Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1284_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Рисунок 11. Большой гемоторакс при
торакоабдоминальном ранении справа
(рентгенограмма в прямой проекции)
Рисунок 12. Тотальный напряженный
гемопневмоторакс при торакоабдоминальном
ранении справа (рентгенограмма в прямой
прекции)
рентгенографии (таблица 3). При этом всегда следует стремиться (а при слепых ранениях — обя-
зательно) производить снимки в двух проекциях (прямой и боковой), лучше при вертикальном
положении тела пострадавшего. Если же он может находиться только в горизонтальном положении, то снимки в боковой проекции должны выполняться без изменения положения раненого
с использованием специальных приставок-кассетодержателей и горизонтального направления
рентгеновских лучей (методика латерографии).
Таблица 3. Результаты рентгенографии груди при торакоабдоминальных
ранениях (n = 192) (Кукушкин А. В., 2014)
Выявленная патология Количество (%)
Пневмоторакс 150 (78,1%)
Жидкость в плевральной полости 185 (96,4%)
Петли кишечника в плевральной полости 3 (1,6%)
Инородное тело в плевральной полости 8 (4,2%)
Внутрилегочная гематома 5 (2,6%)
Высокое стояние куполов диафрагмы 17 (8,9%)
Газ под куполом диафрагмы 12 (6,3%)
Газ в средостении 3 (1,6%)
Патологии не выявлено 7 (3,7%)
На данном этапе может оказаться необходимым выполнение и некоторых дополнительных
исследований, если, конечно, для этого имеются соответствующие возможности. Так, в сложных
случаях локализации инородных тел показана рентгеноскопия. При подозрении на повреждение
пищевода необходимо его исследование с применением водорастворимых контрастных веществ.
При подозрении на ранение сердца, если позволяет ситуация, можно провести эхокардиографию,
которая является высокочувствительным методом выявления даже минимального количества
31
крови и свертков в полости перикарда (50 мл).
При наличии компьютерного томографа показано выполнение неотложной рентгеновской
компьютерной томографии груди и живота в начальном и остром периодах травматической болезни, когда в чрезвычайно сложных диагностических ситуациях невозможно определение лечебной тактики. Например, для оценки состояния средостения, в том числе при подозрении на
повреждение крупных сосудов (КТ-ангиография), установления точной топографической локализации инородных тел, располагающихся на границе смежных анатомических структур и т. д.
При подозрении на торакоабдоминальное ранение неотложное лучевое обследовании является обязательным. При этом возможны два варианта: с наличием и отсутствием раневых отверстий на животе. В первом случае главным является установление характера абдоминального ранения. Проникающие ранения, требующие неотложной лапаротомии, распознаются, как правило,
при внешнем осмотре и ревизии раны. Однако, проведение лучевого исследования обязательно
для определения характера повреждений и исключения или подтверждения торакоабдоминального ранения.
Выявление повреждения паренхиматозного органа, пневмо- и/или гемоперитонеума являются наиболее общими признаками проникающего ранения и повреждения внутрибрюшных
органов.
Для обнаружения газа в брюшной полости вполне достаточно использования обзорной
рентгенографии. Свободный газ в брюшной полости располагается в наиболее высоко находящихся отделах. При исследовании пострадавшего в вертикальном положении свободный газ
определяется под диафрагмой. При исследовании раненого в горизонтальном положении (латерография) — в положении на спине газ будет выявляться под передней брюшной стенкой, в положении на боку — с противоположной стороны (на фоне тени селезенки или печени).
Свободная жидкость (кровь) в брюшной полости также может быть выявлена на обзорных
рентгенограммах. Так, при горизонтальном положении пострадавшего на снимках в прямой проекции она будет отображаться затенением боковых каналов живота, затенениями между петлями
кишечника, вокруг паренхиматозных органов, нечеткостью контуров последних. На аналогичных
снимках в вертикальном положении раненого тень свободной жидкости будет выявляться в малом тазу. Однако эти симптомы определяются только при большом количестве жидкости. Значительно большей информативностью в этом отношении обладает ультразвуковой метод. При этом
визуализируются даже небольшие (50мл) скопления свободной жидкости (крови) в типичных
местах — печеночно-почечной ямке, около печени и желчного пузыря, между петлями кишок, в
боковых каналах живота, в малом тазу. Кроме того, ультразвуковой метод исследования позволяет
достоверно выявлять ранения паренхиматозных органов.
О проникающем характере ранения свидетельствует также наличие в брюшной полости
инородных тел. Для определения их локализации достаточно рентгенографии в прямой и боковой
проекциях при любом положении пострадавшего, дополняемой при необходимости снимками
в краеобразующем положении инородрого тела или снимками в различные фазы дыхания. Последняя методика позволяет по направлению смещения инородного тела достаточно уверенно
дифференцировать его расположение в брюшной стенке, внутрибрюшинно или в забрюшинном
пространстве.
При удовлетворительном состоянии раненого вместо рентгенографии с этой же целью
может выполняться полипозиционная рентгеноскопия. Это особенно целесообразно при множественных инородных телах. Всегда следует иметь в виду возможность фрагментирования
инородных тел. Поэтому даже при явно одиночном ранении, если пуля оказывается деформированной, необходимо целенаправленно продолжить поиски ее частей, которые могут располагаться совершенно в другой области на значительном удалении от «материнского» инородного тела.
Установление проникающего характера ранения живота может быть достигнуто путем
контрастного исследования раны (вульнерография), к которому приходится прибегать, когда все
другие более простые клинические, инструментальные и рентгенологические исследования не
дают однозначного ответа (Cornell W.P. et al., 1965). Методика ее выполнения сводится к антисептической обработки кожи вокруг раны, введению в нее тонкого пластикового или резинового
32
катетера, фиксацией его при помощи кисетного шва. В катетер шприцом вводят 80–100 мл рентгеноконтрастного вещества. При проникающих ранениях живота контраст попадает в свободную
брюшную полость, скапливаясь между петель кишечника, в боковых каналах и малом тазу. В тех
случаях, когда рана имеет непроникающий характер, контрастное вещество остается в мягких
тканях, образуя депо с четкими контурами. Рентгенограммы производятся в прямой и боковой
проекциях. Однако эффективность применения вульнерографии не высока, она не нашла широкого применения в связи с широким внедрением в клиническую практику УЗИ, лапароцентеза и
видеолапароскопии (Метелев Е.В., 2000).
В раннем и позднем периодах травматической болезни для контрастирования плевральной полости может использоваться плеврография, поддиафрагмальных и подпеченочных пространств — фистулография. Обе методики заключаются в полипозиционной рентгенографии
областей после введения туда контрастного вещества через дренаж или пункционно.
Достоверным указанием на торакоабдоминальный характер ранения является повреждение
диафрагмы (рис. 13 а, б). Рентгенологически это отображается ее высоким стоянием, деформа-
цией и нечеткостью контура, нарушением двигательной функции (ограничением или парадоксальным движением), пролабированием в грудную полость органов живота. Легче распознается
выпадение газосодержащих полых органов (желудок, толстая кишка), сложнее — сальника и паренхиматозных органов.
а б
в г
Рисунок 13. Закрытый разрыв левой половины диафрагмы («а» и «б») с перемещением в левую
плевральную полость толстой кишки («в» и «г»). МСКТ-изображение
33
Выпадение в плевральную полость желудка характеризуется появлением в левой половине
грудной клетки большого газового пузыря с горизонтальным уровнем жидкости. В отличие от
гемопневмоторакса он имеет шаровидную форму, отграничен от легочной ткани четкой дугообразной линией, меняет свою величину при перемене положения тела пострадавшего. Во время
глубокого вдоха вследствие присасывания грудной полости выпавший желудок перемещается
вверх, т. е. в сторону, противоположную движению диафрагмы. Если пациента попросить набрать воздух в рот и произвести глотательное движение, то обычно отмечается увеличение газового пузыря желудка, а при приеме воды определяется колебание и увеличение уровня жидкости.
Диагностика дополняется классическим контрастированием пищевода и желудка.
Для пролабирования кишечника типично наличие в плевральной полости множественных
газовых пузырей, разделенных темными перегородками (рис. 13 г).
Непостоянство рентгенологической картины, изменчивость размеров, формы грыжевого
выпячивания и включенных в него скоплений газа в зависимости от положения тела обычно не
оставляют сомнений в том, что имеется диафрагмальная грыжа с содержанием в ней кишечника.
Наиболее доказательны данные, получаемые при ирригоскопии или заполнении петель кишечника бариевой взвесью через рот. Перемещенные в грудную полость почки и селезенка дают над
диафрагмой интенсивное, четко очерченное затенение соответствующей формы. В то же время
на снимках брюшной полости изображение этих органов на их обычном месте отсутствует. Положение почек может быть уточнено данными экскреторной урографии.
Выпадение в дефект диафрагмы всей печени или ее правой доли встречается крайне редко. Обычно в грыжевые ворота втянута только часть верхнего отдела печени, которая в рентгеновском изображении представлена в виде выступающего в полость плевры четко очерченного
полушаровидного выпячивания, широким основанием прилегающего к диафрагме. Это весьма
напоминает частичную релаксацию купола диафрагмы. Уверенное их отличие возможно при наличии газа в брюшной полости.
Сальник наиболее часто проникает через дефект диафрагмы в плевральную полость. На
фоне воздушной ткани легкого он дает нечетко очерченное бесформенное затенение различной
протяженности, которое может быть ошибочно принято за воспалительную легочную инфильтрацию или плевральные наслоения.
Рентгенологическая оценка состояния диафрагмы, в том числе и выявление пролабирования в грудную полость внутрибрюшных органов, в значительной степени затрудняется при
одновременном наличии гемоторакса, особенно свернувшегося. В таких случаях необходимо
повторное исследование после эвакуации крови из плевральной полости. Пневмоторакс, наоборот, облегчает выявление повреждений грудобрюшной преграды. При этом на фоне газа может
хорошо определяться сам дефект в диафрагме. Кроме того, при перемене положения пострадавшего из горизонтального в вертикальное и обратно можно отметить перемещение (изменение
количества) газа из одной полости в другую, что также является достоверным признаком торакоабдоминального ранения.
Выпавшие в грудную полость паренхиматозные органы живота могут быть визуализированы при ультразвуковом исследовании и рентгеновской компьютерной томографии.
Диагностика повреждений самих органов брюшной полости, а тем более детальная характеристика этих повреждений, как правило, не является задачей первичного неотложного исследования, поскольку уже сам факт проникающего ранения живота служит достаточным основанием
для неотложной лапаротомии. Если же такая необходимость возникает, то методом выбора для
установления повреждений паренхиматозных органов могла бы считаться эхография, отличающаяся в этом отношении высокой информативностью, простотой и быстротой исследования. К
тому же, использование переносных ультразвуковых аппаратов позволяет проводить это исследование тяжелораненым вне диагностического отделения. Следует отметить, что наличие газа в
брюшной полости, который является непреодолимым препятствием для прохождения ультразвука, может исключить возможность проведения этого исследования. В таких случаях оптимальным
методом лучевой диагностики повреждений паренхиматозных органов является рентгеновская
компьютерная томография, которая позволяет уверенно распознавать нарушения целости парен-
34
химатозных органов (печени, селезенки, поджелудочной железы, почек), внутри- и внеорганные
гематомы (рис. 14), а также газ и жидкость (кровь) как в брюшной полости, так и в забрюшинном
пространстве (Обельчак И.С. и др., 2005). Чрезвычайно большим достоинством ультразвукового
исследования и рентгеновской компьютерной томографии является возможность оценки в ходе
одного исследования всех паренхиматозных органов брюшной полости таза, забрюшинного пространства, а также желчного и мочевого пузыря, кишечника..
Рисунок 14. Внутрипеченочная гематома при закрытой травме живота. МСКТ
Кроме этого, компьютерная томография значительно повышает эффективность рентгенологической диагностики внутригрудных повреждений. Она позволяет с высокой степенью достоверности выявить патологическое содержимое в плевральной полости, измерить плотность
выявленных патологических образований и оценить ее природу, обнаружить фрагментацию кровяного свертка (Тахтамыш М.А. и др., 2003). В связи с этим компьютерная томография является
обязательным и наиболее точным методом диагностики свернувшегося гемоторакса и поздних
осложнений травмы груди, таких как фрагментированный плеврит и эмпиема плевры (Порханов В.А. и др., 2001; Velmahos G. et al., 1999), травматический пульмонит, внутрилегочные гематомы, ателектаз легкого, посттравматическая пневмония. Корреляция между объемами крови в
плевральной полости, рассчитанными по данным компьютерной томографии и удаленными при
торакоскопии, достигает 97% (Кочергаев О.В., 2002; Velmahos G. et al., 1999).
Одной из важнейших проблем при диагностике и лечении торакоабдоминальной травмы
является экстренная диагностика и лечение повреждений паренхиматозных органов живота, а
вопрос о том, продолжается при этом кровотечение или нет, всегда стоит наиболее животрепещуще. На рис. 15. приведен современный алгоритм ведения пострадавших с такой патологией.
Хирургическая тактика всегда зависит от состояния центральной гемодинамики. При ее нестабильности используется традиционный подход: УЗИ в режиме FAST, лапароцентез, иногда видеолапароскопия, лапаротомия.
У пострадавших со стабильной гемодинамикой (АД
менной интервенционной радиологии позволили эту тактику существенно рационализировать.
≤ 90 мм рт. ст.) достижения совре-
сист
Пациенты с уровнем систолического артериального давления более 90 мм рт. ст., положительным ответом на интенсивную терапию (инфузия растворов объемом 800–1000 мл), отсутствием
необходимости инотропной поддержки и шоковым индексом < 1 также считаются гемодинамически стабильными. Им сразу при поступлении в травмоцентр также производится УЗИ по протоколу FAST. При выявлении признаков повреждений паренхиматозных органов или свободной
жидкости в брюшной полости по результатам УЗИ при стабильной гемодинамике всем с целью
уточнения характера повреждений и определения объема гемоперитонеума выполняется МСКТ
с внутривенным контрастированием. При отсутствии продолжающегося внутрибрюшного или
35
забрюшинного кровотечения применяется тактика консервативного лечения. При наличии признаков повреждения сосудов (экстравазация контрастного вещества, обрыв контрастирования,
формирование ложной аневризмы) производится ангиографию с целью выявления источника
кровотечения и эндоваскулярного гемостаза путем эмболизации кровоточащих сосудов.
*При нестабильной гемодинамике, при исключении других жизнеугрожающих источников продолжающегося кровотечения,
сомнительных признаках наличия свободной жидкости в брюшной
полости, отсутствии технической возможности выполнения УЗИ
живота (плохая визуализация вследствие обширной подкожной
эмфиземы или др. причин) рекомендовано выполнение лапароцентеза.
**При краевом повреждении почечной артерии, стабильной гемодинамике и технической возможности – рассмотрение вопроса
о постановке стент-графта. При тромбозе почечной артерии в
первые 12 часов после травмы возможна попытка эндоваскулярной
реваскуляризации почки.
Рисунок 15. Алгоритм ведения пострадавших с закрытыми повреждениями паренхиматозных орга-
нов живота
36
Видеолапароскопию осуществляют пациентам со стабильной гемодинамикой и выраженным нарушением сознания или неврологическим дефицитом (вследствие тяжелой черепно-мозговой травмы, тяжелого отравления, спинномозговой травмы на уровне шейного и грудного отдела позвоночника) без повреждения паренхиматозных органов и при подозрении на повреждение
полых органов и диафрагмы по данным МСКТ.
Гемодинамически нестабильным пациентам при продолжающемся внутрибрюшном кровотечении или признаках перитонита в неотложном порядке производится лапаротомия.
Для распознавания повреждений желудочно-кишечного тракта проводится исследование с
использованием водорастворимых контрастных веществ, хотя необходимость его при первичном
неотложном исследовании возникает крайне редко. Разнообразные контрастные исследования
паренхиматозных органов в этом периоде практически полностью исключаются, так как они
сложны, обременительны, способны решать, как правило, только частные вопросы и в целом
обладают значительно меньшей информативностью по сравнению с эхографией и рентгеновской
компьютерной томографией. Исключение может составить только внутривенная урография при
подозрении на повреждение почек. Однако при гипотонии, часто развивающейся у тяжелораненых, контрастирование чашечно-лоханочной системы не происходит и потому это исследование
оказывается бессмысленным.
Если при катетеризации мочевого пузыря, проводимой при таких ранениях всегда, обнаруживается кровь, то следует произвести ретроградную цистографию в прямой и боковой проекциях до и после опорожнения пузыря.
Магнитно-резонансная томография в распознавании повреждений паренхиматозных органов живота и легких не имеет преимуществ перед рентгеновской компьютерной томографией, а
при наличии в организме металлических инородных тел она вообще противопоказана. Наиболее
информативна в диагностике торакоабдоминальных ранений рентгеновская компьютерная томография.
Ангиография как первичное неотложное исследование может выполняться только при подозрении на повреждение крупного сосуда и только при невозможности проведения КТ-ангиографии.
Радионуклидные исследования способны дать ценную дополнительную информацию о
наличии повреждений различных паренхиматозных органов, степени нарушения их функции,
нарушении центральной гемодинамики, локализации кровотечения. Однако применение радионуклидных исследований в неотложном лучевом обследовании пострадавших с торакоабдоминальными ранениями практически неприемлемо.
Ультразвуковое исследование. При подозрении на торакоабдоминальный характер колото-резаного или огнестрельного ранения ультразвуковое исследование органов брюшной полости и плевральных синусов (FAST) является абсолютно необходимым (таблица 4). Оно занимает
мало времени, неинвазивно, необременительно для пострадавшего, высокоинформативно и легко
воспроизводимо в динамике. С его помощью можно обнаружить свободную жидкость в брюшной
и плевральной полостях, признаки разрыва паренхиматозных органов, а также наличие в них
субкапсулярных и центральных гематом.
Таблица 4. Результаты УЗИ плевральных синусов и живота при торакоабдоминальных
ранениях (n = 135) (Кукушкин А. В., 2014)
Выявленная патология Количество (%)
Жидкость в плевральной полости 104 (80,6%)
Жидкость в брюшной полости 91 (67,4%)
Изменение контуров печени или селезенки 38 (28,1%)
Свободный газ в брюшной полости 54 (40%)
Забрюшинная гематома 7 (5,2%)
Патологии не выявлено 21 (15,6%)
37
УЗИ дает возможность получить определенную информацию о морфологических изменениях внутренних органов и определить количество жидкости в свободной брюшной полости
(Тiling Т., 1989). Это неинвазивный и быстровыполнимый метод диагностики. Главным объектом
выявляемой при помощи УЗИ патологии является кровь, излившаяся в брюшную полость в зонах
(«акустические окна»), смежных с внутренними органами с относительно плотной поверхностью
(почки, селезенка, наполненный мочевой пузырь). Разобщение париетального и висцерального
листков брюшины в отлогих местах живота является признаками наличия свободной жидкости
в брюшной полости. Врач имеет возможность наблюдать за ультразвуковой картиной на экране
прибора в реальном времени, при этом на исследование уходит всего несколько минут. Ценность
метода заключается в том, что с его помощью удается визуализировать те повреждения органов,
которые еще не привели к значимой или массивной кровопотере. Речь идет о диагностике разрывов, подкапсульных и внутриорганных гематом печени (рис. 16), селезенки, различных повреждений почек и поджелудочной железы. Применение УЗИ позволяет осуществлять наблюдение за
состоянием этих паренхиматозных органов в динамике и вовремя ставить показания к оперативному лечению при увеличении размеров внутриорганной гематомы с угрозой прорыва. Метод
допплерографии дает возможность установить наличие или отсутствие в этих образованиях кровотока, что имеет решающее значение для определения хирургической тактики.
Методу УЗИ присущи и серьезные недостатки: низкая специфичность и необходимость
участия подготовленного специалиста. Метод малоинформативен для диагностики повреждений
полых органов. Выраженное вздутие кишечника или наличие эмфиземы мягких тканей экранирует изображение и делает УЗИ недостаточно эффективным. При сопоставлении результатов УЗИ с
секционными данными пациентов с закрытыми повреждениями живота в 95,2% случаев данные
эхографии совпали с судебно-медицинским диагнозом, в 2,6% имели место случаи гипердиагностики, а в 2,2% имеющиеся повреждения органов живота при УЗИ не были диагностированы
(Комарницкий В.М.,1997).
Рисунок 16. Разрыв печени при УЗИ
Задачами УЗИ являются выявление не только повреждений паренхиматозных (печень, селезенка, поджелудочная железа) органов, органов мочевыделительной системы (почки и мочевой
пузырь), но и забрюшинных гематом. Главной составляющей УЗИ является определение свободной жидкости (крови) в брюшной полости, ее объема и зон максимально скопления. Минимально
выявляемое количество свободной жидкости в брюшной полости составляет 50 мл. Проводимое
в динамике УЗИ дает возможность контролировать темп ее накопления или характер очаговых
изменений в паренхиматозных органах. Отсутствие нарастающего разобщения листков брюшины и распространения жидкости в другие отделы брюшной полости свидетельствует о том, что
продолжающего кровотечения нет (Владимирова Е.С., 1999).
38
Проведенные у пострадавших с закрытой травмой живота клинические, ультрасонографические и интраоперационные параллели показывают, что наиболее достоверные сведения можно
получить при УЗИ трех анатомических областей: правого подпеченочного пространства, правой
подвздошной ямки и полости малого таза. Определение во всех трех зонах свободной жидкости
свидетельствует о том, что ее объем составляет не менее 250 мл (Совцов С.А., 1999; Черкасов
М.Ф. и др., 2005).
При всех положительных качествах метода постулат, что наличие свободной жидкости в
брюшной полости является прямым показанием для экстренной лапаротомии, не может удовлетворять хирургов. Нередко при лапаротомии обнаруживают 100–200 мл крови при отсутствии
видимых существенных повреждений внутренних органов (кровотечение из связок, сальника, забрюшинного пространства), но даже такое вмешательство на фоне синдрома взаимного отягощения при множественных и сочетанных повреждениях нередко способствует фатальному исходу.
При наличии в брюшной полости крови в количестве до 1,5 л при помощи УЗИ можно получить
точную информацию о величине гемоперитонеума у 98% пострадавших, но при гемоперитонеуме более 1,5 л сделать это, как правило, не удается. Заключение специалистов по ультразвуковой
диагностике о большом гемоперитонеуме должно расцениваться как признак продолжающегося
кровотечения (Черкасов М.Ф. и др., 2005).
Важную информацию можно получить при проведении УЗИ плевральных синусов. При помощи этого метода можно быстро и безболезненно определить в плевральной полости минимальное количество крови. По данным Д.И. Цурюпы и др. (1988), с помощью эхолокации в 75–80%
случаев удается установить правильный диагноз даже малого свернувшегося гемоторакса.
В то же время Е.Ю. Трофимова и др. (2014) подчеркивают, что УЗИ не является основным
методом диагностики травмы диафрагмы, но в случаях дислокации органов может быть успешно
использовано в диагностическом процессе.
При подозрении на ранение сердца эхокардиография позволяет выявить минимальное количество крови в полости перикарда.
Следует отметить, что при наличии в лечебном учреждении спирального, особенно мультиспирального, компьютерного томографа позволяющего выполнять неотложные исследования
всего тела, в том числе и КТ-ангиографию, возможности лучевого обследования пострадавших
с торакоабдоминальными ранениями неизмеримо возрастают, что имеет огромное значение для
выбора оптимальной тактики лечения, оценки его эффективности, течения репаративных процессов, своевременного выявления и лечения осложнений.
К числу важных диагностических мероприятий при торакоабдоминальных ранениях относятся лапароцентез и перитонеальный лаваж, а также лечебно-диагностические видеоторакоскопия и видеолапароскопия. Подробно они описаны в главах «Повреждения груди» и «Закрытая
травма живота». При подозрении на наличие дефекта диафрагмы, прежде всего — при ранениях
в торакоабдоминальной зоне, видеоторакоскопия должна предшествовать проведению видеолапароскопии.
О.Л. Дегтярев и др. (2005) сообщают, что лечебно-диагностическая видеоторакоскопия производилась у 65,3% пациентов с торакоабдоминальными ранениями, полученными в условиях
мегаполиса. Она дала возможность провести полноценную ревизию органов гемиторакса, обеспечить надежный гемо- и аэростаз, Зашить рану диафрагмы и в итоге — уменьшить частоту
неотложных торакотомий до 7%. Продолжительность операции составляет от 20 до 40 минут,
послеоперационного плеврального дренирования — 2–3 суток.
Видеоторакоскопия наиболее информативна при подозрении на ранение диафрагмы со
скудными клиническими симптомами или их полным отсутствием (рис. 17 и 18). (Королев М.П.
и др. 1997; Martinez M. et al., 2001; Smith R.S., 2002). R. Freeman et al. (2001) выделяют 5 факторов риска ранения диафрагмы: патологические изменения на рентгенограмме груди, признаки
травмы внутрибрюшных органов, высокая скорость повреждающего предмета или оружия, локализация раны ниже соска или угла лопатки и правосторонняя локализация ранения. При таком
расположении раневого канала торакоскопия показана даже при отсутствии гемо- и пневмоторакса. Рана диафрагмы может быть зашита со стороны плевральной полости. Необходимость
39
в лапароскопии или лапаротомии определяется клиническими и эндоскопическими признаками
повреждения внутрибрюшных органов и направлением раневого канала, позволяющим оценить
вероятность их повреждения. Наиболее удобно ушивать рану диафрагмы с помощью герниостеплера «Endo Universal» или аппарата «Endo Stitch» («Auto Suture», США). Желательно накладывать П-образные швы с формированием дупликатуры.
А.Н. Антонов и др. (2005), выполнив видеоторакоскопию по поводу малого и среднего гемоторакса, в том числе свернувшегося, продолжающегося внутриплеврального кровотечения и
напряженного пневмоторакса у 82 (43,8%) из 187 пострадавших с проникающими ранениями груди, в 48 (25,7%) случаях обнаружили ранения диафрагмы. Для зашивания ее небольших дефектов
были использованы аппарат «Endo Stitch» и ручной экстракорпоральный шов. У 35 (42,6%) пациентов такое вмешательство стало окончательным методом лечения. По их данным, использование
видеоторакоскопии позволило уменьшить летальность на 4,8% и количество осложнений в 2,8
раза, а также полностью исключить диагностические торакотомии.
а б
Рисунок 17. Видеоторакоскопия при колото-резаных торакоабдоминальных ранениях: «а» -рана
грудной стенки (слева) и рана диафрагмы (справа), «б» — рана диафрагмы и гемоторакс
Рисунок 18. Видеоторакоскопия при колото-резаном торакоабдоминальном ранении слева:
перемещение пряди большого сальника через рану диафрагмы в плевральную полость
В то же время анализ данных литературы свидетельствует о том, что сведения различных
авторов о показаниях к торакоскопии при травме груди имеют неполный, разрозненный, несистематизированный, разноречивый, а нередко и противоречивый характер. Этот вопрос у пациентов
40
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана