Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1284_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
направление (рис. 7, 8 и 9). У 2/3 пациентов с торакоабдоминальными ранениями раневые отверстия располагаются на уровне VI–X межреберий (Чиковани О.Г., 1967; Шапошников Ю. Г., 1984).
Однако бывают и атипичные ранения. Так, Г.Ф. Николаев (1949) приводит два случая ранений с входными отверстиями на предплечье, при которых осколок без выхода наружу проник
через верхнюю конечность в туловище и повредил у первого раненого ребро, легкое, диафрагму
и печень, а у второго — легкое, диафрагму, почку и селезенку. Им же описаны два случая ранений
с входным отверстием на плече, при которых осколок проник через всю конечность в туловище и
повредил легкое, перикард, сердце, желудок и печень. Имеется также группа вертикальных ранений, при которых осколок или пуля проходит почти через все туловище, повреждая ряд органов,
в том числе и диафрагму.
Н.З. Монаковым (1949) описано огнестрельное пулевое слепое ранение с входным отверстием на мошонке, при котором было обнаружено повреждение мочевого пузыря, слепой кишки,
брыжейки, 18 ран тонкой кишки, 2 раны желудка, повреждение печени и диафрагмы. После оперативного вмешательства этот раненый выздоровел.
Если имеется сквозное ранение, то изучение направления раневого канала не представляет особых затруднений. Но если ранение слепое, необходимо определить положение осколка и,
руководствуясь этим, представить себе направление раневого канала и в зависимости от этого
определить возможность повреждения того или иного органа груди и живота.
Отметив положение входного и выходного отверстий, хирург прежде всего должен решить,
проходит ли раневой канал в пределах плеврального поля грудной клетки. Он должен мысленно
представить проекции границ плевры и решить, находится ли раневое отверстие (одно или оба)
в пределах плевральной зоны. Однако следует помнить, что положение нижней границы плевры
варьирует, поэтому при решении вопроса необходимо учитывать возможность высокого и низкого положения границ плевры.
Так как плевральный синус имеет ширину около 4 см, то проникший в грудную полость
осколок может или повредить легкое, или не задеть его, в зависимости от того, в какой фазе дыхания нанесено повреждение. Определяя дальнейший путь осколка, хирург должен учитывать
высоту стояния купола диафрагмы слева и справа и ее изменения в зависимости от положения
тела и фазы дыхания.
Рисунок 7. Направления раневых каналов при огнестрельных торакоабдоминальных ранениях (вид
спереди) (Созон-Ярошевич А.Ю., 1949)
21
Рисунок 8. Направления раневых каналов при огнестрельных торакоабдоминальных ранениях (вид
сзади) (Созон-Ярошевич А.Ю., 1949)
Необходимо помнить не только о границах органов и их проекциях на поверхность тела, но
и о величине этих органов в зависимости от степени наполнения, а также о возможных вариантах
их расположения, достаточно хорошо известных благодаря работам школы В.Н. Шевкуненко. На
основании анализа этих возможностей всегда складывается то или иное предположение о характере ранения, которое должно быть немедленно проверено путем физикального исследования.
Рисунок 9. Направление раневых каналов при огнестрельных торакоабдоминальных ранениях
(поперечный разрез) (Созон-Ярошевич А.Ю., 1949)
22
Приблизительно в 35–40% случаев только на основании первичного осмотра раненого и с
помощью физикальных методов исследования удается установить правильный диагноз. Достоверными признаками торакоабдоминальных повреждений является выпадение через рану груди пряди большого сальника или других органов брюшной полости, а также истечение из нее
кишечного содержимого, желчи или мочи, выслушивание в проекции легких и плевры звуков
кишечной перистальтики.
Ведущими симптомами при повреждении груди являются: боли в пораженной половине
груди, усиливающиеся при вдохе, кашле, изменении положения тела; одышка; кровохарканье;
цианоз видимых слизистых; подкожная эмфиземы; поступление воздуха или пенящейся крови из
раны; тахипноэ; притупление перкуторного звука в нижних отделах и тимпанит в верхних отделах гемиторакса, ослабление или отсутствие дыхательных шумов над легкими.
При пальпации и перкуссии груди нередко удается выявить переломы ребер, грудины,
лопатки, ключицы, установить наличие эмфиземы мягких тканей и гемопневмоторакса. Очень
важно уже при первичном обследовании определить признаки напряженного пневмоторакса, ранения сердца, продолжающегося внутриплеврального кровотечения и/или острой дыхательной
недостаточности, которые требуют проведения неотложных оперативных вмешательств.
В экстренных ситуациях для выявления гемо- и пневмоторакса, продолжающегося внутриплеврального кровотечения или гемоперикарда весьма полезной оказывается лечебно-диагностическая пункция, которая может производиться до проведения рентгенографии и УЗИ. При
необходимости сразу после пункции выполняется дренирование плевральной полости.
Клиническая картина, возникающая при повреждении самой диафрагмы, развивается при
сравнительно редких изолированных ее ранениях. Однако в этих случаях симптомы поражения
диафрагмы у части пациентов могут совершенно отсутствовать, и рана диафрагмы остается, как
правило, нераспознанной. В других случаях клиника изолированного ранения диафрагмы совпадает с диафрагмальным симптомокомплексом, описанным М.М. Виккером. Характерным признаком травмы диафрагмы считают боль в области мечевидного отростка — симптом, описанный
Г.Н. Кевесом (1934). В тоже время боль в животе, напряжение брюшных мышц, положительный симптом Щеткина-Блюмберга не всегда свидетельствуют о повреждении диафрагмы при
торакальном ранении, так как они нередко могут возникать рефлекторным путем. То же самое
относится к френикус-симптому и икоте, так как они могут проявляться при раздражении диафрагмальной плевры излившейся кровью.
Симптоматика при огнестрельных ранениях живота в значительной степени зависит от характера травмы внутрибрюшных органов. Повреждения паренхиматозных органов и брыжейки
обычно сопровождаются продолжающимся кровотечением, при котором симптомы раздражения
брюшины могут быть слабо выраженными. В случаях же ранения полых органов на первый план
выступают признаки быстро развивающегося раневого перитонита. Естественно, что одновременное повреждение полых и паренхиматозных органов живота заметно усугубляет тяжесть течения травматической болезни.
Важнейшими диагностическими признаками внутрибрюшных повреждений являются:
боли в животе и наличие огнестрельных ран на брюшной стенке; выпадение петель кишечника
или пряди сальника в рану брюшной стенки и истечение через нее кишечного содержимого, желчи или мочи; сухость языка и жажда; тошнота; артериальная гипотензия и тахикардия; отсутствие
дыхательных движений передней брюшной стенки. Пальпаторно можно выявить ее напряжение
в сочетании с положительным симптомом Щеткина-Блюмберга. При перкуссии определяется
также исчезновение печеночной тупости, появление жидкости в отлогих местах живота, симптомы Менделя (болезненность при перкуссии передней брюшной стенки) и Джойса (изменение
пе
ркуторных данных при перемене положения тела), гематурия. Свободный газ в брюшной полости
определяется по уменьшению печеночной тупости, но клинические наблюдения показывают, что
этот симптом появляется и при выраженном метеоризме. Отличить метеоризм от свободного газа в
свободной брюшной полости можно только рентгенологическим способом.
Все эти симптомы условно можно разделить на две группы: общие, свидетельствующие о на
личии повреждения брюшной полости, и местные, говорящие о повреждении того или иного органа.
-
23
Первая группа симптомов может быть выраженной по-разному. Несмотря на то, что брюшная полость вскрыта, что в нее попал воздух и излилось некоторое количество крови, симптомы
раздражения брюшины в ряде случаев отсутствуют. Это парадоксальное явление зависит, по-видимому, в первую очередь, от изменения общей реактивности организма или от того, что над
этими симптомами начинают доминировать более тяжелые расстройства со стороны грудной полости. Так, например, напряжение брюшных мышц — симптом, почти не зависящий от времени
наблюдения и обусловленный повреждением не только брюшной полости, но и плевры, наблюдалось при торакоабдоминальных ранениях лишь у 72% раненых. Еще более чувствительный
симптом Щеткина-Блюмберга был отмечен лишь у 82% раненых.
Следует отметить, что симптом Щеткина-Блюмберга наиболее выражен в течение первого
часа после ранения, затем он становится нечетким или исчезает вовсе, а затем через сутки по
мере развития перитонита появляется вновь.
Боли в животе отсутствуют приблизительно у 10% раненых и в ряде случаев выражены
очень слабо. Сочетание симптомов болезненности при ощупывании брюшной стенки и напряжения брюшных мышц имеется только у 71% раненых; напряжение мышц живота отсутствует
при наличии болезненности у 17,8% раненых и выражено при отсутствии болезненности у 11,2%
раненых. Эта диссоциация брюшных симптомов более всего свидетельствует об уменьшении
реактивности организма и о том, что на наличие или отсутствие брюшных симптомов хирургу
нельзя особенно полагаться. Отсюда следует, что диагностическая ценность реактивных симптомов, свидетельствующих о состоянии некоторых функций, в условиях тяжелого шока у раненых
с торакоабдоминальными повреждениями до некоторой степени снижается по сравнению с морфологическими симптомами ранения. Большое значение морфологических (анатомических) симптомов в условиях шокового «окоченения» раненых подчеркивал еще Н.И. Пирогов. Поэтому при
обследовании пациента все усилия хирурга должны быть направлены именно на выяснение таких морфологических симптомов, как истечение из брюшной раны содержимого полых органов,
наличие кусочков разорванной печени или селезенки, следов желчи, воздуха в брюшной полости
(пневмоперитонеум), крови в брюшной полости (гемоперитонеум) и т. д. Гемоперитонеум без повреждения органов брюшной полости обнаруживаются в 0,6% случаев, наружное кровотечение
из брюшной полости — в 40%, а излияние желудочного и кишечного содержимого — в 7,5%.
Анализ всей симптоматики в целом с учетом морфологических проявлений, показывает, что
торакоабдоминальные ранения не имеют определенной клинической картины и что многочисленные сочетания разнообразных симптомов не могут быть сведены в одну клиническую форму. В
связи с этим А.Ю. Созон-Ярошевич (1949) при данной патологии вполне обоснованно выделяет
четыре типа симптомокомплексов: 1) ранения с преобладанием симптомов повреждения органов грудной полости, 2) ранения с преобладанием симптомов повреждения органов брюшной
полости, 3) ранения с равномерно выраженными симптомами повреждения органов грудной и
брюшной полостей и 4) торакоабдоминальных ранений с превалированием симптомов повреждения спинного мозга.
Первая группа ранений характеризуется преобладающей тяжестью повреждения легкого,
обычно с каналовидным разрушением его паренхимы, с наличием легочных гематом, иногда с
образованием бронхиальных свищей. Обычно при этих ранениях имеется большой открытый
пневмоторакс с гемотораксом, при сравнительно незначительном повреждении органов брюшной полости или в виде простого вскрытия ее через диафрагму, или с одновременным внедрением
осколка в забрюшинную клетчатку, или с образованием коротких слепых ран верхней поверхности печени. У раненых этой группы преобладают симптомы шока и обильной кровопотери при
слабой выраженности или отсутствии брюшных симптомов. Эти ранения часто трактуются как
торакальные, и повреждения брюшной полости нередко не распознаются.
Вторая группа ранений характеризуется преобладающей тяжестью повреждений органов
брюшной полости. Ранения легкого при этом может не быть, а плевра бывает вскрыта в пределах
плеврального синуса. Пневмоторакс может отсутствовать или он возникает в дальнейшем в результате лапаротомии или перфорации полых органов брюшной полости. Отверстие в диафрагме
нередко имеет небольшие размеры. Наряду с этим отмечается тяжелое повреждение брюшных
24
органов: раздробление селезенки, перфорация желудка или кишок с излиянием в брюшную полость их содержимого. В клинической картине преобладают признаки перфорации и внутреннего
кровотечения со всеми общими и местными проявлениями: ригидностью брюшной стенки, резкой общей и особенно местной болезненностью при пальпации, выраженным симптомом Щеткина-Блюмберга, признаками наличия свободного газа в брюшной полости, быстрым ухудшением
состояния раненого и развитием симптомов перитонита. Такие ранения часто трактуются как
абдоминальные. Особенность клинического течения их заключается в том, что при них, если
раненый не умирает во время лапаротомии от внезапного развития пневмоторакса, очень скоро
развиваются тяжелые осложнения со стороны полости плевры в виде плевритов и эмпием.
