Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1284_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
с сочетанной травмой груди, в том числе и при торакоабдоминальных ранениях, сопровождающихся шоком, изучен недостаточно полно и является особенно животрепещущим. Исследователи единодушны лишь в том, что лечебно-диагностическая видеоторакоскопия необходима
и особенно эффективна при свернувшемся гемотораксе. Мнения о необходимости проведения
этого вмешательства при гемотораксе далеко не всегда конкретны, а при большом гемотораксе —
неоднозначны.
От использования эндовидеохирургической техники следует воздержаться, когда есть показания к экстренной торакотомии. Кроме того, при обоснованных сомнениях в переносимости
пациентом однолегочной ИВЛ (шок, кровопотеря, ушиб сердца), когда традиционная операция
заведомо будет менее травматичной, следует склоняться в пользу последней. Наконец, когда по
результатам дооперационной диагностики высока вероятность такого объема повреждений, который заведомо неустраним при торакоскопии, а показания к торакотомии уже сформулированы,
или когда хирург не уверен в своих возможностях, следует предпринять открытую операцию.
Дегтярев О.Л. и др. (2005) у каждого четвертого пациента при проведении видеоторакоскопии для зашивания больших ран легкого и диафрагмы, опорожнения внутрилегочных гематом и
средостения использовали видеоассистированную миниторакотомию длиной 5–7 см. По нашему
убеждению, такое вмешательство (рис. 19) всегда должно дополняться диагностической видеолапароскопией и устранением повреждением органов живота, если они при этом обнаруживаются.
Выявленную при торакоскопии рану диафрагмы зашивают интракорпоральным узловым
швом. Тщательное зашивание раны диафрагмы признается очень важным, т. к. проведение лапароскопии для верификации повреждений органов живота при отсутствии герметичности раны
диафрагмы всегда затруднено. В тех случаях, когда повреждение диафрагмы диагностируется
при лапароскопии, инсуффляцию газа в брюшную полость прекращают, плевральную полость в
экстренном порядке дренируют и лишь затем продолжают лапароскопию. Если до торакоскопии
производится лапаротомия, то отверстие в диафрагме ликвидируют со стороны брюшной полости. В любом случае при торакоабдоминальном ранении исключают повреждения органов брюшной полости путем проведения диагностической лапароскопии или лапаротомии. Иногда в таких
случаях лапароскопию производят в неинсуффляционном режиме, хотя условия для полноценной
ревизии органов брюшной полости в таких условиях гораздо менее комфортны.
41
Рисунок 19. Зашивание колото-резаной раны левой половины диафрагмы из миниторакального
доступа
При торакоабдоминальных ранениях во время видеоторакоскопии визуализировать рану
диафрагмы можно практически всегда, а наиболее часто выявляются повреждения легкого, межреберных сосудов, гемоторакс (таблица 5).
Таблица 5. Патологические находки торакоабдоминальных, выявленные при видеоторакоскопии
(Кукушкин А. В., 2014)
Выявленная патология Количество (n= 87)
Ранение диафрагмы 87 (100%)
Малый гемоторакс 45 (51,7,3%)
Средний гемоторакс 39 (44,8%)
В т.ч. свернувшийся гемоторакс 9 (10,4%)
Кровотечение из межреберных сосудов 41 (41,1%)
Ранение легкого 83 (95,4,5%)
Гематома средостения 5 (5,8%)
Пневмомедиастинум 6 (6,9%)
Пролабирование органов брюшной полости 7 (8,1%)
Повреждение перикарда 3 (3,5%)
42
К.Г. Жестков и др. (2003), О.С. Миминошвили (2004), И.А. Панасюк и соавт. (2005), Ю.В.
Рахимов и Ю.В. Антонов (2005), Ю.Г. Шапкин и др. (2005), D. Divisi et al. (2004), показали, что
удельный вес торакоабдоминальных ранений среди пациентов с открытыми повреждениями груди и живота составил 24% — 35%. Более чем у половины из них эндовидеохирургические вмешательства оказались окончательным видом оперативного пособия. Данная тактика позволила
снизить частоту послеоперационных осложнений и летальность более чем в 3 раза.
При торакоабдоминальных ранениях во время видеолапароскопии наиболее часто можно
установить повреждения диафрагмы, печени, селезенки, желудка (таблица 6).
ПРОГРЕССИВНОЕ РАСШИРЕНИЕ РАНЫ
Наиболее достоверные данные по диагностике торакоабдоминальных ранений получают
при исследовании раны грудной стенки. Этот простейший и наиболее надежный метод диагностики широко использовался во время Великой Отечественной войны и оказался простым и безвредным для раненого, если применять его в соответствующей обстановке и как часть лечебного
процесса. Хирург приступает к ревизии раны, уже будучи готовым к операции. Иногда достаточно расширить грудную рану крючками, чтобы увидеть отверстие в диафрагме или выпавшие
через это отверстие органы. В некоторых случаях необходимо небольшое расширение раны разрезом с одновременным иссечением ее и удалением отломков ребер. Значение этого диагностического приема, сочетающегося с началом операции, очень велико (Созон-Ярошевич А.Ю. 1949).
Таблица 6. Патологические находки при торакоабдоминальных ранениях,
выявленные при видеолапароскопии (Кукушкин А. В., 2014)
Выявленная патология Количество (n = 66)
Ранение диафрагмы 42 (63,6%)
Гемоперитонеум менее 400 мл 24 (36,4%)
Гемоперитонеум более 400 мл 9 (13,6%)
Ранение печени 18 (27,3%)
Ранение селезенки 5 (7,6%)
Ранение желудка 7 (10,6%)
Ранение толстой кишки 1 (1,5%)
Ранение большого сальника и брыжеек 8 (12,1%)
Забрюшинная гематома 2 (3%)
Наличие крови в сальниковой сумке 3 (4,6%)
Повреждений не выявлено 1 (1,5%)
Об эффективности применения традиционных инструментальных малоинвазивных методов исследования в целях диагностики проникающих ранений живота нет однозначного мнения.
Так, ревизия раны зондом дает ложно отрицательный результат в 40,7% случаев (Rosenthal R.E.
et al., 1987). Более точным считается ревизия раны в ходе ее первичной хирургической обработки, однако в связи с тем, что раневой канал может затеряться в мышечной массе, а вероятность
ошибочных заключении велика, И.З. Козловский и др. (1987) предлагают альтернативой этому
способу вульнерографию.
До внедрения в полостную хирургию эндовидеохирургических методов при диагностике
ранений живота и торакоабдоминальных повреждений, в особенности колото-резаных, рядом авторов (Долинин В.А. и др., 1975; Э.А. Нечаев и др., 1995) с успехом использовалось прогрессивное расширение раны брюшной стенки с осмотром направления раневого канала. Рассечение тка-
43
ней производили под местной анестезией раствором новокаина. Если в брюшине обнаруживали
дефект, то переходили к лапаротомии с ревизией органов брюшной полости. Такой сравнительно
простой диагностический прием неоднократно позволял своевременно выявить проникающий
характер ранения живота и выполнить необходимую в соответствии с требованиями того времени лапаротомию. Использование же этого метода при огнестрельных ранениях живота в настоящее время рассматривается нами как вынужденное мероприятие.
На основании ретроспективного анализа результатов обследования 1339 пострадавших с
изолированными и сочетанными колото-резаными ранениями груди и живота, в том числе торакоабдоминальными, в СПбНИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе установлено, что современные эндовидеохирургические методы диагностики повреждений внутренних органов существенно более информативны по сравнению с традиционными (табл. 7).
Таблица 7. Диагностическая ценность различных методов диагностики
колото-резаных ранений груди и живота (%)
Показатели
Диагностические
методы
Физикальное
Чувстви-
тельность
Специ-
фичность
Положи-
тельная
прогностич-
ность
30,1 82,1 88,2 20,9 39,7
Отрица-
тельная
прогностич-
ность
Диагности-
ческая
точность
исследование
Обзорная
72,3 90,2 97,1 41,8 75,5
рентгенография
груди
Обзорная
44,0 83,3 78,6 51,7 60,5
рентгенография
живота
УЗИ брюшной полости 82,9 84,6 93,6 64,7 83,3
Дренирование
87,1 33,3 99,0 3,5 86,3
плевральной полости
Лапароцентез 78,3 94,0 92,2 82,9 86,6
Пункция плевральной
90,0 85,7 90,0 85,7 88,2
полости
ПХО, ревизия раны 95,1 11,8 85,9 29,6 82,5
Ригидная торакоскопия 81,8 83,3 90,0 71,4 82,4
Ригидная лапароскопия 75,0 50,0 85,7 33,3 70,0
Видеоторакоскопия 93,8 88,9 96,8 80,0 92,7
Видеолапароскопия 96,0 98,9 98,0 97,7 97,8
По нашим данным, у пострадавших с колото-резаными ранениями груди и живота в 30%
установить характер ранения с помощью традиционных методов диагностики не удается. Это
связано с тем, что чувствительность физикального обследования весьма низкая — 30,1%, а специфичность первичной хирургической обработки и ревизии раны — лишь 11,8%.
Из неинвазивных методов диагностики при ранениях груди эффективным является рентгенография (точность — 75,5%), а при ранениях живота — УЗИ (точность — 83,3%). Малоинвазивные методы диагностики, такие как эндовидеохирургическая торако- и лапароскопия, наиболее
достоверны, т.к. их диагностическая точность достигает 92,7 и 97,8% соответственно.
Применение лечебно-диагностического алгоритма для пострадавших с колото-резаными
ранениями груди и живота с использованием современных малоинвазивных методов диагности-
44
ки и лечения дает возможность установить правильный диагноз у 95,3% пациентов. Использование малоинвазивных методов позволяет достоверно уменьшить частоту открытых операций
на 11,5%, в т.ч. диагностических — в 2,5 раза и обоснованных, но ненужных при возможности
выполнения лечебных эндовидеохирургических вмешательств — на 4,8%. Результаты лечения
168 пострадавших с применением современных малоинвазивных хирургических вмешательств
лучше, чем у таких же пациентов после открытых операций, т.к. при этом частота различных осложнений уменьшается в 2,7 раза, а средняя продолжительность стационарного лечения — более
чем на 3 сут. (табл. 8) (Джусоев И.Г., 2005).
Таблица 8. Результаты лечения пострадавших с колото-резаными ранениями груди и живота
до (контрольная группа) и после (основная группа) внедрения эндовидеохирургических лечеб-
но-диагностических методов
Открытые
Контрольная
Показатели
кол-во
группа (n=726)
% кол-во % кол-во %
Общее количество 528 72,7 375 61,2* 903 67,4
Основная
группа (n=613)
ВСЕГО
(n=1339)
операции
Диагностические 118 16,6 45 7,3* 163 12,8
Осложнения 144 19,8 91 14,8* 235 17,5
Продолжительность пребывания в
отделении реаниматологии (сут.)
Общая продолжительность лечения
(сут.)
Стоимость лечения в рублях
(индексирована к ценам 2004 г.)
1,8 ± 0,1 1,2 ± 0,1* 1,6 ± 0,1
13,3 ± 0,4 11,5 ± 0,3* 12,2 ± 0,5
7854 ± 585,2 5562,6 ± 630,1* 7035,7 ± 480,1
*(p < 0,05) — достоверность различий между группами
Судьба пострадавшего в значительной степени зависит от своевременного установления
полного и правильного диагноза и выполнения экстренных и/или срочных оперативных вмешательств. Многие авторы (Арапов Д.А., 1970; Вагнер, Е.А. 1981; Михопулос Т.А., 1986; Мидленко
В.И. и др., 2005) отмечают, что при торакоабдоминальных ранениях частота диагностических
ошибок колеблется от 21,7 до 70%.
В группе раненых, у которых торакальные симптомы преобладают над абдоминальными,
наблюдается наибольшее число диагностических ошибок, так как торакоабдоминальные ранения
расцениваются как торакальные, а повреждение брюшной полости остается нераспознанным.
Чаще всего не диагностируются ранения печени на ее выпуклой поверхности, прилегающей к
диафрагме, и ранения селезенки, слепые или даже в сочетании с ранением желудка; отмечены
случаи нераспознанных ранений почечной лоханки и почки; легко может быть просмотрена также рана диафрагмы. Ошибки диагностики могут привести к катастрофическим последствиям,
поскольку вопрос о срочной операции не ставится. Наблюдения показывают, что значительная
часть этих раненых умирает от осложнений вследствие ранения органов брюшной полости.
Кажется, что вопрос о наличии или отсутствии ранения брюшной полости легко разрешить
с помощью диагностической лапароскопии или лапаротомии, которые успешно применяются во
многих случаях. Однако практика показывает, что в условиях массового поступления раненых
диагностическая лапаротомия является далеко не безопасным вмешательством. Поэтому диа-
45
гностическую лапаротомию надо считать последним резервом, когда возникают серьезные основания беспокоиться за жизнь раненого, а другие методы исследования не дают возможности
исключить ранение брюшных органов.
В группе раненых с преобладанием брюшных симптомов также встречается значительное
число диагностических ошибок, так как эти ранения расцениваются как абдоминальные. Возникновению этих ошибок способствует и то, что при физикальном исследовании плевральной
полости часто не обнаруживается патологических изменений, а явления со стороны брюшной
полости представляют типичную картину «острого живота». Таким образом, ранение плевры и
легкого ставится под сомнение, и хирург предпринимает срочную лапаротомию. Решающим для
диагностики является наличие хотя бы небольших скоплений воздуха и крови в плевральной
полости. При сквозных ранениях диагностика облегчается изучением хода раневого канала, который должен проходить, хотя бы через плевральный синус. При слепых ранениях с входным
отверстием на брюшной стенке диагностика может представить существенные трудности. Если
осколок, пройдя через брюшную полость, диафрагму и плевральный синус, застревает в мышцах
спины, очень трудно решить, даже зная локализацию осколка, вскрыта или не вскрыта полость
плевры. Ввиду того, что отверстие в диафрагме обычно тампонируется органами брюшной полости, даже при значительных размерах брюшной раны воздух может не попасть в полость плевры,
и пневмоторакс не образуется. Также может не быть и гемоторакса, так как легкое в этих случаях
не повреждено, а кровь из брюшной полости засасывается в полость плевры не всегда. Лишь
при лапаротомии, когда хирург, обследуя внутренние органы, отстраняет их рукой от диафрагмы
и открывает отверстие в ней, воздух начинает с силой присасываться в полость плевры и тогда
выясняется, что она вскрыта.
Однако известны случаи, когда торакоабдоминальные ранения не были распознаны и при
лапаротомии, и только впоследствии диагноз устанавливался на основании случайно обнаруженных осложнений. Диагностические ошибки в этой группе ранений не столь опасны, как в предыдущей. Хотя вследствие не совсем правильной хирургической тактики развиваются тяжелые
осложнения в плевре, но смертельные исходы в таких случаях наблюдаются реже, чем у раненых
с преобладанием грудных симптомов.
Третья группа раненых, с одинаково выраженным симптомокомплексом ранения грудной и
брюшной полостей, не представляет особых трудностей для диагностики. Если хирург использует надлежащим образом все необходимые методы исследования у этих раненых, то диагностические ошибки встречаются редко.
ЛЕЧЕНИЕ ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫХ РАНЕНИЙ
Хирургическое лечение этой патологии осуществляется в соответствии с требованиями
хирургической тактики Damage control и концепции лечебно-тактического прогнозирования,
описанных в руководствах по сочетанной травме. Абсолютно необходимыми условиями успеха
являются адекватные анестезиолого-реанимационное обеспечение и противошоковая терапия.
Хирургические доступы не должны находиться в проекции ран груди и живота.
Особого обсуждения заслуживает неоднозначный вопрос о целесообразности выполнения
у этих раненых торакотомии с ревизией и устранением повреждений органов брюшной полости
через разрез в диафрагме. Обычно это случаи, когда требуются неотложные вмешательства на
органах груди, или неоправданно вместо лапаротомии производят широкую торакотомию.
Сторонниками такого доступа являются М.П. Постолов и др. (1977), В.Ф. Егиазарян и др.
(1982), Z. Feigenberg et al. (1977), F. Sandrasagra (1978). Однако большинство отечественных и
зарубежных авторов относятся к трансдиафрагмальной лапаротомии весьма сдержанно. Это обусловлено следующим. Левосторонняя торакотомия c рассечением диафрагмы в силу анатомических особенностей создает определенные возможности для ревизии органов верхнего этажа
брюшной полости (селезенка, желудок, левая доля печени). Однако детальный осмотр и устра-
46
нение повреждений остальных органов, особенно в условиях продолжающегося кровотечения,
раневого перитонита и пареза кишечника практически невозможны. Это же относится и к правосторонним огнестрельным торакоабдоминальным ранениям со сквозными раневыми каналами
печени в сочетании с травмой других органов живота. В большинстве таких случаев лишь после
устранения внутригрудных повреждений, зашивания диафрагмы и торакотомной раны следует
переходить к лапаротомии. В ряде наблюдений при неустойчивой гемодинамике, например, после зашивания ран сердца и крупных сосудов, если нет продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, лапаротомию выгоднее отсрочить на 1–2 часа с целью выведения из состояния шока.
Однако в клинической практике бывают ситуации, когда при правосторонних огнестрельных ранениях груди с признаками массивного или продолжающегося внутриплеврального кровотечения быстро установить торакоабдоминальный характер повреждения бывает трудно. В
таких случаях во время торакотомии помимо внутригрудных повреждений, иногда незначительных, обнаруживают разрывы диафрагмы со слепыми интенсивно кровоточащими ранами верхней поверхности правой доли печени, что определяет тяжесть состояния пострадавшего. В таких
ситуациях со стороны плевры довольно легко удается зашить рану печени и диафрагмы и дренировать поддиафрагмальное пространство (Чиковани О.К., 1967; Вагнер Е.А., 1978; Нечаев Э.А. и
др., 1995). В подобных случаях данный доступ можно признать оправданным.
В то же время А.А. Максин и др. (2010) при торакоабдоминальных ранениях настаивают на
необходимости проведения торакофренотомии. Торакофренотомия — это трансдиафрагмальная
лапаротомия (Вагнер Е.А., 1981), которая выполняется во время торакотомии путем расширения
раны диафрагмы вдоль мышечных волокон до 10–20 см длиной без пересечения реберной дуги
с целью проведения ревизии и хирургического лечения повреждений органов верхнего этажа
брюшной полости. Абсолютными показаниями к торакофренотомии при торакоабдоминальных
ранениях являются сочетание повреждений легкого (45,7%) и органов верхнего этажа живота, в
том числе печени (5,3%) или селезенки (4,3%), при гемоперитонеуме до 500 мл. При локализации
раны в нижнем и среднем отделах живота, с продолжающимся, из этой же области, кровотечением, количестве крови в брюшной полости более 500 мл, торакофренотомия признается противопоказанной. В группе пациентов, которым в качестве доступа выполнена торакофренотомия, по
сравнению с группой, где произведена торакотомия и лапаротомия, авторам удалось снизить летальность — на 12,8%, количество осложнений — на 30,9%, частоту нарушений функции внешнего дыхания по рестриктивному типу — на 37,0%, длительность стационарного лечения — на
4 сут.
При торакоабдоминальных ранениях повреждения сердца и перикарда выявляются у
5–12,9% пациентов (Тавровский А.В. и др., 2005), крупных сосудов средостения — приблизительно у 2% пациентов (Мидленко В.И. и др., 2005). Они требуют неотложной торакотомии. Легкие повреждаются в 14,4–65,9% наблюдений, такая операция показана приблизительно в 6–10%
случаев.
По данным У.К. Алекперова (1990), при торакоабдоминальных ранениях по локализации
раны диафрагмы распределяются следующим образом: центральные части — 40,8%, синусы —
27,7%, передние скаты — 17,2%, боковые скаты — 7,3%, задние скаты — 6,8%. Вопрос о показаниях к их зашиванию был предметом длительной дискуссии и продолжает изучаться как в
эксперименте, так и в клинике до настоящего времени. Еще в 1902 г. Б.К. Финкельштейн на основании опыта лечении в хирургическом отделении Обуховской больницы за период с 1890 по
1901 г. 98 пациентов с проникающими колото-резанными ранениями грудной полости указал на
необходимость зашивания всех ран диафрагмы, делая исключения лишь для ран правого купола. При решении вопроса о необходимости зашивания ран диафрагмы большое значение имеет
их направление, величина и локализация. Уже сами специфические особенности постоянно сокращающейся и расслабляющейся при дыхании диафрагмы предопределяют неблагоприятные
условия для заживления ее дефектов. После опытов Repetto (1894), отметившего, что раны диафрагмы длинной до 1,5 см, нанесенные перпендикулярно мышечным волокнам, не заживают,
тогда как раны такого же размера, расположенные вдоль мышечных пучков, хорошо рубцуются,
стало придаваться определенное значение влиянию направления раны диафрагмы на заживление.
47
В области же сухожильного центра, где натяжение происходит во все стороны, направление раны
не имеет такого значения. Кстати, следует отметить, что раны этого отдела заживают хуже, что
отчасти связано с плохо развитой васкуляризацией сухожильной части диафрагмы.
Большее значение, чем направление, имеет величина раны диафрагмы. И.Г. Кадыров (1932)
установил, что резаные раны диафрагмы размерами до 2–3 см рубцевались самостоятельно, а
при ранах больших размеров образовывались грыжи. Форма раны, по данным этого автора, не
оказывала влияния на характер заживления. К аналогичным выводам на основании экспериментальных исследований пришел и Д.Г. Двали (1963). Однако он отметил, что самостоятельно заживают лишь раны до 1 см, а при размерах их больше 1,5 см у собак обычно возникает грыжа,
причем диаметр грыжевых ворот значительно превышает величину нанесенной раны. Более благоприятные условия для заживления ран диафрагмы наблюдаются в области ее правого купола,
поскольку здесь снизу предлежит печень, в связи с чем травматические грыжи возникают в этих
случаях значительно реже.
В соответствии с современными требованиями зашиванию подлежат все раны диафрагмы.
Это можно делать в зависимости от конкретной клинической ситуации и опыта хирургов как
эндовидеохирургическим (при видеоторакоскопии), так и открытым способом. Раны диафрагмы ушивают с формированием дупликатуры. Как было сказано ранее, делать ревизию органов
брюшной полости и попытку полного устранения их повреждений ценой расширения раневого
отверстия в диафрагме мы считаем нецелесообразным. Лишь при правосторонних слепых торакоабдоминальных ранениях с обширными дефектами диафрагмы и повреждением правой доли
печени, особенно в труднодоступных для обработки со стороны живота зонах, какой является
диафрагмальная поверхность сзади, допускается прошивание и перевязка кровоточащих сосудов
и тампонада раны этого органа перед зашиванием диафрагмы и переходом к видеолапароскопии
или лапаротомии.
При торакоабдоминальных ранениях мирного времени частота неотложных и срочных лапаротомий составляет около 80% (Тавровский А.В. и др., 2005; Черкасов В.А. и др., 2005).
При лечении этой патологии существует «золотое» правило: все оперативные вмешательства на органах живота должны производиться только после адекватного дренирования плевральной полости. Это правило должно соблюдаться неукоснительно. Кроме этого никогда не следует
превращать входное или выходное раневое отверстие и раневой канал в лапаротомный доступ.
Показаниями для неотложной лапаротомии при торакоабдоминальных ранениях являются
большой и средний (более 500 мл) гемоперитонеум как проявление продолжающегося кровотечения, продолжающееся внутрибрюшное кровотечение с неустановленным или неустранимым
при лечебно-диагностической видеолапароскопии источником, напряженная забрюшинная гематома в проекции почек и магистральных кровеносных сосудов, продолжающееся кровотечение
в просвет желудочно-кишечного тракта, не поддающееся остановке эндоскопическим способом,
рецидив внутрибрюшного или желудочно-кишечного кровотечения.
Частные вопросы хирургии повреждений органов груди и живота описаны в соответствующих главах.
ЗАКРЫТЫЕ РАЗРЫВЫ ДИАФРАГМЫ
Разрывы диафрагмы встречаются в 3–5% случаев тяжелой закрытой сочетанной травмы
груди и живота, а уровень госпитальной летальности при этом колеблется от 20 до 40% (Абаку
мов М.М. и др., 2000; Черкасов М.Ф. и др., 2005). При изолированной закрытой травме живота
эта патология встречается чаще, чем при аналогичной травме груди — соответственно в 4% и
0,8%. По данным В.А. Акбарова (1960), при судебно-медицинских вскрытиях на 575 случаев
закрытой травмы грудной клетки разрыв диафрагмы встретился 13 раз (2,3%).
Значительная разница в частоте повреждения диафрагмы при травме живота и грудной
клетки легко объяснима. При закрытой травме, вызывающей внезапное повышение внутри
48
-
-
брюшного давления, диафрагма, как наиболее податливая и тонкая стенка брюшной полости,
нередко не выдерживает повышенной нагрузки и разрывается. При сдавлении грудной клетки
диафрагма легко прогибается вниз и остается неповрежденной. Только большая деформация
груди во фронтальном направлении ведет к перерастяжению и разрыву диафрагмы. Еще М.
Iselin (1907) указывал, что стенки грудной клетки представляют собой для диафрагмы как бы
раму, на которой она натянута, и что при значительном сдавлении этой «рамы» в том или ином
направлении диафрагма может разорваться. Существенное влияние на разрыв диафрагмы при
закрытой травме оказывает степень наполнения полых брюшных органов. С увеличением на
полнения создаются более благоприятные условия для передачи гидравлического удара.
По сообщению М.Ф. Черкасова и др. (2005), из 48 пострадавших с закрытыми поврежде
ниями диафрагмы у 41 имелся закрытый разрыв левого купола и у 7 — правого. По сообщению
В.П. Быкова и др. (2022), закрытые разрывы левой половины встречаются в 2,4 раза чаще пра
вой. По обобщенным же данным, разрывы диафрагмы локализуются слева приблизительно в
95% случаев, а справа — лишь в 5%. Разрыв обоих куполов диафрагмы происходит редко (в 1%
наблюдений). Не подлежит сомнению, что сравнительная редкость правосторонних разрывов
диафрагмы зависит от защитной роли печени, закрывающей снизу всю правую половину грудо
брюшной преграды. Возможно прямое закрытое повреждение диафрагмы (сломанным ребром).
По данным большинства авторов, соотношение повреждений правой и левой половин ди
афрагмы составляет от 1:2 до 1:6. Однако, такое соотношение повреждений правой и левой
половин диафрагмы, по мнению J.G. Parreira et al. (2002), не является истинным, а обусловле
но более низким уровнем развития ранних осложнений разрыва правого купола диафрагмы,
в частности — ущемления полых органов, что не позволяет выявлять их на начальном этапе
лечения. Даже при двухсторонних разрывах, которые наблюдаются у 1% — 5% пострадавших
с повреждениями диафрагмы, травма правого купола более чем у половины пациентов на пер
воначальном этапе не выявляются. Причем довольно часто закрытые разрывы левой половины
диафрагмы не распознаются даже во время лапаротомии (Быков В.П. и др., 2022).
Эти данные подтверждаются результатами торакоскопии, которая выполняется всегда
при наличии жидкости в плевральной полости у пострадавших (Бояринцев В.В. и др., 2005).
Результаты их исследований свидетельствуют о более частом повреждении правой половины
диафрагмы, по сравнению с данными клиник, где торакоскопия применяется редко или не ис
пользуется.
Такой вывод подтверждается данными других авторов, которые изучили частоту выпаде
ния различных органов брюшной полости в плевральную через образовавшийся дефект диафрагмы. Авторами было показано, что при сопоставимой площади дефекта диафрагмы обоих
половин, выпадение органов брюшной полости в левую плевральную полость наблюдалось в
25 раз чаще, чем в правую. Даже полное перемещение печени через обширный дефект диафраг
мы не диагностировалось из-за неправильной трактовки рентгенологической картины, принимая ее тень за свернувшийся гемоторакс (Кукушкин А.В., 2014).
Наиболее характерным является повреждение сухожильного центра диафрагмы. Нередко
наблюдаются случаи, когда одновременно с повреждением купола происходят разрывы пояс
ничной части диафрагмы с повреждением пищеводного отверстия. Иногда при сдавлении нижних отделов грудной клетки может произойти отрыв диафрагмы от места ее прикрепления (рис.
20). Форма разрыва часто бывает весьма причудливой, а края его неровными и размозженными.
В отличие от ранений значительного кровотечения, как правило, не наблюдается.
Изолированные закрытые повреждения диафрагмы наблюдаются значительно реже, чем
сочетающиеся с одновременными переломами позвоночника и костей таза, повреждениями па
ренхиматозных органов, разрывами перикарда. И.И. Сосновик (1951) вместе с одним собственным наблюдением суммировал в литературе всего лишь 58 случаев «несомненного травматического изолированного разрыва диафрагмы».
При закрытой травме наиболее часто разрывы диафрагмы сопровождаются повреждением
легких, печени, селезенки, тонкой кинки, большого сальника и брыжеек кишечника (таблица 9)
(Кукушкин А.В., 2014).
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
49
Таблица 9. Частота повреждения внутренних органов груди и живота при закрытых
разрывах диафрагмы (Кукушкин А. В., 2014)
Орган
Слева
(n = 102)
Справа
(n = 82)
С двух сторон
(n = 3)
Всего
Легкое
16 2 41 (18,0%)
23
Пищевод 2 1 - 3 (1,3%)
Перикарда - - 1 1 (0,4%)
Печень 10 42 3 55 (24,1%)
Селезенка 27 12 3 42 (18,4%)
Поджелудочная железа 2 1 - 3 (1,3%)
Желудок 2 3 1 6 (2,6%)
Двенадцатиперстная кишка 2 4 1 7 (3,1%)
Тонкая кишка 16 12 1 29 (12,7%)
Ободочная кишка 2 3 2 7 (3,1%)
Большой сальники брыжейки 17 11 - 28 (12,7%)
Почка 1 2 - 3 (1,3%)
Мочевой пузырь 2 1 - 3 (1,3%)
Всего 106 108 14 228 (100%)
В плевральную полость через отверстие в диафрагме как при закрытых, так и при открытых
повреждениях могут выпадать желудок, сальник, петли толстой и тонкой кишечники, изредка
(при правосторонних разрывах) частично пролабирует печень, хотя иногда возможно перемещение в правую плевральную полость всей печени (Волкова М.Т., 1955).
Выпадение внутренних органов через отверстие в диафрагме иногда может происходить
сразу в момент травмы, в других случаях оно наступает значительно позже, нередко даже по
прошествии нескольких месяцев или лет после травмы. Ряд авторов объясняют позднее возникновение пролапса двухмоментностью разрыва диафрагмы (Николаев Н.О., 1962).
Образование грыжи в обратном направлении, т. е. выпадение через отверстие в диафрагме
органов грудной клетки в брюшную полость, наблюдается крайне редко. Т.Я. Арьев и О.А. Михайлова (1953) при операции, произведенной по поводу закрытой травмы живота у мальчика 9
лет, обнаружили, что через разрыв левого купола диафрагмы «выпала половина сердца, лишенного перикарда».
Диагностика закрытых разрывов диафрагмы, сочетающихся с повреждениями других органов, трудна, так как клинические проявления поражения диафрагмы оказываются замаскированными и как бы отодвинутыми на второй план. Кроме того, тяжесть состояния больных в ряде случаев длительное время не позволяет произвести полноценное рентгенологическое обследование.
При этом всегда следует учитывать, что недиагностированный своевременно разрыв диафрагмы
может повести к развитию крайне тяжелых осложнений; о его возможности никогда не следует
забывать во всех случаях тяжелой травмы, сопровождающейся сдавлением живота или груди, а
также при переломах костей таза.
В определенной степени о возможном повреждении диафрагмы свидетельствует тяжесть
состояния пострадавших при сочетанных повреждениях нескольких органов груди и живота. При
тяжести повреждений более 30 баллов по шкале ISS разрыв диафрагмы наблюдается у 14–18%
пострадавших (Shreck G.I., Toalson T.W., 2003). По мнению Р. Mihos et al. (2003), шкала АРАСНЕ-II более точно отражает тяжесть состояния пациента. При количестве баллов по ней более 27
разрыв диафрагмы выявляется у 23% пострадавших.
50
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана