Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Трахеотомия. Учебно-методическое пособие
.pdf
Федеральное государственное автономное
образовательное учреждение высшего образования
«РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ»
ТРАХЕОТОМИЯ
Учебно-методическое пособие
Москва
Российский университет дружбы народов
2017
УДК 616.332-002(072.8)
ББК 56.8
П57
Российского университета
У т в е р ж д е н о
РИС Ученого совета
дружбы народов
Авторы:
В.И. Попадюк, И.А. Коршунова, А.И. Чернолев, А.В. Бицаева
П57 Трахеотомия : учебно-методическое пособие /
В. И. Попадюк, И. А. Коршунова, А. И. Чернолев,
А. В. Бицаева. – Москва : РУДН, 2017. – 49 с. : ил.
В пособии подробно излагается этиология, патогенез, клиническая
картина, методы диагностики и лечения заболеваний гортани, а также
хирургические методы лечения стенозов, варианты трахеотомии.
Издание может быть использовано в учебном процессе для студентов медицинских вузов по специальностям «Лечебное дело» и «Стоматология», интернов и клинических ординаторов кафедр оториноларингологии.
ISBN 978-5-209-08109-8 © Попадюк В.И., Коршунова И.А.,
Чернолев А.И., Бицаева А.В., 2017
© Российский университет
дружбы народов, 2017
ВВЕДЕНИЕ.
Актуальность и социальная значимость данной
проблемы определяются высоким уровнем заболеваемости
острыми и хроническими заболеваниями гортани и трахеи,
особенно, среди взрослых пациентов наиболее
трудоспособного возраста.
Острые воспалительные заболевания гортани и трахеи
часто встречаются как проявление острых воспалительных
заболеваний верхних дыхательных путей. Причиной может
быть самая разнообразная флора – бактериальная, грибковая,
вирусная, смешанная.
Хронические воспалительные заболевания слизистой
оболочки и подслизистой основы гортани и трахеи
возникают под влиянием тех же причин, что и острые:
воздействие неблагоприятных бытовых, профессиональных,
климатических, конституциональных и анатомических
факторов. Иногда воспалительные заболевания с самого
начала приобретают хроническое течение, например, при
болезнях сердечно – сосудистой и легочной системы. В связи
с чем, данная патология является не только
оториноларингологической проблемой, но и затрагивает
интересы смежных специальностей.
3
ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОРТАНИ
Острый катаральный ларингит (laryngitis) - острое
катаральное воспаление слизистой оболочки гортани.
Острый ларингит в ряде случаев развивается как
самостоятельное заболевание в результате активизации
флоры, сапротифирующей в гортани под влиянием
экзогенных и эндогенных факторов. Среди экзогенных
факторов, способствующих активизации инфекции в
гортани, являются: термическое раздражение, как общее
(охлаждение), так и местное (употребление очень холодной
или очень горячей пищи); перенапряжение голосового
аппарата; воздействие пыли, пара, газов и других
профессиональных вредностей; злоупотребление спиртными
напитками и табакокурение. К эндогенным факторам
относят снижение иммунной реактивности, болезни
желудочно-кишечного тракта, аллергические реакции,
возрастную атрофию слизистой оболочки, а также период
полового созревания, когда происходит мутация голоса.
Среди этиологических факторов в возникновении острого
катарального ларингита играет роль бактериальная флора –
β-гемолитический стрептококк, streptococcus pneumonia;
вирусные инфекции – парагрипп, вирусы гриппа (А и В),
риновирусы, грибковая флора.
Патологоанатомические изменения в гортани
сводятся к нарушению кровообращения, гиперемии,
мелкоточечной инфильтрации и серозному пропитыванию
слизистой оболочки. Воспалительным изменениям чаще
подвержены истинные голосовые складки в силу
наибольшей нагрузки их при голосообразовании. Если
воспаление распространяется на вестибулярный отдел
гортани, то голосовые складки могут быть прикрыты
отечными, инфильтрированными вестибулярными
складками. При вовлечении в процесс подскладочного
отдела может возникать картина подскладочного ларингита
(ложного крупа).
4
Клиническая картина характеризуется внезапным
началом при небольшом недомогании или хорошем общем
состоянии больного. Температура тела остается нормальной,
реже повышается до субфебрильных цифр. Возникает
ощущение сухости, жжения, саднения, инородного тела в
гортани, изредка отмечается болезненность при глотании,
иногда – частый мучительный судорожный кашель.
Нарушение голосообразовательной функции выражается в
виде охриплости, иногда полной афонии. Сухой кашель
сменяется влажным, происходит отделение большого
количества слизисто-гнойной мокроты.
При ларингоскопии отмечается гиперемия слизистой
оболочки всей гортани либо только голосовых складок. Отек
слизистой оболочки гортани может быть менее или более
выраженным. В последнем случае может возникать
затруднение дыхания. При фонации можно обнаружить
неполное смыкание голосовых складок. В просвете гортани
имеется вязкий секрет в виде слизисто-гнойных тяжей
(рис.2).
Лечение. При своевременном и адекватном лечении
острый катаральный ларингит проходит в течение 10-14
дней; длительность более 3 недель свидетельствует о
переходе в хроническую форму. Одной из самых главных
лечебных мер является голосовой режим (режим молчания),
несоблюдение которого не только задерживает
выздоровление, но и способствует переходу в хроническую
форму. Необходимо исключение острой, соленой, горячей,
холодной пищи, спиртных напитков, курения.
В лечении острого ларингита используют
отвлекающие и этиотропные средства, применяют местное
тепло в виде паровых ингаляций, согревающих компрессов,
УВЧ-терапии и микроволновой терапии на область гортани.
Ингаляции могут быть с добавлением лекарственных
веществ, эффективны аэрозоли с растворами антибиотиков –
каметон, ингалипт и другие. Для инстилляций (вливание в
5
гортань лекарственных веществ) используют смеси из 1%
масляного раствора ментола, антибиотиков, гидрокортизона,
сосудосуживающих средств (к вливаемому раствору
добавляют несколько капель 0,1% раствора адреналина
гидрохлорида).
При стрептококковых и пневмококковых инфекциях,
сопровождающихся повышением температуры тела,
интоксикацией организма, назначают общую
антибактериальную терапию: препараты пенициллинового
ряда или макролиды.
Инфильтративный ларингит (laryngitis infiltrative)
– острое катаральное воспаление гортани, при котором
процесс не ограничивается слизистой оболочкой, а
распространяется на мышечный аппарат, связки,
надхрящницу.
Этиологическим фактором является бактериальная
инфекция, проникающая в ткани гортани при травме или
после перенесенного инфекционного заболевания.
Понижение местной и общей резистентности служит
предрасполагающим фактором в развитии инфильтративного
ларингита.
Воспалительный процесс может протекать в виде двух
форм: ограниченной или разлитой. При разлитой форме
ларингита в воспалительный процесс вовлечена вся
слизистая оболочка, при ограниченной – отдельные участки
слизистой оболочки гортани (межчерпаловидное
пространство, преддверие гортани, надгортанник,
подскладочное пространство).
Больной предъявляет жалобы на боль в области
проекции гортани, усиливающуюся при глотании,
охриплость, повышение температуры тела до фебрильных
значений, недомогание. Часто возникает кашель с
отхождением густой слизисто-гнойной мокроты. Возможно
6
нарушение дыхания. Регионарные лимфатические узлы при
пальпации уплотнены и болезненные.
При ларингоскопии определяется выраженная
гиперемия, отек и инфильтрация слизистой оболочки
гортани, черпалонадгортанных складок, черпаловидных
хрящей, голосовых складок, что может послужить причиной
развития стеноза гортани, усугубляющегося при наличии
вязкой густой слизи. При фонации можно обнаружить
неполное смыкание голосовых складок вследствие
воспаления голосовой или поперечной черпаловидной
мышцы (рис.3).
При недостаточной эффективности лечения или
высоковирулентном возбудителе острый инфильтративный
ларингит может перейти во флегмонозный ларингит
(laryngitis phlegmonosa) – острое заболевание гортани, при
котором гнойный процесс распространяется помимо
слизистого слоя, в мышцы, связки, хрящи гортани.
Флегмонозный ларингит сопровождается
инфильтрацией тканей и разлитым распространением
гнойного экссудата в местах с хорошо развитым
подслизистым слоем.
Начало заболевания острое, характеризуется
ухудшением общего состояния, повышением температуры
тела до 39-40°С, ознобом, затруднением дыхания, резкой
болью в горле, усиливающейся при глотании и
сопровождающейся дисфонией или афонией.
При ларингоскопии определяется отек, инфильтрация,
гиперемия слизистой оболочки гортани с сужением ее
просвета. Через 4-5 дней возможно опорожнение
нагноившегося участка путем образования свищевого хода.
Подвижность надгортанника и черпаловидных хрящей
гортани ограничена.
Воспалительный процесс может распространяться на
мягкие ткани шеи; признаком этого является боль при
поворотах головы, гиперемия кожи в области шеи, плотная
7
инфильтрация и резкая болезненность при пальпации. По
межтканевым пространствам шеи гнойно-воспалительный
процесс может достигнуть средостения (медиастинит).
Если имеется тенденция к ограничению гнойного
воспалительного процесса, то формируется абсцесс гортани,
который чаще всего локализуется на язычной поверхности
надгортанника или в области черпало-надгортанных складок.
При ларингоскопии определяется гиперемия
слизистой оболочки надгортанника либо черпалонадгортанных складок с ограниченным участком
инфильтрации, со скоплением гноя или наличием места
самостоятельно вскрывшегося абсцесса с истечением гноя.
При абсцессе надгортанника, он становится неподвижным и
«нависает» над входом в гортань, затрудняя ее осмотр.
Лечение пациентов с отечно-инфильтративным,
флегмонозным ларингитом и абсцессом гортани проводится
в условиях стационара. Назначают антибиотики широкого
спектра действия, десенсибилизирующие и муколитические
препараты, а при необходимости – кратковременную
кортикостероидную терапию.
При обнаружении абсцесса в области надгортанника и
черпало-надгортанных складок показано экстренное
вскрытие с помощью гортанного ножа и дренирование
(разведение краев) эндоларингеально или наружным
доступом при флегмоне шеи. После вскрытия абсцесса
производится забор отделяемого для исследования
микрофлоры и определение ее чувствительности к
антибактериальным препаратам.
Необходим постоянный контроль за дыхательной
функцией: при появлении признаков нарастающего стеноза
гортани требуется выполнение экстренной трахеотомии.
Острый подскладочный ларингит (ложный круп)
(laryngitis acuta subchordalis, false croup) – острый ларингит
с преимущественной локализацией в подголосовом
8
пространстве. Заболевание встречается у детей в возрасте до
5-8 лет, что связано с особенностями анатомии
подголосового отдела: развитая рыхлая клетчатка, которая
легко реагирует на раздражение развитием отека. Кроме
того, факторами, способствующими развитию стеноза
гортани, является узость гортани у детей, в связи с чем,
сопротивление для вдыхаемого воздуха при уменьшении
просвета резко возрастает, а также лабильность нервных и
сосудистых рефлексов. Ухудшение состояния происходит в
ночное время, в связи с горизонтальным положением
ребенка, при котором усиливается отек в подскладочном
отделе вследствие увеличения притока крови.
Клиническая картина заболевания обычно
развивается на фоне воспаления верхних дыхательных путей,
проявляющегося заложенностью и выделениями из полости
носа, субфебрильной температурой, кашлем. Общее
состояние ребенка днем удовлетворительное, а ночью
внезапно начинается приступ удушья, лающий кашель,
цианоз кожных покровов, голос не изменен. Одышка
инспираторного характера, сопровождающаяся втяжением
податливых частей грудной клетки и эпигастральной
области. Приступ длится от нескольких минут до получаса,
после чего появляется обильная потливость, дыхание
нормализуется, ребенок засыпает. Подобное состояние
может повторяться с частотой каждые 2-3 дня.
При ларингоскопии под неизмененными голосовыми
складками определяется гиперемия слизистой оболочки
подскладочного отдела с валикообразным симметричным
выпячиванием, суживающим просвет гортани и
затрудняющим дыхание.
Острый подскладочный ларингит необходимо
дифференцировать с истинным дифтерийным крупом. Для
ложного крупа характерно приступообразное течение –
удовлетворительное состояние днем, сменяющееся
затруднением дыхания и повышением температуры в ночное
9
время, для дифтерии – постепенное ухудшение общего
состояния и дыхания. При дифтерии голос хриплый, при
подскладочном ларингите не изменен. При дифтерии
отсутствует характерный для подскладочного ларингита
лающий кашель. При ложном крупе отсутствуют пленки в
глотке и гортани и, не отмечается значительного увеличения
регионарных лимфатических узлов (в отличие от истинного
крупа). Тем не менее, при остром подскладочном ларингите
необходимо проводить бактериологическое исследование
мазков из слизистой оболочки глотки, гортани и носа для
исключения дифтеритического воспаления.
Лечение направлено на устранение воспалительного
процесса и восстановление дыхания. Необходимо создать
приток увлажненного свежего воздуха в помещение, где
находится ребенок, обильное питье, отвлекающие процедуры
– ножные ванны, горчичники на область икроножных мышц.
Приступ можно попытаться купировать, вызвав рвотный
рефлекс, касанием шпателем задней стенки глотки.
Назначают ингаляции смеси противоотечных препаратов: 5%
р-ра эфедрина, 0,1% р-ра адреналина, 0,1% р-ра атропина, 1%
р-ра димедрола, гидрокортизона 1,0. Проводят
антибактериальное лечение в максимальных дозах для
каждого возраста, а также антигистаминную и седативную
терапию. Показано назначение глюкокортикостероидов
(преднизолон, гидрокортизон) из расчета 2-4 мг/кг массы
ребенка.
При неэффективности проводимого лечения и
нарастании удушья необходимо прибегнуть к
назотрахеальной интубации на 3-4 дня, при необходимости выполнение трахеотомии.
Гортанная ангина (angina laryngea), или
подслизистый ларингит (laryngitis submucosa) – острое
инфекционное заболевание, характеризующееся поражением
лимфаденоидной ткани гортани с развитием отека и
10
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]