Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1284_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

Вместе с тем у ряда больных клиническая картина разрыва диафрагмы может оказаться столь характерной, что диагностика его не представляет затруднений. Это бывает, как правило, при обширных разрывах с наступающим сразу же выпадением в плевральную полость брюшных органов. Помимо возможных явлений плевропульмонального шока и боли в животе и соответ­ствующей половине грудной клетки с иррадиацией в надключичную область, шею и руку, у по­страдавших возникают одышка, цианоз, тахикардия, нарушения сердечного ритма, связанные со сдавлением легкого и оттеснением в здоровую сторону органов средостения.

Диагностические ошибки при разрывах диафрагмы весьма часты. Более того, данная па­тология в большинстве случаев своевременно не выявляется. Так, из 33 пациентов с закрытыми разрывами диафрагмы лишь у 8 диагноз был установлен в течение первого месяца после травмы, в то время как у большинства из этих больных травматическая диафрагмальная грыжа в течение ряда лет оставалась невыявленной (Konrad I., Mallinckrodt L., 196З).

51

не только пункции, но и дренирование плевральной полости, не принесшие никакого облегчения. Наиболее часто такие пункции по ошибочным показаниям, приводящие иногда даже к гибели пациента, осуществляются при сочетании разрыва диафрагмы с переломами ребер, которые яв­ляются непосредственной причиной гемоторакса или пневмоторакса.

Следует напомнить, что изредка, при узком отверстии в диафрагме, бариевая взвесь мо­жет не проникнуть в пролабирующий отдел желудка. Это весьма затрудняет решение вопроса о характере определяемого над диафрагмой образования. В таких случаях подтвердить разрыв диафрагмы может наложение пневмоперитонеума. Этот метод диагностики применим также при подозрении на разрыв диафрагмы без выпадения внутренних органов.

Таблица 10. Патологические находки при разрывах диафрагмы, выявленные

Выявленная патология Количество (n= 173)

Разрыв диафрагмы 173 (100%)

52

Таблица 11. Патологические находки при разрывах диафрагмы, выявленные

53

гностирован разрыв левой половины диафрагмы с перемещением в левую плевральную полость проксимального отдела желудка и селезеночного изгиба толстой кишки, перелом костных частей III–VII ребер слева. 25.04.2012 выполнена боковая торакотомия в VII межреберье слева. Установ­лены разрыв (длиной 5 см) перикарда в области верхушки сердца, обширный линейный разрыв левой половины диафрагмы (от места прикрепления к реберной дуге по передней подмышечной линии до ножек диафрагмы) с перемещением в плевральную полость дна и части тела желудка, селезенки и селезеночного изгиба толстой кишки (рис. 24). Рана перикарда зашита. Органы пи­щеварения погружены в брюшную полость. Произведено зашивание разрыва диафрагмы с фор­мированием дупликатуры (рис. 25). Послеоперационный период протекал без осложнений (рис.

26). Через 3 суток после этой операции пациентка снята с ИВЛ, а еще через 1,5 месяца после демонтажа аппарата внешней фиксации таза в удовлетворительном состоянии выписана из ста­ционара.

Рисунок 20. Отрыв задней части правой половины диафрагмы от места прикрепления к грудной

стенке

54

55

56

57

58

Больной Ч., 33 лет, поступил в СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе 09.10.2006 г. в плановом порядке без жалоб. Из анамнеза известно, что в 2000 г. при ДТП в качестве водителя лег кового автомобиля получил закрытую травму груди и живота с множественными переломами ребер и гемотораксом справа, по поводу чего в течение 1,5 месяцев находился на обследовании и лечении в одной из районных больниц Калининградской области (выписной эпикриз не сохранился). Опера тивных вмешательств там не производили, пункционным способом из правой плевральной полости удаляли геморрагический экссудат. В течение последующих 6 лет вел в физическом отношении активный образ жизни, играл в хоккей, врачебным осмотрам и рентгеновскому обследованию не подвергался. Однако при целенаправленном опросе удалось выяснить, что иногда у пациента все же возникали легкая одышка и дискомфорт в правой половине грудной клетки при горизонталь ном положении тела после обильного приема пищи. В сентябре 2006 г. при рентгенографии груди, выполненной по поводу острого респираторного заболевания, возникло подозрение на наличие диафрагмальной грыжи справа. При поступлении в стационар состояние больного удовлетвори тельное, рост 185 см, масса тела 96 кг, телосложение нормостеническое, мышечная система развита хорошо. Активен. Кожные покровы и костно-мышечная система без последствий каких-либо травм и оперативных вмешательств. Пульс 72 удара в мин., ритмичный. Границы сердечной тупости и точки прослушивания тонов сердца не смещены. AД 120/80 мм рт. ст.. ЧДД 18 в мин. При перкус сии нижняя граница легочного поля справа расположена на уровне III межреберья и при глубоком вдохе и выдохе не смещается. При аускультации над нижними отделами правой половины грудной

59

клетки отчетливо слышны звуки кишечной перистальтики. Живот мягкий и безболезненный. Гра­ницы печеночной тупости справа не определяются. Клинические анализы крови и мочи в норме. При биохимическом исследовании крови отмечено повышение уровня АЛТ до 81 (в норме 0–55) ед./л, АСТ — до 44 (в норме 5–34) ед./л и билирубина — до 23,5 (в норме 3,4–20,5) ммоль/л. При УЗИ констатировано расположение правой доли печени в правом гемитораксе. При обзорной рент генографии и спиральной компьютерной томографии органов груди (рис. 28) и эхолокации имелось перемещение в правую плевральную полость правой доли печени и петель кишечника. Диагно стирована травматическая диафрагмальная грыжа справа. После предоперационной подготовки, включавшей очистительные клизмы и декомпрессию желудка, 11.10.2006 г. больному под общим обезболиванием с интубацией трахеи в положении на левом боку выполнена правосторонняя то раколапаротомия в VII межреберье справа с пересечением реберной дуги. Выявлен «застарелый» полный линейный разрыв правой половины диафрагмы в косом передне-заднем направлении от реберной дуги по передней подмышечной линии до ножек диафрагмы. Диаметр «грыжевых ворот» составлял около 17 см. Через этот разрыв диафрагмы в правую плевральную полость перемести лись вся правая доля печени, около 2 м тонкой кишки (рис. 29 «а»), фрагмент толстой кишки (часть восходящей и поперечной ободочной кишок с печеночным изгибом) общей длиной около 40 см и фрагмент большого сальника. Правая доля печени оказалась развернутой кнаружи почти на 90° (рис. 29 «в»). Указанные органы прочно фиксированы к краям дефекта диафрагмы, париетальной и медиастинальной плевре и между собой прочными рубцовыми сращениями (рис. 29 «б»). Правое легкое находилось в состоянии компрессионного ателектаза и было уменьшено на ¾ первоначаль ного объема. С большими техническими трудностями острым путем органы живота выделены из рубцовых сращений, отделены от краев дефекта диафрагмы и стенок плевральной полости и вправ лены в брюшную полость. Ввиду невозможности создания дупликатуры из-за большого натяжения рана диафрагмы Зашита «край в край» узловыми проленовыми (№ 6) швами (рис. 29 «г»). Сверху линия швов укреплена полипропиленовой сеткой «Линтекс» размером 17х6 см по типу «on lay» (рис. 29 д). После дренирования плевральной полости тораколапаротомная рана послойно Зашита наглухо. Легкое расправлено на операционном столе (рис. 30). В течение первых двух суток после операции отмечались признаки пареза желудка, что потребовало зондирования. После восстанов ления перистальтики кишечника эвакуаторная функция желудка нормализовалась. Дальнейший послеоперационный период протекал благоприятно. Уровень билирубина сыворотки крови сразу после операции снизился до нормальных величин, а показатели АЛТ и АСТ после существенно го повышения на следующий день после вмешательства до 294 и 258 ед./л через неделю заметно снизились до 192 и 115 ед./л соответственно. Больной выписан через 10 суток после операции в удовлетворительном состоянии. Осмотрен через полгода и через год после выписки: жалоб не предъявляет, вернулся к прежней работе, продолжает играть в хоккей, анализы крови в норме. При рентгенографии груди — плевральные наслоения справа, в остальном — без патологии (рис. 31).

60