Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1284_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
1
УДК 817.54/.55-001-07-089
Торакоабдоминальная травма: Учебно-методическое пособие / ГБУ СПб НИИ скорой помо-
щи им. И.И. Джанелидзе. СПб.: СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, 2024. 96 с.
Авторы:
профессор А.Н. Тулупов, профессор В.А. Мануковский, профессор А.Е. Демко,
профессор В.Е. Савелло, профессор Г.М. Бесаев, профессор С.И. Перегудов,
доктор мед. наук Ю.В. Гудзь, кандидат мед. наук Я.В. Гаврищук,
Е.А. Колчанов, А.А. Есеноков, А.В. Никитин, Е.С. Жукова
Редактор:
В.Е. Парфенов – профессор, научный руководитель Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи
им. И.И. Джанелидзе, заслуженный врач РФ.
Рецензенты:
В.Г. Вербицкий - д. м. н., профессор, ведущий научный сотрудник отдела неотложной хирургии
НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе
Г.И. Синенченко - д.м.н. профессор ФГБВОУВПО ВМА им. С.М. Кирова
проблемной комиссией № 1 ГБУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе
ISBN 978-5-907834-03-3
В пособии на основе анализа данных современной литературы и собственных наблюдений
рассматриваются вопросы этиологии, патогенеза, классификации, клиники, диагностики и лечения ранений и закрытых повреждений диафрагмы. Пособие предназначено для врачей-хирургов
и клинических ординаторов.
Содержит 11 таблиц, 33 рисунка и 21 вопрос для самоконтроля.
©Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе
Утверждено в качестве учебного пособия
протокол № 11 от 24.10.2023
©А.Н. Тулупов, 2024 г.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Определение...........................................................................................................................................4
Эпидемиология......................................................................................................................................4
Классификация......................................................................................................................................5
Патологическая анатомия торакоабдоминальных ранений.......................................................12
Патофизиологические нарушения при торакоабдоминальной травме....................................19
Клиника и диагностика
Лучевая диагностика.........................................................................................................................30
Прогрессивное расширение раны...................................................................................................43
Лечение торакоабдоминальных ранений.......................................................................................46
Закрытые разрывы диафрагмы.......................................................................................................48
Осложнения..........................................................................................................................................64
Прогноз..................................................................................................................................................65
Литература............................................................................................................................................66
Вопросы.................................................................................................................................................68
Правильные ответы............................................................................................................................70
торакоабдоминальных ранений..........................................................20
3
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Торакоабдоминальная травма в зависимости от механизма получения делится на открытую
и закрытую. Открытые повреждения представлены, в основном, колото-резаными и огнестрельными ранениями. К торакоабдоминальным относятся ранения, сопровождающиеся одновременным нарушением целости диафрагмы, грудной и брюшной полостей и/или забрюшинного
пространства и позвоночника. Их частота в мирное время составляет около 15% от всех проникающих ранений груди и живота, в период Великой Отечественной войны 1941–1945 гг. достигала
10%, а в последующих войнах и локальных вооруженных конфликтах (Корея, Вьетнам, Ближний
Восток, Афганистан) — 25–36% (Абдуллаев Э.Г., 2003; Войновский Е.А. и др., 2011; Созон-Ярошевич А.Ю., 1945; Zakharia A., 1985). В мирное время частота повреждения диафрагмы у пострадавших с закрытыми повреждениями груди и/или живота составляет 6,1%, а при проникающих
ранениях — 14,3% (Кукушкин А. В., 2014).
Торакоабдоминальные ранения относятся к числу наиболее трудно диагностируемых и тяжело протекающих сочетанных повреждений, что обусловлено возможностью одномоментного
повреждения легких, сердца, печени, селезенки, почек, желудка, кишечника и других органов
с развитием внутриплевральных и внутрибрюшных кровотечений, пневмоторакса, тампонады
сердца, разлитого перитонита, забрюшинных гематом, флегмон и т. д. Более трех четвертей пострадавших с такими ранениями доставляются в стационар в состоянии травматического шока II
и III степени, а при их обследовании даже в условиях специализированных отделений диагностические и тактические ошибки допускаются в 21,7 — 70% наблюдений (Вагнер А.Е., 1985; Нечаев
Э.А. и др., 1995; Черкасов М.Ф. и др., 2005).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
В мирное время приблизительно в 90% случаев торакоабдоминальные повреждения являются следствием проникающих ранений груди и живота и лишь в 10% — закрытой травмы
(Николаев Н. О., 1962). В связи с этим нами основное внимание уделено освещению вопросов
именно торакоабдоминальных ранений.
Частота торакоабдоминальных ранений во время Великой Отечественной войны составляла
около 10% от общего количества ранений груди и живота (Созон-Ярошевич А. Ю., 1945). И.Ф.
Крупачев (1946) указывает, что тогда количество пострадавших с торакоабдоминальными ранениями достигало 5,1% в отношении всех проникающих ранений груди и 16,7% в отношении проникающих ранений живота. По опыту войны в Корее и Вьетнаме, обобщенному Е. Rockey (1952),
A. Velle (1954), L. Dicksoni et al. (1961), L. Patterson et al. (1968), R. Virgilio (1970) и др., подобный
вид ранений встречался значительно чаще — у 30% таких раненых. В период последних локальных конфликтов торакоабдоминальные ранения имели место также в 25–30% случаев по отношению к ранениям груди и живота (Нечаев Э.А. и др., 1995., Whelm Т. et al., 1993). По сводной
статистике структуры травм военных конфликтов в Афганистане и на территории постсоветского
пространства повреждения диафрагмы наблюдались у 8% — 12% пострадавших с открытыми и
закрытыми травмами груди и живота.
В мирное время ранения диафрагмы наблюдаются не реже. В.И. Мушкатин (1929) отметил
повреждения диафрагмы у 12% раненных в грудь, В.С. Шапкин (1962) — у 10%. Е.А. Вагнер
(1955) сообщил о 16 (8,2%) случаях ранения диафрагмы, встретившихся при 194 ранениях груди.
В.А. Перов (1953) констатировал травму диафрагмы у 0,2% раненых в живот. По данным А.Е.
Борисова и др. (2012) и К.Г. Кубачева и др. (2009), частота торакоабдоминальных ранений при
колото-резаных и огнестрельных ранениях груди в мирное время составляет 18,3%, а разрывов
диафрагмы при закрытой травме груди и живота — 8,8%.
При проникающих ранениях груди пациенты с торакоабдоминальными повреждениями составляют 10–15%. Приблизительно 90% этих повреждений возникают в результате применения
4
колющего и режущего оружия и в 10% — огнестрельного. Наблюдаемое с 1992 по 1995 годы
увеличение пострадавших с огнестрельными ранениями (Ермолов А.С. и др., 1997; Абакумов М.
М., 1998), в последние годы не отмечено (Абакумов М.М., Сулиманов Р. А., 2002). В 9,3% случаев
имеют место огнестрельные, а в 90,7% — колото-резаные ранения (Ковалев М. В., 2006).
По локализации наиболее часто наблюдаются колото-резаные абдоминальные ранения — в
45,5%, на втором месте находятся торакальные ранения — в 38,3%, третье место занимают торакоабдоминальные ранения — в 5,1%, остальные ранения приходятся на области шеи, поясницы,
подмышечных и паховых областей и конечностей (Брискин Б.С. и др., 2006).
У 70% пострадавших торакоабдоминальные ранения являются левосторонними, у 28% —
правосторонними, у 2% — двусторонними. (Добровольский С.Р. и др., 2007).
В настоящее время частота торакоабдоминальных повреждений составляет 13,7–16,4% от
общего числа травм груди и живота (Антонюк М. Г., 2000; Барамия Н. Н., 2000). По данным ряда
авторов (Борисов А. Е., 1997; Буянов А. Л., 2001; Webb. W., 1999), частота открытых повреждений
груди и живота в структуре травм мирного времени за последние 10 лет увеличилась в 2,5–3 раза.
В НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с 1990 по 2004 г. на лечении находились
3670 пациентов с сочетанными ранениями груди. Ранения холодным оружием имели место у
3278 больных, огнестрельные ранения — у 392. В структуре сочетанных ранений по частоте
превалировали ранения груди и живота (торакоабдоминальные ранения — 57%, одновременные
ранения груди и живота — 23,6%, абдоминоторакальные — 1,2%). Ранения груди и шеи имели
место в 13% случаев (11% — одновременные ранения груди и шеи, 2% — цервикоторакальные
ранения). У остальных пациентов были ранения груди в сочетании с ранениями поясничной области, конечностей, головы (Абакумов М.М. и др., 2005).
По данным У.К. Алекперова (1990), среди шокогенных колото-резаных описываемых в настоящей монографии ранений в мирное время классическая торакоабдоминальная форма имела
место в 82,2% случаев, абдоминоторакальная — в 13,8% и торакоретроперитонеальная — в 4%.
Ошибки в диагностике этих ранений на этапе скорой помощи в прошлом достигали 95%,
врачами приемного отделения — 83,8%, стационара — 54,8% (Нурмухомедов Р. М., Нурметов
Н.П., 1977). При этом частота диагностических ошибок до внедрения КТ и эндовидеохирургических методов не имела заметной тенденции к снижению и составляла 30–70% (Вагнер Е.А. и др.,
1992). Их причинами стали отсутствие специфических признаков разрыва диафрагмы, тяжесть
состояния пациента и шок, маскирующие симптомы повреждения этого органа, наркотическое
или алкогольное опьянение, нередко наблюдающиеся у этих пациентов.
Трудности своевременной диагностики повреждений и грыж диафрагмы обусловлены полисимптомностью клинической картины, тяжестью состояния пострадавших, отсутствием специфических симптомов повреждения диафрагмы, наличием сочетанных повреждений органов
грудной и брюшной полостей, маскирующих проявления разрыва диафрагмы (Абакумов М.М.
и др., 2000).
Летальность при торакоабдоминальных ранениях мирного времени в обобщениях различных авторов неодинакова и колеблется от 5,7 до 31,3% (Вагнер Е. А., 1981; 1992; Алекперов У.К.,
1990; Сотниченко Б.А. и др., 2005; Борисов А.Е. и др., 1012; Andreassian B. et al., 1982; Asensio
J.A. et al., 2002).
КЛАССИФИКАЦИЯ
Известно около десяти различных классификаций торакоабдоминальных ранений.
стоящего времени большинством хирургов наиболее удачной признается классификация
А.Ю. Созон-Ярошевича (1949), разработанная на основании обобщения богатого опыта со
ветской медицины в Великой Отечественной войне. Согласно ей данные повреждения подразделяются:
•
(1,3%);
по характеру ранения: 1) слепые (65,3%), 2) сквозные (33,4%) и 3) касательные
5
До на-
-
•
по стороне повреждения: 1) правосторонние (59,7%), левосторонние (39,6%) и 3)
двусторонние (0,7%);
•
по расположению раневого канала: 1) фронтальные (31,4%), 2) парасагитталъные
(25,7%), 3) косые (42,2%) и 4) продольные (0,7%);
•
по числу вскрытых полостей: 1) торакоабдоминальные (98,7%) и 2) торакоабдоминальноспинальные (1,3%); торакоабдоминальные ранения могут быть разделены на торакоперитонеальные и торакоретроперитонеальные, торакоабдоминальноспинальные — на
проникающие через твердую мозговую оболочку и не проникающие, с разными степенями
повреждения спинного мозга;
• по характеру повреждения органов в каждой полости:
A. Грудная полость:
1) без повреждения скелета грудной клетки;
2) с повреждением скелета;
3) без повреждения легкого и сердца;
4) с повреждением легкого;
5) с повреждением перикарда или сердечной мышцы.
Б. Брюшная полость:
1) без повреждения органов;
2) с повреждением только паренхиматозных органов;
3) с повреждением только полых органов;
4) с повреждением полых и паренхиматозных органов.
B. Ретроперитонеальное пространство:
1) с повреждением почки;
2) с повреждением надпочечника.
Г. Позвоночник:
1) без повреждения скелета;
2) с повреждением скелета;
3) с повреждением спинного мозга.
В приведенной классификации в скобках указана частота при огнестрельных ранениях.
Б.А. Вицын и др. (1967) разделяют торакоабдоминальные ранения на неосложненные и осложненные. К неосложненным ранениям относятся только ранения диафрагмы без повреждения
внутренних органов. Осложненные ранения, в свою очередь, делятся ими на 3 подгруппы: I)
осложненные повреждением органов грудной полости (легких, перикарда, сердца и т.д.); 2) осложненные повреждением органов брюшной полости (желудка, селезенки, печени и т.д.); 3) осложненные повреждением органов забрюшинного пространства (почек, поджелудочной железы
и т.д.).
Д.А. Арапов и др. (1970) всех пострадавших с торакоабдоминальными ранениями разделяют на 3 клинические группы: I) с ранениями груди и диафрагмы без повреждения паренхиматозных и полых органов; 2) с повреждениями паренхиматозных органов живота; 3) с повреждениями полых органов живота.
Г.А. Покровский и др. (1972) и В.М. Цодыкс и др. (1981) пострадавших с торакоабдоминальными ранениями делят на 4 клинические группы, при этом учитывая не только анатомический
характер повреждений, но и клинический симптомокомплекс.
О.М. Авилова и др. (1984) у пострадавших с торакоабдоминальными ранениями условно
выделяет 3 клинические группы: I) пострадавшие, доставленные в терминальном состоянии или
с симптомами шока; 2) пострадавшие с выраженными признаками повреждений органов груди
и живота; 3) пациентов в компенсированном состоянии с неясной клиникой. Указанная классификация компактна, в ней учитывается степень тяжести шока, но вовсе игнорируется характер
повреждений.
М.М. Абакумовым и др. (1985) предложена несколько иная классификация сочетанных ранений груди и живота, согласно которой выделяют одновременные, торакоабдоминальные и абдоминоторакальные ранения. В свою очередь, одновременные ранения подразделяются на непро-
6
никающие ранения груди с непроникающими ранениями живота, непроникающие ранения груди
с проникающими ранениями живота (без или с повреждением внутренних органов брюшной
полости), проникающие ранения груди (без или с повреждением внутренних органов грудной
клетки) с непроникающими ранениями живота, проникающие ранения груди (без или с повреждением внутренних органов грудной клетки) с проникающими ранениями живота (без или с
повреждением внутренних органов брюшной полости). Торакоабдоминальные ранения делятся
по стороне повреждения — на левосторонние, правосторонние и двусторонние, по отношению
к плевральной полости — на чресплевральные и внеплевральные; по отношению к диафрагме
на — центральные и периферические, по характеру поврежденных органов — без повреждения
органов и с повреждением органов груди, с повреждением органов забрюшинного пространства,
с повреждением органов брюшной полости, с повреждением органов груди и живота. Абдоминоторакальные ранения делятся по локализации ран на средние, левосторонние и правосторонние, по отношению к брюшной полости — на чрезбрюшинные и внебрюшинные, по характеру
повреждения органов — без повреждения органов, с повреждением органов брюшной полости, с
повреждением органов грудной полости, с повреждением органов груди и живота.
Некоторые исследователи предлагают одновременные повреждения груди и живота отличать от торакоабдоминальных повреждений, поскольку они представляют собой независимые
друг от друга повреждения грудной стенки или органов плевральной полости и средостения и
брюшной стенки или органов брюшной полости и забрюшинного пространства без вовлечения
диафрагмы.
В.Ф. Егиазарян и др. (1985) у пострадавших с торакоабдоминальными ранениями выделяют
5 клинических групп: I) пострадавшие, у которых преобладают симптомы ранения груди (подкожная эмфизема, одышка, синюшность слизистых оболочек, кровохарканье, гемоторакс, пневмоторакс); 2) пострадавшие с доминирующими симптомами повреждения органов живота (боли
в животе, исчезновение печеночной тупости, симптом «ваньки-встаньки», наличие свободного
газа в брюшной полости, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения
брюшины); 3) пострадавшие, у которых в равной степени были выражены симптомы повреждения органов груди и живота; 4) пострадавшие, у которых в клинической картине доминировали
травматический шок и внутреннее кровотечение; 5) пострадавшие, у которых раны локализовались между позвоночником и лопаточной линией в IX–ХI межреберьях. Этих пострадавших
беспокоили боли в нижних отделах груди и поясничной области.
Ю.Г. Шапошников и др. (1986) и Э.А. Нечаев и др. (1995) руководствуются классификацией огнестрельных ранений А.Ю. Созон-Ярошевича. Кроме этого, первый авторский коллектив
выделяет торакоабдоминальные ранения, нанесенные холодным оружием: I) по стороне повреждения (правосторонние, левосторонние, двусторонние); 2) по характеру повреждения органов: а)
без повреждения органов грудной и брюшной полости; б) с повреждением органов грудной полости (легкое, сердце, крупные сосуды, пищевод), но без повреждения органов брюшной полости;
в) с повреждением органов брюшной полости (паренхиматозных — печени селезенки, полых —
желудка, тонкой и толстой кишки, паренхиматозных и полых), но без повреждения органов грудной полости; г) с повреждением органов грудной и брюшной полости (возможны варианты групп
«б» и «в»); д) с повреждением органов ретроперитонеального пространства (с ранением почки,
надпочечников, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, крупных сосудов).
В основе практически всех известных в настоящее время классификаций торакоабдоминальных ранений находится сугубо анатомический принцип, и лишь в некоторых из них нашел
отражение принцип функциональности. Они не отличаются полнотой и учитывают не в полной
мере или не учитывают вовсе такие важные стороны травматической болезни, как множественность, сочетанность с травмой других областей тела, а также шокогенность и доминирование
повреждений. Разработанная в СПбНИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе морфофункциональная классификация (рис. 1) лишена этих недостатков.
Неогнестрельные торакоабдоминальные ранения могут наноситься холодным оружием или
стать результатом воздействия на торакоабдоминальную зону любых заостренных предметов при
падении с высоты, ДТП или на производстве. Холодным оружием могут наноситься колотые,
7
резаные, колото-резаные и рубленые ранения. Среди огнестрельных выделяют ранения пулевые,
осколочные и другими ранящими снарядами (стреловидными элементами, шариками, болтами и
т.п.). Множественными являются повреждения, полученные в результате двух или более воздействий одного или нескольких травмирующих агентов. Повреждения одного органа при многократном воздействии одного или нескольких травмирующих агентов принадлежат к множественным. Травмы нескольких органов в результате однократного воздействия одного травмирующего
агента, относятся к одиночным одномоментным (одновременным). Вид ранения (торакоабдоминальное, абдоминоторакальное) определяется областями первоначального и последующего воздействия травмирующего агента. Торакоабдоминоспинальные и абдоминоторакоспинальные ранения в зависимости от повреждения твердой мозговой оболочки могут быть непроникающими
и проникающими, с нарушением проводимости спинного мозга (полным или частичным) и без
него, с симптомами компрессии спинного мозга (в том числе нарастающей) и без таковых, с признаками спинального шока и без них. Органы груди и живота, которые могут повреждаться при
таких ранениях, перечислены выше. Травмы с повреждением внутренних органов груди могут
сопровождаться открытым, закрытым и клапанным пневмотораксом, гемотораксом, гемопневмотораксом, эмфиземой средостения, в том числе нарастающей, тампонадой сердца, инородными
телами плевры, легких и средостения, синдромом острой дыхательной недостаточности, синдромом острой сердечно-сосудистой недостаточности, синдромом продолжающегося внутриплеврального кровотечения, их сочетаниями и др. При травме органов живота могут возникать
синдром повреждения паренхиматозного органа (острая кровопотеря) и/или синдром повреждения полого органа (перитонит, забрюшинная флегмона). При этом кровотечение и кровоизлияние
в зависимости от локализации поврежденного паренхиматозного органа может быть как внутрибрюшным, так и забрюшинным. Примером торакоабдоминальной травмы без повреждения
внутренних органов является ранение плеврального синуса со сквозным ранением диафрагмы.
8
Рисунок. 1. Морфофункциональная классификация торакоабдоминальных ранений
(Тулупов А. Н., 2007)
9
Торакоабдоминальные ранения, являясь сочетанными по своей сути, могут к тому же сочетаться с травмами других анатомических областей тела — головы, шеи, таза и конечностей.
Такие сочетанные повреждения обычно возникают при многократном воздействии одного или
нескольких травмирующих агентов.
Выявление и первоочередное устранение последствий доминирующего компонента является одним из основных принципов оказания специализированной хирургической помощи при
сочетанных механических повреждениях. Доминируемость травмы определяется по балльной
шкале шокогенности повреждений Ю.Н. Цибина и др. (1976) или по шкалам тяжести повреждений «ВПХ-П МТ» и «ВПХ-П (ОР)». Доминирующей среди других анатомических областей
считается та травма, которая имеет наивысший балл шокогенности.
Для диагностики травматического шока, определения его степени и обратимости целесообразно использовать величину систолического артериального давления, частоту пульса и индекс Алговера и критерий ±Т (Цибин Ю.Н. и др., 1976). Недоминирующие торакоабдоминальные
повреждения, сопровождающиеся шоком, являются шокогенными, т.к. они вносят свой вклад в
формирование последнего.
Крайне важной в практическом отношении является разработанная в СПбНИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе лечебно-тактическая классификация торакоабдоминальных повреждений, приведенная в таблице 1. В ее основу положен принцип определения и необходимости
первоочередного устранения доминирующих угрожающих жизни повреждений, а также сроков
и очередности выполнения отдельных оперативных вмешательств на органах груди, живота и
позвоночнике.
Предложенные нами морфофункциональная и лечебно-тактическая классификации механических повреждений груди существенно дополняют традиционные. Они не только дают
возможность правильно и полно формулировать диагноз и определять наиболее рациональную
тактику хирургического лечения пострадавших с сочетанными травмами, но и предоставляют
комплекс надежных и общепризнанных критериев для научного обобщения результатов клинических исследований.
Таблица 1. Лечебно-тактическая классификация торакоабдоминальных ранений
Требующие
экстренной операции
Ранения сосудов
средостения (в т.ч.
магистральных),
легкого и
грудной стенки,
сопровождающиеся
продолжающимся
внутриплевральным
кровотечением
Ранения легкого с
профузным легочным
кровотечением
Ранения сердца,
сопровождающиеся
тампонадой
Требующие срочной
операции
Повреждения груди,
не сопровождающиеся
выраженными и
нарастающими
расстройствами
дыхания и
кровообращения
Проникающие
ранения и разрывы
пищевода
Обширные ранения и
разрывы диафрагмы
с перемещением
органов брюшной
полости в
плевральную
Требующие
отсроченной операции
Свернувшийся
гемоторакс
Некупируемый
и рецидивный
пневмоторакс
Хронические
гнойные осложнения
повреждений груди
Инородные тела
плевры, легких,
средостения и
диафрагмы
Повреждения
грудного протока
Диафрагмальные
Не требующие
операции
Небольшие
(диаметром менее 1
см, т. н. точечные)
пулевые, дробовые,
мелкоосколочные
и колото-резаные
ранения без
гемопневмоторакса,
внутриплеврального,
внутрибрюшного
и забрюшинного
кровотечения и
без повреждения
пищевода, желудочнокишечного тракта,
чашечно-лоханочной
системы почек, и
поджелудочной
железы
грыжи
10
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана