Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1284_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

• линейный;

• звездчатый

3. Степень тяжести разрыва диафрагмы:

• I — линейный или звездчатый разрыв до 5 см;

• II — линейный или звездчатый разрыв 6 — 10 см;

• III — линейный или звездчатый разрыв более 10 см;

Эту классификацию трудно признать удачной, т. к. в ней отсутствуют такие важные пара­метры данной патологии как сторона разрыва, фактор перемещения внутренних органов, шоко­генность и др.

Торакоабдоминальные ранения в мирное время в 86–93% наблюдений представлены коло­то-резаными ранениями и в 7–14% — огнестрельными (Сотниченко Б.А. и др., 2005; Тавровский А.В. и др., 2005). Во время Великой Отечественной войны торакоабдоминальные ранения в при близительно в 98% были огнестрельными и в 2% — колото-резаными (Николаев Н.О., 1962), а среди огнестрельных: 37,6% — пулевыми и 62,4% — осколочными (Созон-Ярошевич А.Ю., 1949).

Резаная рана наносится острым предметом, характеризуется преобладанием длины над глу­биной, ровными параллельными краями, минимальным объемом погибших тканей и реактивны­ми изменениями в окружности раны.

вихревой след.

Огнестрельная рана всегда первично загрязнена микробами. В результате явлений антаго­низма и синергизма в ране формируется микробная ассоциация, способная вегетировать и размно­жаться — раневая микрофлора. Она существует в любой огнестрельной ране и, с одной стороны, способствует ее вторичному очищению, а с другой — становится потенциальным источником раневой инфекции («Указания по военно-полевой хирургии», 2000).

О преимущественной локализации торакоабдоминальных ранений существуют разноречи­вые мнения. Большинство авторов (Круковский Б.В., 1949; Созон-Ярошевич А.Ю., 1949; Егорова Е.С., 1952) считает, что правосторонние повреждения несколько преобладают над левосторон­ними. В Великой Отечественной войне 1941–1945 гг. правосторонние огнестрельные ранения диафрагмы были диагностированы у 59,7%, левосторонние — у 39,6% и двусторонние у 0,7%

12

раненых (Созон-Ярошевич А.Ю., 1949).

По наблюдениям Э.А. Нечаева и др. (1995), правосторонняя и левосторонняя локализация повреждений выявляется почти с одинаковой частотой — соответственно в 48% и 52%. Слепые ранения (63,7%) почти в два раза преобладали над сквозными (36,3%). Входные раневые отвер­стия при огнестрельных торакоабдоминальных ранениях чаще (66,5%) располагаются на перед­ней или боковой поверхностях грудной клетки между VI и X ребрами, реже (в13,5%) — во II–III межреберьях. Приблизительно у 20% пострадавших раны локализуются на задней поверхности груди, в поясничной области и на передней брюшной стенке. Проникающие торакоабдоминаль­ные ранения в 46,1% случаев сопровождаются повреждением костей грудной клетки. Переломы ребер имеются у 28,5% раненых, в том числе множественные — у 12%, лопатки — у 4,5%, гру­дины — у 3,6%, ключицы — у 3,6%. Осколки ребер часто становятся вторичными ранящими снарядами и поражают не только легкие, но и печень, селезенку и другие органы.

Повреждения сердца, крупных сосудов, пищевода и других образований встречаются реже — у 30% погибших на поле боя и лишь у 0,3% доставленных в госпитали. Большинство пострадавших с такими повреждениями в силу тяжести ранения погибает на месте происшествия или на поле боя. Возможно развитие гемоперикардиума и тампонады сердца, медиастинита.

13

Для оценки возможных исходов огнестрельных повреждений легких (рис. 4) необходимо учитывать расположение раневого канала: в периферической, промежуточной и прикорневой зо­нах легкого.

При повреждениях грудной стенки, плевры и легкого могут развиваться пневмоторакс, ге­моторакс, гемопневмоторакс, свернувшийся гемоторакс, эмпиема плевры, абсцессы легких.

И.Ф. Крупачев (1946), помимо торакоабдоминальных ранений, особо выделяет торакоре­троперитонеальные, которые он наблюдал в 4,4% случаев. Раневой канал при этих повреждениях проходит через грудную клетку и забрюшинное пространство, не проникая в брюшную полость. Кроме того, диафрагма при огнестрельном ранении может повреждаться и вне раневого канала.

14

Б.В. Круковский (1946) наблюдал при вскрытиях разрывы диафрагмы в области треуголь­ника Богдалека, осложнявшие иногда ранения почки, и указывал на возможность таких разрывов при ранениях других паренхиматозных органов, прилежащих к диафрагме. Размеры ран диа­фрагмы могут быть самыми различными: от небольших линейных ран до обширных дефектов неправильной формы с размозженными рваными краями, возникающих при осколочных и реже при пулевых ранениях. На размеры и форму ран оказывают влияние высота стояния диафрагмы и степень кривизны ее куполов, зависящие от фазы дыхания и наполнения брюшных органов. Р.С. Шпизель (1962) описал случай лечения пострадавшего, упавшего с высоты 3 метра на забор из штакетника. Острый конец доски вонзился в область левого подреберья пострадавшего и, повре­див поперечную ободочную кишку, привел к полному отрыву реберной и частичному поясничной частей диафрагмы. При множественных осколочных ранениях возможны множественные раны диафрагмы, которые могут возникнуть также и при одиночном сегментарном ранении, проходя­щем через оба ската или через скат и купол диафрагмы.

Рисунок 5. Осколочное ранение диафрагмы, селезенки и левой почки (Созон-Ярошевич А.Ю., 1949)

Выпадение брюшных органов в грудную полость через рану диафрагмы, обычно значи­тельную, встречается чаще при левосторонних ранениях и лишь изредка — при правосторонних. Подобные состояния при торакоабдоминальных повреждениях имеются у 8,7–13,4% раненых (Созон-Ярошевич А.Ю., 1949; Нечаев Э.А. и др., 1995). Чаще всего в плевральную полость пере­мещаются большой сальник и поперечная ободочная кишка, реже — желудок, селезенка, тонкая кишка. У некоторых пострадавших с открытым пневмотораксом подвижные внутрибрюшные органы пролабируют через рану груди наружу. Уже в момент осмотра такого пациента диагноз торакоабдоминального ранения очевиден.

15

Выпадение брюшных органов через диафрагму у погибших на поле боя отмечено в 13,0% случаях торакоабдоминальных ранений (Бялик В.Л., 1955). Это сравнительно высокая частота эвентераций, вероятно, может быть объяснена обширностью дефекта диафрагмы при тяжелой торакоабдоминальной травме, приведшей к гибели это группы раненых. Действительно часто­та выпадений при торакоабдоминальных ранениях, по данным вскрытий в передовых лечебных учреждениях, была значительно реже и составляла лишь 3,1% (Гулькевич Ю.В., 1955). Выпаде­ние купола печени обычно возникает лишь при обширных дефектах диафрагмы. Перемещение брюшных органов грудную полость через дефект диафрагмы при торакоабдоминальных ране­ниях может быть объяснено присасывающим действием отрицательного давления плевральной полости при положительном внутрибрюшном давлении. Повышению внутрибрюшного давле­ния способствует опускание диафрагмы при вдохе, а также порез желудочно-кишечного трак­та, обычно наступающий при торакоабдоминальных ранениях. Перемещение органов грудной клетки в брюшную полость через раневой дефект диафрагмы обычно не возникает, но отдельные подобные наблюдения изредка описываются в литературе. В ряде случаев органы живота прони­кают в плевральную полость через сравнительно небольшое отверстие в диафрагме. Иногда это сопровождается их ущемлением сразу же или в более поздние сроки.

Левосторонние ранения чаще других сопровождаются повреждением селезенки, толстой кишки, желудка и почки. Реже отмечаются раны тонкой кишки, левой доли печени и поджелу­дочной железы. В связи с одновременным повреждением 3–5 органов брюшной полости лево­сторонние ранения оказываются более опасными, чем правосторонние, и нередко заканчиваются смертельным исходом.

16

В то же время в раневом канале начинают появляться свертки фибрина. В дальнейшем при бла­гоприятном течении раневого процесса фибринозные напластования постепенно замещаются со­единительной тканью, и рана печени заживает первичным натяжением с образованием втянутого или звездчатого рубца. Иногда при повреждении печени могут развиваться холеторакс и желчный перитонит.

Следует иметь в виду возможность формирования небольших, точечных, часто множе­ственных ран кишки или желудка. Нередко такие раны располагаются в центре субсерозных ге­матом, что значительно затрудняет их выявление во время операции. Повреждения брыжейки встречаются в виде слепых, касательных или сквозных ранений, обычно сопровождающихся вну­трибрюшными кровотечениями. При торакоабдоминальных ранениях с повреждением толстой кишки может возникать стеркоторакс.

17

Таблица 2. Частота повреждения органов и структур при торакоабдоминальных ранениях

18

19

ранения развивается травматический шок. Его основными этиологическими факторами являют­ся интенсивная болевая импульсация из зоны повреждений, острая кровопотеря, острая сердеч­но-сосудистая недостаточность, острая дыхательная недостаточность, эндотоксемия, нарушение функций других жизненно важных органов и систем (Беркутов А.Н. и др., 1985). Этот патологи­ческий процесс неизбежно сопровождается централизацией кровообращения и возникновением сладж-синдрома, а при задержке с проведением адекватного лечения может приводить к форми­рованию синдромов диссеминированного внутрисосудистого свертывания, полиорганной несо­стоятельности и РДСВ.

По данным Э.А. Нечаева и др. (1995) и М.Ф. Черкасова и др. (2005), при торакоабдоминаль­ных ранениях объем кровопотери у 18,9–22,3% пострадавших составляет от 500 до 1000 мл, у 55,1–52,6% от 1,0 до 1,5 л, у 19,4–23% — от 1,5 до 2,0 л и у 3,2–5,5% превышает 2,5 л. При этом характер функциональных расстройств всегда зависит как от степени и длительности периода гиповолемии и скорости кровопотери, так и от индивидуальных особенностей и исходного со­стояния организма.

На более поздних этапах у раненых в результате резорбции излившегося содержимого по­лых органов и развития перитонита, нарушений мезентериального кровообращения и пареза кишечника, панкреатита, забрюшинных флегмон, абсцессов поврежденных органов, эмпиемы плевры и т. д. может формироваться синдром тяжелого эндотоксикоза.

Тяжелая травма печени и почек нередко сопровождается глубокими нарушениями функций этих органов по обеспечению обмена веществ и детоксикации организма. Ухудшение их деятель­ности проявляется уже в ранние сроки после травмы и иногда оказывает определяющее влияние на исход травмы.

Таким образом, при торакоабдоминальных ранениях в результате повреждения органов груди и живота в организме пострадавших развивается круг сложных взаимоотягощающих па­тофизиологических изменений с нарушением деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, возникновением генерализованной гипоксии, ацидоза, гемореологических, микроцирку­ляторных и метаболических расстройств.

20