Третья группа характеризуется одинаковой выраженностью симптомов со стороны грудной
и брюшной полостей. Это имеет место при тяжелых ранениях с краевым повреждением легкого, закрытым или открытым пневмотораксом или гемопневмотораксом, нередко с выпадением в грудную рану сальника или с выпадением брюшных органов через диафрагму с тяжелыми
повреждениями органов брюшной полости, с кровотечением в брюшную и грудную полости,
иногда с образованием уроторакса, стеркоторакса или холеторакса. Симптомы этих ранений настолько определенны, что диагноз торакоабдоминального ранения ставится без затруднений, так
как и со стороны грудной полости и со стороны брюшной полости отмечаются все характерные
признаки. Состояние раненых при этом бывает очень тяжелым. Однако в виде редкого исключения наблюдаются легкие формы «счастливых» ранений, когда небольшой осколок на излете
пронизывает плевральную полость в пределах синуса, повреждает диафрагму, застревает в ней
или пронизывает ее, травмируя только сальник. Таким образом, в этой группе симптомы бывают
выражены равномерно, но тяжесть повреждения может быть различной, в зависимости от степени разрушения органов. В то же время в первой и во второй группах симптомокомплексов всегда
имеется преобладание тяжести ранения органов одной полости по сравнению с другой.
Четвертая группа симптомокомплексов при торакоабдоминоспиналъных ранениях встречается редко. Раненые с такими повреждениями обычно попадают в нейрохирургические отделения, так как у них бывают выражены симптомы нарушений функций спинного мозга в виде парезов или параличей нижних конечностей, задержки мочи и задержки стула, а также расстройств
чувствительности. Однако при определении направления раневого канала выясняется, что он
проходит через плевру, диафрагму, брюшную полость или забрюшинное пространство и в той
или иной степени повреждает позвоночник и спинной мозг. Раневые каналы обычно локализуются в задних отделах грудной полости и живота, но встречаются ранения, когда пуля проходит
через грудную полость в области плеврального синуса, диафрагму, желудок, поджелудочную железу, через позвоночник и снова через диафрагму.
В то же время Е.А. Вагнер (I960), З.М. Мамедов и др. (1969), Г.К. Бугулов и др. (1989), Ф.Х.
Кутушев и др. (1989), Э.А. Нечаев и др. (1995) и др. отмечают только три первых варианта описанных выше синдромов.
В отличие от них Б.А. Хайрулин и др. (1985) при торакоабдоминалъных ранениях выделяют 6 вариантов симптомокомплексов: I) отчетливо выражены симптомы повреждения груди;
состояние пострадавшего в значительной степени определяется выраженностью плевропульмонального шока, величиной кровопотери и степенью дыхательной недостаточности; 2) преобладают симптомы ранения органов брюшной полости; тяжесть состояния раненого зависит от величины кровопотери, степени шока и наличия перитонита; 3)симптомы ранения органов грудной
и брюшной полостей выражены в одинаковой степени; имеется выраженная картина шока; 4)
превалируют признаки повреждения органов забрюшинного пространства (почек, мочеточников,
поджелудочной железы, внебрюшинного отдела толстой кишки), которые сопровождаются массивным кровотечением, перитонитом и часто осложняются забрюшинными флегмонами; 5) сочетание признаков торакоабдоминалъного ранения и симптомов повреждения головы, позвоночника, спинного мозга; основные диагностические трудности связаны с расстройствами сознания;
6) мало выраженные симптомы повреждения органов груди и живота, которые иногда вообще не
проявляются; преобладает клиническая картина травматического шока.
Практически все авторы отмечают, что такое подразделение торакоабдоминальных ранений
25
условно, но хорошо помогает хирургу выбрать наиболее рациональную тактику лечения.
Во всех случаях необходимо проводить пальцевое исследование прямой кишки, которое
позволяет установить болезненное нависание ее передней стенки как один из признаков наличия
жидкости в полости малого таза и раздражения брюшины.
Всегда производится катетеризация мочевого пузыря. При повреждении почек, как правило, возникает гематурия.
Пострадавшие с преобладанием симптомов повреждения органов живота, по данным различных авторов, составляют от 35 до 62%. В клинической картине на первый план выступают
классические признаки ранения паренхиматозных или полых органов, кровопотери и шока.
Абсолютными местными клиническими признаками проникающего ранения живота являются выпадение из раны пряди большого сальника или петли кишечника, а также выделение
тонкокишечного химуса, кала, желчи или мочи. Уже на догоспитальном этапе при повреждении
внутренних органов живота развиваются и превалируют синдром внутрибрюшного кровотечения
(геморрагический) и синдром перфорации полого органа (перитонеальный). Кроме этого, при повреждении поджелудочной железы постепенно может формироваться панкреатогенный синдром,
связанный с общими (ферментемия, эндотоксемия) и местными (в том числе ферментативный
перитонит, забрюшинная флегмона) проявлениями травматического панкреатита (Белоконев В.И.
и др., 2006). Все эти симптомокомлексы могут возникать как в изолированном виде, так и сочетаться друг с другом.
Для внутрибрюшного кровоизлияния характерны общие признаки кровопотери (бледность
кожных покровов, губ, ногтевых лож и видимых слизистых, головокружение и др.) и местные
симптомы: слабые боли в животе, наличие признаков раздражения брюшины при отсутствии
дефанса мышц передней брюшной стенки (симптом Куленкампфа), притупление перкуторного
звука в отлогих местах живота, симптом «ваньки-встаньки».
Разрыв и перфорация полых органов сопровождаются интенсивными болями в животе,
тошнотой и рефлекторной рвотой, напряжением мышц передней брюшной стенки, признаками
раздражения брюшины, исчезновением печеночной тупости при перкуссии, угнетением перистальтики кишечника.
Ухудшение общего состояния пациентов, неустойчивая гемодинамика, нарастающая тахикардия при отсутствии ощутимого эффекта от интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии свидетельствуют о продолжающемся внутрибрюшном кровотечении. Естественно, при этом
должно быть исключено кровотечение в плевральную полость. У этой категории пострадавших
при физикальном обследовании груди обычно не выявляются выраженные патологические изменения. Малый гемо- и пневмоторакс никогда не сопровождается значительными расстройствами
дыхания и при аускультации можно определить только небольшое ослабление дыхательных шумов на стороне повреждения. Среди пациентов этой группы у 35,3% выявляется гемоторакс, у
64,7% — пневмоторакс, а у 62,1% — гемопневмоторакс (Черкасов М.Ф. и др., 2005).
Чаще всего до операции пострадавших этой группы расценивают как получивших повреждение живота, и только направление раневого канала или локализация входного отверстия
ниже V ребра дают основание заподозрить возможность торакоабдоминального ранения.
Рентгенологическое обследование при обнаружении крови или воздуха в плевральной полости помогает установлению окончательного диагноза. Косвенным рентгенологическим признаком торакоабдоминальною ранения являются симптомы повреждения диафрагмы — высокое
ее стояние, неровность и нечеткость контуров. Для уточнения характера ранения во всех сомнительных случаях показана плевральная пункция, позволяющая получить воздух или кровь, когда
ни физикальные, ни рентгенологические методы не выявляют повреждения органов грудной полости. Уточнить характер внутригрудных повреждений у пострадавших этой группы позволяет
видеоторакоскопия, которая, по данным М.Ф. Черкасова и др. (2005), в 80% наблюдений переходит из диагностической в лечебную и дает возможность избежать так называемой напрасной
торакотомии.
Следует помнить, что диагностическая видеолапароскопия при торакоабдоминальных ранениях должна выполняться только после дренирования плевральной полости.
26
Пострадавшие с преобладанием симптомов повреждения органов груди при торакоабдоминальных ранениях составляют от 25 до 32%. У них обычно возникают синдромы острой сердечно-сосудистой и/или острой дыхательной недостаточности, связанные с внутриплевральным
кровотечением, тампонадой сердца, коллапсом и ушибом легкого, обструкцией верхних дыхательных путей. Чаще всего повреждаются легкие (до 80% наблюдений), в 10–15% — перикард,
сердце, крупные сосуды, в 5% — трахея и/или пищевод. При таких ранениях могут возникать
открытый или напряженный пневмоторакс, гемоторакс, ушиб легкого и/или сердца, ранение и
тампонада сердца, подкожная и медиастинальная эмфизема, нарушения бронхиальной проходимости. Общее состояние пациентов тяжелое, у многих имеются признаки шока II–Ш степени.
При закрытых травмах возможны тяжелые ушиб сердца и легкого с формированием внутрилегочных гематом (рис. 10).
По уровню опасности при торакоабдоминальных ранениях с преимущественным поражением органов груди выделяют три проекционные зоны: стернально-парастернальную, где существует высокая вероятность повреждения органов средостения, сердца и магистральных сосудов;
ключичную зону (от парастернальной до передней подмышечной линии), где могут повреждаться
крупные сосуды корня легкого, бронхи, сердце, легкое, но с меньшей степенью риска; латеральную зону — кнаружи от передней подмышечной линии, являющуюся сравнительно безопасной,
так как при этом чаще отмечается только ранение легкого.
Травматический гемоторакс. По данным У.К. Алекперова (1990), из 191 пациента с шокогенными торакоабдоминальными ранениями гемоторакс диагностирован у 56,5% пациентов, при
этом у 62,9% из них он был малым, у 22,3% — средним и у 14,8% — большим.
а б
Рисунок 10. Ушиб и гематомы левого легкого при закрытой травме: «а» — прижизненная
рентгенограмма груди в прямой проекции; «б» — левое легкое при аутопсии
Выделяют три наиболее частых источника внутриплеврального кровотечения: сосуды грудной стенки (межреберные сосуды, непарная вена, внутренняя грудная артерия, отломки ребер),
сосуды легкого и сосуды средостения. Общее состояние пострадавшего, как правило, тяжелое.
Отмечаются выраженная общая слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами,
бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, артериальная гипотензия, частый
нитевидный пульс, притупление перкуторного звука, ослабление дыхания и отсутствие голосового дрожания на стороне поражения.
Торакоцентез (плевральную пункцию) как наиболее простой и в то же время информативный из инвазивных методов исследования производят при подозрении на гемо- и гемопневмоторакс всегда. Она часто становится диагностическим мероприятием, определяющим дальнейшую
лечебно-диагностическую тактику. Первый и главный вопрос при обследовании пострадавшего
с гемотораксом — продолжается внутриплевральное кровотечение или нет. Общее состояние
27
пациента, показатели гемодинамики (пульс, артериальное и венозное давление, объем циркулирующей крови) отвечают на него далеко не в полной мере и порой с запозданием. Ответить на
этот вопрос помогают несколько классических проб (Рувилуа-Грегуара, Ф.А. Эфендиева и Н.Н.
Петрова), описанных ранее.
Тампонада сердца. При наличии раны грудной стенки в проекции сердца всегда следует
предполагать возможность его ранения. Клиническая картина тампонады сердца включает цианоз губ, лица, ногтевых лож, набухание подкожных вен шеи, частый нитевидный пульс, резкое
снижение артериального давления, расширение границ абсолютной сердечной тупости и глухость
сердечных тонов. При ранении сердца состояние пострадавших всегда тяжелое или крайне тяже-
лое. Тяжесть клинических проявлений не всегда можно связать с характером ранения — сквозное
оно или слепое. Судьба пострадавшего зависит от скорости скопления крови в перикарде, общего
объема и темпа кровопотери. При наличии больших дефектов в перикарде кровь из раны сердца
свободно вытекает в плевральную полость, и быстро возникает большой гемоторакс. Срочное
рентгенологическое исследование выявляет характер повреждения органов грудной клетки и
признаки тампонады сердца: расширение границ в форме треугольника, сглаженность его контуров отсутствие или снижение пульсации. Однако необходимо иметь в виду, что всякое перемещение пострадавшего, интубация трахеи, стимуляции кашля провоцируют асистолию. Эхолокация,
электрокардиография и другие диагностические мероприятия в такой ситуации бессмысленны,
их диагностическая ценность сомнительна, а потеря драгоценного времени, как правило, заканчивается потерей пациента. Выиграть несколько минут для выполнения экстренной торакотомии
могут позволить разгрузочная пункция или дренирование перикарда.
Закрытый пневмоторакс характеризуется скоплением воздуха в герметичной плевральной
полости и полным или частичным коллапсом легкого. По данным У.К. Алекперова (1990), из 191
пациента с шокогенными торакоабдоминальными ранениями закрытый пневмоторакс диагностирован у 6,2% пациентов.
Открытый пневмоторакс наблюдается при проникающих ранениях груди, хотя повреждения внутренних органов при этом может и не быть. Во время дыхательных экскурсий грудной
клетки при открытом пневмотораксе воздух свободно входит в плевральную полость через рану,
что ведет к коллабированию легкого и развитию вентиляционной дыхательной недостаточности.
Вентиляция поврежденного легкого отсутствует, возникает парадоксальное дыхание с тяжелыми
расстройствами газообмена, и в течение короткого времени может наступить остановка сердца.
Напряженный пневмоторакс встречается в 1–2% и отличается еще более значительной тя-
жестью функциональных сдвигов, связанных как со сдавлением легкого, так и с компрессией и
перегибом крупных сосудов средостения. Он возникает при повреждениях висцеральной плевры,
легочной паренхимы и бронхов, реже встречается открытый т. н. «сосущий» пневмоторакс. При
напряженном пневмотораксе на первое место выступают симптомы выраженной дыхательной и
сердечно-сосудистой недостаточности: цианоз кожи и видимых слизистых оболочек, одышка, тахикардия, повышение артериального давления. На стороне поражения межреберные промежутки
расширены, надключичная ямка сглажена, дыхательные экскурсии ограничены, при перкуссии
определяется тимпанит, дыхательные шумы не выслушиваются, голосовое дрожание и бронхофония отсутствуют. При выраженном смещении средостения отмечаются набухание яремных
вен, артериальная гипотензия, смещение границ сердечной тупости и зон прослушивания тонов
сердца.
Наиболее опасными видами пневмоторакса являются открытый наружный и внутренний
клапанный.
Эмфизема средостения возникает при повреждении трахеи, бронхов, пищевода или легкого
вследствие проникновения воздуха через разрыв медиастинальной плевры. Воздух, попавший в
средостение, распространяется по подкожной клетчатке шеи, головы, верхней, а иногда и нижней
половины туловища. Шея и голова пострадавшего резко увеличиваются в объеме, лицо становится одутловатым, веки полностью не размыкаются, возникает осиплость голоса. При пальпации
мягких тканей отчетливо определяется крепитация. Нарастающая эмфизема средостения создает
реальную опасность компрессии верхней полой и легочной вен с экстракардиальной тампонадой
28
сердца. Клиническая картина данного состояния наряду с указанными симптомами характеризуется чувством страха, выраженной одышкой, цианозом кожи лица и шеи, частым и нитевидным
пульсом, артериальной гипотензией, рентгенологически — расширением тени средостения за
счет скопления в нем воздуха, ателектазом или спадением пораженного легкого.
Подкожная эмфизема часто сопутствует напряженному пневмотораксу с разрывом париетальной плевры. Воздух в мягкие ткани груди с переходом на шею, лицо, живот и даже мошонку
может также попадать через раневой канал. Подкожная эмфизема не отягощает состояния пострадавшего и быстро регрессирует, полное рассасывание воздуха происходит в течение 7–10 дней.
Нарастание эмфиземы является характерным признаком клапанного пневмоторакса.
Обструкция верхних дыхательных путей, как правило, обусловлена скоплением в них аспирированных рвотных масс, крови и мокроты, попаданием туда инородных тел, а также повреждением костей лицевого черепа, гортани и трахеи. Ограничение дыхательных экскурсий и кашле-
вой деятельности при переломе ребер и грудины из-за болей приводят к нарушению дренажной
функции трахеобронхиального дерева и обтурационным атеклектазам. В таких случаях наряду с
обезболиванием в обязательном порядке производится лечебная фибробронхоскопия.
Симптоматика со стороны живота в этой группе пострадавших стертая. В большинстве
случаев, несмотря на проникающее в брюшную полость ранение, напряжение мышц передней
брюшной стенки и признаки раздражения брюшины мало выражены, выслушиваются шумы перистальтики кишечника. Большое диагностическое значение имеют УЗИ органов брюшной полости, лапароцентез и видеолапароскопия.
Оценивая клинические особенности этой группы пострадавших, необходимо заметить, что
простота диагностики торакоабдоминальных ранений в силу преобладания дыхательных расстройств и гиповолемии лишь только кажущаяся. Отсутствие или стертость признаков повреждения живота нередко приводит к неоправданным решениям ликвидации только последствий
повреждения груди путем торакотомии. Торакальную патологию, между тем, можно верифицировать путем видеоторакоскопии и адекватно устранить малоинвазивными технологиями или
полноценным дренированием плевральной полости. В ряде случаев этого может быть достаточно
для полной ликвидации дыхательных расстройств. Отсрочка же с вмешательством на органах живота может оказаться непоправимой из-за необратимой кровопотери или развития раневого перитонита. Именно у этих страдавших отечественные и зарубежные хирурги отмечают наибольшее
число диагностических ошибок. Для их уменьшения важно целенаправленно искать симптомы
абдоминальной травмы, широко использовать ультразвуковую эхолокацию и видеолапароскопию.
Одинаково выраженные симптомы повреждения органов груди и живота встречаются у
20–40% раненых. Пациенты обычно поступают в тяжелом или крайне тяжелом состоянии с выраженными дыхательными и сердечно-сосудистыми расстройствами на фоне признаков массивной
кровопотери, перитонита и шока. Клинические проявления, особенно при перемещении органов
брюшной полости в плевральную, довольно выражены, и поэтому диагностика, как правило, не
вызывает особых трудностей. Обоснованное широкое применение видеоторакоскопии и видеолапароскопии в стационаре позволяет практически полностью исключить диагностические ошибки. Однако следует учитывать, что характер травмы различных органов обеих полостей у таких
пациентов все же неодинаков, что приводит к ошибкам при выборе правильной хирургической
тактики. Характерно, что и в этой группе пострадавших наиболее тяжелые множественные и одновременные повреждения полых и паренхиматозных органов наблюдаются при левосторонней
локализации ранения. Как правило, общее состояние пострадавших с правосторонними ранениями обычно несколько лучше, чем при левосторонних ранениях, даже если имеется значительное
повреждение легкого. Это в ряде случаев и более определяет благоприятный исход оперативного
вмешательства.
29
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
Лучевая диагностика торакоабдоминальных ранений основывается на одновременном
обнаружении признаков повреждений органов грудной и брюшной полостей, а также по расположению инородных тел. При этом обнаружение инородного тела в брюшной полости при
ранении груди или, наоборот, в грудной полости при ранении живота свидетельствует о торакоабдоминальном ранении. Торакоабдоминальные ранения всегда сопровождаются повреждением
диафрагмы, однако их клиническая диагностика нередко сопряжена с большими трудностями.
Лучевые методы исследования являются одними из наиболее эффективных в диагностике
торакоабдоминальных ранений (Кишковский А.Н., Тютин Л.А., 1979).
Неотложная лучевая диагностика может включать в себя традиционное рентгенологическое
исследование (рентгеноскопия, рентгенография и др.), ультразвуковое исследование (в режиме
FAST и классическое), спиральную компьютерную томографию (СКТ), ангиографию. Каждый
из методов имеет свои достоинства и недостатки, учет которых определяет возможность и необходимость их использования. Неотложное лучевое обследование раненых может предшествовать
лечебным мероприятиям, проводиться одновременно с ними или после. При этом удается получить важные данные о наличии, протяженности и характере повреждений, что имеет важное значение в выборе лечебной тактики и существенно влияет на исход лечения. Однако, если имеются
нарушения жизненно важных функций организма, то такое исследование должно выполняться
параллельно с реанимационными мероприятиями.
Задачей неотложного лучевого исследования при торакоабдоминальных ранениях является раннее распознавание и определение характера всех повреждений, без чего невозможно
обеспечить адекватные лечебные мероприятия. Основным вопросом должно быть определение
ведущих повреждений и патологических состояний, которые обусловливают тяжесть состояния
раненых, т. е. установление ведущего патогенетического синдрома, определяющего комплекс реанимационных пособий и неотложную хирургическую тактику. Такими критическими состояниями пострадавших с торакоабдоминальными ранениями, непосредственно угрожающими жизни,
являются массивное кровотечение, острая дыхательная и острая сердечная недостаточность. Поэтому неотложное лучевое исследование в первую очередь направлено на выяснение причин, вызывающих эти клинические синдромы. Следует иметь в виду повреждения, которые закономерно
приводят к развитию вторичных патологических процессов, в значительной мере определяющих
судьбу пострадавших: ранения полых органов брюшной полости, приводящие к возникновению
перитонита; травмы почек и мочевыводящих путей, осложняющиеся острой задержкой мочеиспускания и острой почечной недостаточностью.
Лучевое исследование груди проводится обязательно как при очевидности ее ранения, так
и в случаях подозрений на повреждение органов грудной полости. Конкретными показаниями
служат все сквозные ранения с расположением раневых отверстий на животе и груди, слепые
ранения с раневыми отверстиями на грудной клетке и верхних отделах живота, наличие хотя бы
минимальных клинических признаков повреждения органов груди. На этом этапе обследования
пациентов с торакоабдоминальными ранениями признаки гемоторакса (рис 11) и гемопневмоторакса (рис. 12) обнаруживаются у 36,3% (Тавровский Ф.В. и др., 2005).
В то же время надо иметь в виду, что легкие закономерно реагируют (отек, ателектазы,
респираторный дистресс-синдром взрослых, пневмония, абсцессы) на нарушение функций
практически всех других органов и систем, являются органом-мишенью при развитии различных осложнений (жировая эмболия, синдром ДВС, аспирация, острый панкреатит, сепсис и др.).
Своевременная и достоверная диагностика всех этих патологических состояний в значительной
мере обеспечивается лучевыми методами исследования. В связи с этим такое исследование в отношении груди должно проводиться во всех без исключения случаях, независимо ни от внешних
признаков ранения, ни от их клинических проявлений (Ищенко Б.И.,1995).
Объем неотложного лучевого исследования груди включает, прежде всего, выполнение
30
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана