Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1284_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
в г
Рисунок 28. Данные лучевого исследования органов груди больного Ч. до операции: «а» и «б»
— обзорные рентгенограммы в прямой и правой боковой проекциях, «в» и «г» — спиральные
компьютерные томограммы. Справа купол диафрагмы не дифференцируется, в плевральной
полости располагаются правая доля печени и петли кишечника, легкое в состоянии компрессионного
а б
ателектаза
в
61
г д
Рисунок 29. Этапы оперативного вмешательства: «а» — после тораколапаротомии внутренний
край дефекта диафрагмы взят на зажим, петли тонкой кишки располагаются в плевральной
полости; «б» — наружный край дефекта диафрагмы взят на зажимы и выделяется из рубцовых
сращений от печени и стенок плевральной полости; «в» — мобилизованная правая доля печени с
желчным пузырем расположена в правой плевральной полости и развернута кнаружи на 90º; «г» —
дефект диафрагмы Зашит «край в край»; «д» — линия швов диафрагмы укреплена полипропиленовой
а б
Рисунок 30. Обзорные рентгенограммы груди через сутки после операции: «а» — в прямой и «б»
— в правой боковой проекциях. Контуры диафрагмы отчетливо дифференцируются, справа легкое
полностью расправлено, дренаж в правой плевральной полости
сеткой «on lay»
Как было сказано ранее, по данным литературы разрывы диафрагмы встречаются в 3–5%
случаев тяжелой закрытой сочетанной травмы груди и живота, а уровень госпитальной летальности при этом колеблется от 20 до 40%. При изолированной закрытой травме живота эта патология
встречается чаще, чем при аналогичной травме груди — соответственно в 4 и 0,8%. Это объясня-
62
ется тем, что при сдавлении грудной клетки диафрагма легко прогибается вниз и остается неповрежденной. Разрывы диафрагмы справа локализуются в 4–6 раз реже, чем слева, а разрыв обоих куполов диафрагмы происходит приблизительно в 1% наблюдений. Сравнительная редкость
правосторонних разрывов диафрагмы обусловлена защитной ролью печени, закрывающей снизу
всю правую половину грудобрюшной преграды. Выпадение внутренних органов через отверстие
в диафрагме иногда может происходить как сразу после травмы, так и значительно позже, нередко
даже по прошествии нескольких месяцев или лет после травмы. Это объясняется с точки зрения
возможности ее двухэтапного разрыва. Наибольшие трудности возникают при дифференциальной диагностике правостороннего свернувшегося гемоторакса и разрыва правого купола диафрагмы. В современной хирургической клинике для диагностики разрывов диафрагмы наряду с
традиционными лучевыми методами широко используются спиральная компьютерная томография, видеоторакоскопия и видеолапароскопия, которые данному пациенту сразу после получения
травмы не производились. Будет уместным напомнить, что при закрытых торакоабдоминальных
повреждениях до 22% ран диафрагмы может быть ушито при выполнении видеоторакоскопии, в
то же время при торакоабдоминальных ранениях сделать это во время видеолапароскопии удается лишь в 8% наблюдений. Наше клиническое наблюдение дополняет немногочисленные литературные сообщения о правосторонних диафрагмальных грыжах и свидетельствует о сложности
ранней диагностики разрывов диафрагмы и необходимости всегда помнить о возможности их
возникновения при тяжелой закрытой изолированной и сочетанной травме груди и живота.
а б
Рисунок 31. Обзорные рентгенограммы груди через полгода после операции: «а» — в прямой и «б»
— в правой боковой проекциях. Легкие расправлены, плевральные наслоения на зашитом куполе
диафрагме и в реберно-диафрагмальном синусе справа
При неущемленных грыжах диафрагмы ведущими являются кардиореспираторные и гастроинтестинальные нарушения. Боли в груди, одышка, цианоз после еды или физической нагрузки, нарушение пассажа содержимого по желудочно-кишечному тракту отмечаются у 26% —
82% пациентов. При ущемленной грыже (рис. 32) на первый план выступают боли в животе или
груди, симптомы острой непроходимости органов желудочно-кишечного тракта. Основными
причинами формирования диафрагмальных грыж являются диагностические ошибки, допущенные на предыдущем этапе лечения по поводу отрытой или закрытой травмы груди и/или живота. При неущемленных грыжах диафрагмы применение эндовидеохирургических технологий
позволяет выполнить адекватное оперативное вмешательство у 74% больных. При ущемленных
грыжах диафрагмы радикальное вмешательство посредством малоинвазивных технологий, возможно выполнить у 26% больных (Кукушкин А.В., 2014).
63
Рисунок 32. Обзорные рентгенограмма груди и живота при ущемленной левосторонней
посттравматической диафрагмальной грыже
ОСЛОЖНЕНИЯ
А.А. Максин и др. (2009) отмечают, что в ранние послеоперационные осложнения при торакоабдоминальной травме возникают у 33% пациентов: нагноение послеоперационной раны —
у 12,5%, свернувшийся гемоторакс — у 3,7%, пневмония у 12,5%, плевриты — у 2,7%, абсцессы
брюшной полости — у 0,8% и ранняя спаечная непроходимость — у 0,8%.
Реже встречаются другие осложнения, связанные с поздней диагностикой разрывов диафрагмы и перемещением органов живота в плевральную полость (рис. 33).
а б
64
в г
Рисунок 33. Некроз передней стенки желудка при несвоевременной (через 1 сутки) диагностике
закрытого разрыва левой половины диафрагмы с перемещением в левую плевральную полость
желудка, селезенки, большого сальника, петель тонкой и толстой кишок: «а» и «б» —
обзорные рентгенограммы груди в прямой и левой боковой проекциях до лапаротомии, «в» —
интраоперационное фото (некроз передней стенки желудка), «г» — обзорная рентгенограмма груди
в прямой проекции через сутки после лапаротомии, ушивания перфорации желудка и разрыва левой
половины диафрагмы
ПРОГНОЗ
Несмотря на широкое внедрение в клиническую практику новых лечебно-диагностических
технологий (эхолокация, компьютерная и спиральная компьютерная томография, ядерная магнитно-резонансная томография, видеоторакоскопия, видеолапароскопия, эндоваскулярная хирургия и др.), а также достижений современной анестезиологии и реаниматологии, летальность
при торакоабдоминальных ранениях в мирное время в большинстве стационаров нашей страны в
настоящее время составляет от 5,7 до 22,3% (Бойцов Н.И. и др., 2005; Черкасов М.Ф. и др., 2005;
Шапошников В.И., 2005), а в некоторых — до 31,3% (Сотниченко Б.А. и др., 2005). По данным
Быкова В.П. и др. (2022), летальность при закрытых разрывах диафрагмы составляет 31,4%. При
огнестрельных торакоабдоминальных ранениях, полученных при ведении боевых действий в Афганистане, летальность достигала 42,3%, в Чечне — 33,3% (Брюсов П.Г. и др., 2005). Основными
причинами смерти являются травматический шок и массивная кровопотеря, сепсис, тромбоэмболия легочной артерии.
65
ЛИТЕРАТУРА
1. Абакумов М.М. Множественные и сочетанные ранения шеи, груди и живота. М.: Изда-
тельство БИНОМ-Пресс, 2013. 688 с.
2. Абакумов М.М., Ермолова И.В., Погодина А.Н. и др. Диагностика и лечение разрывов
диафрагмы // Хирургия. 2000. № 7. С. 28–33.
3. Абакумов М.М., Исфахани А.К. Хирургическая тактика при ножевых левосторонних то-
ракоабдоминальных ранениях // Вестн. хир. 1997. № 1. C. 86–90.
4. Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Малярчук В.И. Повреждения живота при сочетанной
травме живота. М.: Медицина, 2005. 176 с.
5. Абдоминальная травма: руководство для врачей / Под ред.А.С. Ермолова, М.Ш. Хубутия,
М.М. Абакумова. М.: Издательский дом Видар-М, 2010. 504 с.
6. Алиев С.А., Байрамов Н.Ю., Алиев Э.С. Особенности диагностики и тактики хирургического лечения разрывов диафрагмы при закрытой сочетанной травме груди и живота // Вестник
хирургии. 2014. № 4. С. 66–72.
7. Алишахов А.М., Богданов Д.Ю., Матвеев Н.Л. Проблемы диагностики и лечения травматических повреждений диафрагмы // Эндоскопическая хирургия. 2009. № 6. С. 43–47.
8. Багненко С.Ф., Тулупов А.Н. Актуальные проблемы диагностики и лечения тяжелой закрытой травмы груди // Скорая медицинская помощь. 2009. № 2. С. 4–10.
9. Багненко С.Ф., Тулупов А.Н., Бесаев Г.М. и др. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении гемоторакса при сочетанной травме груди: Учебно-методическое пособие. СПб: СПб НИИ
скорой помощи имени И.И. Джанелидзе, 2011. 100 с.
10. Борисов А.Е., Кубачев К.Г., Кацадзе М.А., Кукушкин А.В. и др. Трудности диагностики
и тактика ведения пострадавших с открытыми повреждениями груди и торакоабдоминальными
ранениями // Скорая медицинская помощь. 2012. № 3. С. 66–69.
11. Борисов А.Е., Кубачев К.Г., Кукушкин А.В. и др. Возможности эндовидеохирургии при
торакоабдоминальных ранениях // Эндоскопическая хирургия. 2012. № 3. С. 15–19.
12. Борисов А.Е., Кубачев К.Г., Кукушкин А.В. и др. Ранения и разрывы диафрагмы при открытых и закрытых повреждениях груди и живота // Анналы хирургической гепатологии. 2009.
Т. 15. № 1. С. 90–95.
13. Быков В.П., Павлов К.О., Мордовский Э.А. и др. Травматические диафрагмальные
грыжи у пострадавших с закрытой травмой груди и живота // Вестник хирургии имени И.И.
Грекова. 2022. № 18. Т. 1 (1). С. 73–79. https://doi.org/10.24884/0042-4625-2022-181-1-73-79.
14. Жестков К.Г., Гуляев А.А., Абакумов М.М., Воскресенский О.В., Барский Б.В. Роль торакоскопии в хирургии ранений груди // Хирургия. 2003. № 12. С. 19–23.
15. Корымасов Е.А., Пушкин С.Ю., Бенян А.С. и др. Торакоскопическое зашивание разрыва
диафрагмы и остеосинтез ребер у пострадавшего с тяжелой сочетанной травмой груди // Хирургия. 2014. № 1. С. 82–84.
16. Максин А.А., Валыка Е.Н., Пигин А.С. и др. Принципы диагностики и хирургического лечения пострадавших с торакоабдоминальной травмой // Российский медико-биологический
вестник им. академика И.П. Павлова. Рязань. 2009. № 2 (209). С. 115–118.
17. Мануковский В.А., Тулупов А.Н. Огнестрельные ранения груди, живота, таза и позвоночника: руководство для врачей. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. 240 с. DOI: 10.33029/97046558-5-CPS-2022-1-240.
18. Нечаев Э.А., Бисенков Л.Н. Торакоабдоминальные ранения. СПб: Logos, 1995. 160 c.
19. Созон-Ярошевич А.Ю. Торакоабдоминальные ранения // Опыт советской медицины в
Великой отечественной войне 1941–1945 гг. М.: Медгиз, 1949. Т. 12. С. 350–411.
20. Созон-Ярошевич А.Ю. Торакоабдоминальные ранения. Л.: Медгиз, 1945. 78 с.
21. Сотниченко Б.А., Макаров В.И., Калинин О.Б. и др. Ошибки диагностики и хирургической тактики при разрывах диафрагмы // Вестник хирургии. 2008. № 3. С. 19–23.
66
22. Тулупов А.Н. Тяжелая сочетанная травма. СПб.: Издательство «РА «Русский ювелир»,
2015. 316 с.
23. Тулупов А.Н., Дворецкий С.Ю., Ивченко Д.Р. Правосторонняя травматическая диафрагмальная грыжа // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2008. № 5. С. 87–90.
24. Тулупов А. Н., Мануковский В.А. Политравма: руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. 960 с. DOI: 10.33029/9704-6527-1-PTO2022-1-960. ISBN 978-5-9704-6527-1.
25. Тулупов А. Н., Мануковский В.А. Закрытые повреждения живота: руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. 232 с. DOI: 10.33029/9704-6186-0-CIA-2021-1-232.
26. Тулупов А.Н., Мануковский В.А., Парфенов В.Е. и др. Клинические рекомендации по
диагностике и лечению политравмы: Учебно-методическое пособие. СПб.: СПБНИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, 2021. 88 с.
27. Тулупов А.Н., Мануковский В.А., Демко А.Е. и др. Современные тенденции при решении проблемы диагностики и лечения повреждений органов живота // Неотложная хирургия им.
И.И. Джанелидзе. 2021. № 3 (4). С. 27–36.
28. Тулупов А.Н., Синенченко Г.И. Торакоабдоминальная травма. СПб.: Фолиант, 2016. 312 с.
29. Тулупов А.Н., Савелло В.Е., Бесаев Г.М. и др. Хирургия тяжелых сочетанных повреждений: Атлас / Под ред. В.Е. Парфенова и А.Н. Тулупова. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2018. 458 с.
30. Хлиян Х.Е., Саркисян В.А., Андреев Е.В. Хирургическая тактика у пострадавших с
торакоабдоминальными травмами // Вестник Национального медико-хирургического Центра им.
Н.И. Пирогова. 2014. Т. 9. № 1. С. 102–114.
31. Черкасов М.Ф., Юсков В.Н., Ситников В.Н., Саркисян В.А. Повреждения живота при множественной и сочетанной травме. Ростов-на-Дону — Новочеркасск: УПЦ «Набла», 2005. 304 с.
32. Щербук Ю.А., Багненко С.Ф., Тулупов А.Н. Торакоабдоминальные ранения, сопровождающиеся шоком. СПб: ООО «Фирма «Стикс», 2007. 364 с.
33. Polytrauma Guideline Update Group. Level 3 guideline on the treatment of patients with
severe/multiple injuries : AWMF Register-Nr. 012/019 // Eur J Trauma Emerg Surg Off Publ Eur Trauma
Soc. 2018 N 44 (Suppl 1). Р. 3–271.
67
ВОПРОСЫ
№ п/п Вопросы
Какова частота
торакоабдоминальных
повреждений при проникающих
ранениях груди?
Характерной особенностью
всех без исключения
торакоабдоминальных ранений
является повреждение…
Какие повреждения относятся к
торакоабдоминальным?
При торакоабдоминальных ранениях чаще
других повреждаются
Какие органы живота при разры
вах диафрагмы перемещаются в
плевральную полость наиболее
часто?
На основании первичного
осмотра раненого и с помощью
физикальных методов
исследования установить
правильный диагноз возможно в…
Сколько групп
торакоабдоминальных ранений
(симптомокомплексов) выделяет
А.Ю. Созон-Ярошевич (1949):
-
Варианты ответов
(один — правильный)
1. 5–10%.
2. 10–15%.
3. 15–20%.
4. 20–30%.
1. Печени.
2. Диафрагмы.
3. Перикарда.
4. Легкого.
1. С одновременными повреждениями органов гру
ди и брюшной полости.
2. С одновременными повреждениями органов гру
ди, живота и позвоночника.
3. С одновременными повреждениями органов гру
ди, диафрагмы, живота и/или позвоночника.
4. С одновременными повреждениями органов гру
ди, забрюшинного пространства и позвоночника.
1. Полые органы брюшной полости.
2. Паренхиматозные органы брюшной полости.
3. Забрюшинные органы живота.
4. Органы средостения.
1. Почки, надпочечники.
2. Двенадцатиперстная кишка, большой сальник
3. Петли кишечника, большой сальник, желудок,
селезенка, печень.
4. Прямая кишка.
1. 15–20% случаев.
2. 20–30% случаев.
3. 35–40% случаев.
4. 50% случаев.
1. 2.
2. 3.
3. 4.
4. 5.
-
-
-
-
Основными методами доопераци
онной диагностики торакоабдоминальной травмы являются:
1. УЗИ и лапароцентез.
-
2. Физикальное исследование, рентгенография и
СКТ.
3. Лабораторные методы.
4. Спирография.
68
Что можно выявить у пострадавшего с торакоабдоминальной травмой
при перкуссии нижних отделов по
раженной половины груди?
Что можно выявить у пострадавше
го с торакоабдоминальной травмой
при аускультации пораженной по
ловины груди?
При подозрении на
торакоабдоминальный
характер колото-резаного или
огнестрельного ранения абсолютно
необходимо в экстренном порядке
выполнить:
Каковы основные рентгенологиче
ские признаки разрыва диафрагмы?
Основными методами оперативной
диагностики и лечения больших
разрывов левой половины диафраг
мы является:
Диагностическая
видеолапароскопия при
торакоабдоминальных ранениях
должна выполняться:
Основным методом оперативного
лечения разрывов правой половины
диафрагмы является:
Какой из оперативных доступов
наиболее целесообразен при «за
старелых» (более 14 суток) разрывах и травматических грыжах диафрагмы?
Какие методы диагностики
огнестрельных ранений правой
половины диафрагмы наиболее
информативны?
При рентгенографии груди при
торакоабдоминальных ранениях
чаще всего обнаруживают:
1. Тимпанит.
2. Коробочный звук.
3. Притупление перкуторного звука.
-
4. Ясный легочный звук.
-
1. Легочное дыхание.
2. Жесткое дыхание.
3. Полиморфные хрипы.
-
4. Ослабление дыхательных шумов и звуки пери
стальтики кишечника.
1. Ультразвуковое исследование органов брюшной
полости и плевральных синусов и МСКТ живота.
2. МРТ живота.
3. Видеоторакоскопию.
4. Видеолапароскопию.
-
1. Коллапс легкого.
2. Ателектаз легкого.
3. Легочная инфильтрация.
4. Релаксация и изменение контуров диафрагмы,
перемещение органов живота в плевральную
полость.
1. Лапароцентез.
2. Видеолапароскопия, лапаротомия, торакотомия.
3. Видеоторакоскопия, лапаротомия.
-
4. Лапаротомия.
1. Немедленно.
2. После торакотомии.
3. Перед дренированием плевральной полости.
4. После дренирования плевральной полости.
1. Торакотомия.
2. Лапаротомия.
3. Видеоторакоскопия и видеолапароскопия.
4. Видеоторакоскопия, видеолапароскопия, лапаро
томия, торакотомия.
1. Торакотомия.
2. Лапатотомия.
-
3. Боковая тораколапаротомия по VII межреберью.
4. Видеоторакоскопия и видеолапароскопия.
1. Обзорная рентгенография груди и живота.
2. СКТ, торакоцентез.
3. УЗИ, лапароцентез.
4. СКТ и видеоторакоскопия.
1. Пневмоторакс.
2. Жидкость в плевральной полости.
3. Высокое стояние куполов диафрагмы.
4. Инородное тело в плевральной полости.
-
-
69
Каков алгоритм хирургической тактики при подозрении на повреждение паренхиматозных органов
живота при закрытой торакоабдо
минальной травме у пострадавших
со стабильной гемодинамикой при
отсутствии явных признаков нали
чия больших дефектов диафрагмы?
Каков алгоритм хирургической так
тики при подозрении на повреждение паренхиматозных органов
живота при закрытой торакоабдо
минальной травме у пострадавших
с нестабильной гемодинамикой?
При подозрении на гемо- и
гемопневмоторакс в первую
очередь всегда производят:
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
№ вопроса № правильного ответа
1 2
2 2
3 3
4 1
5 3
6 3
7 4
8 2
9 3
10 4
11 1
12 4
13 3
14 4
15 4
16 3
17 4
18 2
19 3
20 4
21 1
1. Лапароцентез, видеолапароскопия.
2. Лапаротомия.
3. СКТ с внутривенным констрастированием,
консервативное лечение при отсутствии признаков
продолжающегося кровотечения, ангиография с
эмболизацией при продолжающемся кровотечении.
4. Выжидательная тактика.
-
1. Лапароцентез, видеолапароскопия.
-
2. Лапароцентез, торакоцентез, торакотомия.
3. УЗИ, лапароцентез, лапаротомия.
4. УЗИ, лапароцентез, дренирование плевральной
полости, видеолапароскопия, лапаротомия.
1. Торакоцентез.
2. Торакотомию.
3. Дренирование плевральной полости.
4. Торакоскопию.
70
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана