стенка кровеносных сосудов (интима) – спазм и запуск тромбообразования (сосудистое звено)

- клетками крови (тромбоциты, лейкоциты) – образование тромбоцитарного тромба (клеточное звено)

- плазменными ферментными системами крови (свертывающая, фибринолитическая, антисвертывающая, ККС (плазменное звено)

Этим звеньям противодействуют механизмы антигемостаза:

- тромборезистентность сосудистой стенки

- антитромботическое факторы

- система фибринолиза

Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз и его нарушения.

Иначе называется первичным, т.к. именно клетки крови и сосудистая стенка первыми реагируют на повреждение, т.к. они обладают следующими важными свойствами:

Клетки крови, главным образом тромбоциты, способны:

- поддерживать нормальную структуру и функцию микрососудов (ангиотрофическая функция)

- высвобождать в кровоток вазоактивные вещества – гистамин, серотонин, катехоламины и другие факторы, участвующие в процессе гемостаза

- адгезироваться к субэндотелию в местах повреждения и образовывать агрегаты – первичную пробку.

Сосудистая стенка и ее неповрежденный эндотелий:

- продуцирует естественные антикоагулянты – простациклин, антитромбин III

- отталкивает одноименно заряженные клетки крови

- препятствует контактной активации свертывания крови

- предупреждает поступление в кровоток тканевого тромбопластина, который образуют все клетки сосудистой стенки.

Все это вместе обеспечивает тромборезистентность эндотелия. Поэтому активация тромбоцитарно-сосудистого гемостаза начинается с повреждения сосудистой стенки, что сопровождается спазмом сосудов (действие эндотелина, продуцируемого сосудистой стенкой под влиянием механических факторов, КА, тромбина, ЛТ, ТхА2, серотонина и др.) и утратой эндотелием его тромборезистентности. Кроме того, на эндотелии экспрессируются белки – молекулярные активаторы адгезии и агрегации тромбоцитов: фактор Виллебранда, фибронектин, тромбоспондин. Учитывая выше перечисленное, нетрудно представить, что будет происходить дальше. Утратив тромборезистентность, поврежденный эндотелий притягивает тромбоциты и в течении 3-10 сек происходит их адгезия к субэндотелиальным фибриллам. В этом процессе участвуют фактор Виллебранда, образующий связи между рецепторами тромбоцитов и субэндотелием. Функции фактора Виллебранда обусловлены наличием в его структуре нескольких доменов, отвечающих за связывание фактора с белками и рецепторами клеток. Адгезия тромбоцитов сопровождается их активацией: активируются 2 мембранных фактора – фосфолипазы А2 и С, расщепляющие два основных мембранных фосфолипида – фосфатидилинозитол и фосфатидилхолин. Высвобождающаяся арахидоновая кислота превращается в ТхА2, усиливающий спазм сосудов, адгезию, активирующий тромбоциты. Далее выделяются вещества, которые обеспечивают сокращение цитоскелета тромбоцитов и изменение их формы – тромбоцит распластывается и закрывает дефект сосуда. Одновременно происходят изменения в цитоплазме – нарастает концентрация кальция и происходит мягкий метаморфоз тромбоцитов, консистенция цитоплазмы делается гелеподобной (это, с одной стороны, подготовительный этап к высвобождению содержимого гранул, а с другой стороны – средство повышения прочности образующегося тромба). Затем тромбоциты секретируют в плазму содержимое гранул – реакция высвобождения тромбоцитов – гепарин, кальций, серотонин, АДФ, ТхА2, ряд белков – фактор Виллебранда, фибронектин, тромбоспондин. Главным является АДФ, который модифицирует поверхность тромбоцитов таким образом, что тромбоциты могут агрегировать. В этом процессе участвует фибриноген, который прикрепляется к ГП рецепторам тромбоцитов и образует между ними мостики. Кроме АДФ в агрегации участвует ТхА2, серотонин, КА, которые действуют через ГП рецепторы тромбоцитов. В процесс агрегации вовлекаются лейкоциты. Вследствие агрегации из тромбоцитов выделяется фактор 3 – мембранный фосфолипидный комплекс, ускоряющий образование тромбина. Этот фактор также как и фосфолипазы вовлеченных в данный процесс лейкоцитов и даже эритроцитов, осуществляют связывание растворимых факторов свертывания и способствуют как бы созданию фосфолипидно-гликопротеиновой матрицы для активации свертывания крови. После образования тромбоцитарного тромба в течение 20-60 мин объем тромба уменьшается – ретракция. Помимо ретракции могут происходить и организация, и канализация тромба. В этом участвуют тромбоцитарный фактор роста.