Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Трахеотомия. Учебно-методическое пособие
.pdf
инфильтрации слизистой оболочки, расположенной в
гортанных желудочках (гортанная миндалина),
черпалонадгортанных складках, межчерпаловидном
пространстве, грушевидных синусах.
Этиологическими факторами заболевания чаще
всего являются патогенные кокки (стафилококки,
стрептококки, диплококки, пневмококки), грибковая и
вирусная флора. Проникновение возбудителя в слизистую
оболочку происходит воздушно-капельным или
алиментарным путем. Нередко гортанная ангина развивается
после перенесенного ОРВИ, острого тонзиллита,
повреждения лимфаденоидной ткани гортани инородным
телом. Важную роль в развитии заболевания играют травмы
гортани и переохлаждение, которое приводит к снижению
защитных сил организма и активации условно-патогенной
микрофлоры.
Нарушение общего состояния больного выражено в
разной степени. В легких случаях оно страдает мало,
температура тела в пределах нормы. Пациент предъявляет
жалобы на боль, усиливающуюся при глотании, сухость,
ощущение инородного тела в глотке. Дисфония отсутствует
либо незначительные изменения голоса, явления стеноза
развиваются редко. При непрямой ларингоскопии асимметрия
поражения слизистой оболочки: более выраженные
изменения с одной стороны, инфильтрация слизистой
оболочки гортани на ограниченном участке. Иногда видны
нагноившиеся фолликулы с точечными налетами.
При более тяжелом течении гортанной ангины
нарушение общего состояния больного, температура тела
повышается до 38-39
0
С, возникает боль в горле при
глотании, дисфония, нередко – затрудненное дыхание, пульс
учащен. Пальпация области гортани болезненна. Увеличены
и болезненны при пальпации регионарные лимфатические
узлы. При ларингоскопии определяется гиперемия и
инфильтрация слизистой оболочки надгортанника,
11
черпалонадгортанных, вестибулярных и голосовых складок,
грушевидных синусов, отдельные фолликулы с точечными
гнойными налетами. При затяжном течении возможно
образование абсцесса на язычной поверхности
надгортанника, черпалонадгортанной складке и других
участках скопления лимфаденоидной ткани. Иногда,
вследствие выраженного отека, возможно затруднение
дыхания, в связи с чем, пациент с гортанной ангиной должен
быть госпитализирован, так как может потребоваться
выполнение трахеотомии.
Лечение включает назначение антибиотиков
широкого спектра действия, антигистаминных препаратов,
муколитиков, анальгетиков, жаропонижающих средств. При
возникновении признаков нарушения дыхания к лечению
добавляют кортикостероидную терапию в течение 2-3 дней.
При развитии декомпенсированного стеноза гортани
прибегают к экстренной трахеотомии.
При благоприятном течении гортанная ангина
заканчивается выздоровлением через 6-8 дней. Иногда
процесс переходит во флегмонозный ларингит с развитием
диффузного гнойного воспаления подслизистого слоя,
мышц, межмышечной клетчатки гортани.
Отек гортани (oedema laryngis) является вторичным
проявлением патологических процессов в организме и
заключается в быстро развивающемся вазомоторноаллергическом отечном процессе в слизистой оболочке
гортани, приводящем к сужению ее просвета.
Этиологическими факторами развития отека
гортани могут быть:
аллергические реакции;
воспалительные заболевания гортани
(подскладочный ларингит, гортанная ангина,
флегмонозный ларингит, абсцесс
надгортанника и т.д.);
12
патологические процессы в соседних с
гортанью и трахеей органах (паратонзиллит,
паратонзиллярный, парафарингеальный и
заглоточный абсцессы, флегмона шеи,
заболевания щитовидной железы, опухоли
средостения, пищевода, лимфадениты
различного характера);
травмы гортани (огнестрельные, тупые,
колющие, режущие, термические, химические,
инородными телами), в результате
хирургического вмешательства на гортани и
шее, длительной и травматичной интубации;
острые инфекционные заболевания (дифтерия,
корь, скарлатина, тиф, грипп и т.д.);
новообразования гортани (доброкачественные,
злокачественные);
заболевания сердечно-сосудистой системы,
сопровождающиеся недостаточностью
кровообращения II – III степени, заболевания
почек, цирроз печени, кахексия.
Клиника. Сужение просвета гортани и трахеи может
развиваться молниеносно (инородное тело, спазм), остро
(аллергическая реакция, инфекционные заболевания и т.д.),
и хронически (на фоне опухоли). Симптомы заболевания
различны и, в значительной степени, зависят от размеров
отека, локализации и быстроты его развития: чем быстрее
стеноз развивается, тем он опаснее. В случае, когда отек
локализуется в области надгортанника или задней стенки
гортани, пациент предъявляет жалобы на ощущение
инородного тела в горле, поперхивание, голос остается
звучным. При отеке в области голосовых складок
отмечается изменение голоса, затруднение дыхания.
Распространение отека на черпалонадгортанные складки,
слизистую оболочку черпаловидных хрящей,
подскладочный отдел приводит к появлению признаков
13
острого стеноза гортани и развитию клинической картины
удушья, угрожающего жизни больного.
При ларингоскопии определяется стекловидный отек
слизистой оболочки пораженных отделов. При этом
надгортанник резко утолщен, голосовая щель сужена за
счет отека слизистой оболочки, в подголосовом отделе
двустороннее валикообразное выпячивание слизистой
оболочки.
Для уточнения этиологии заболевания в случае
необходимости возможно проведение бронхоскопии,
рентгенографии гортани и грудной клетки и др.
Лечение проводится в условиях стационара и
направлено на быстрое купирование отека гортани и
восстановление дыхания. Выбор лечебной тактики
(консервативно или хирургически) зависит от
выраженности клинических проявлений.
Консервативное лечение показано при
компенсированной и субкомпенсированной стадии стеноза
гортани. Медикаментозное дестенозирование включает в
себя одновременное применение:
1. глюкокортикостероидных препаратов (преднизолон 30120 мг в/м, дексаметазон 4-8 мг в/м);
2. антигистаминных препаратов (р-р 0,25% пипольфена
в/м, тавегила и т.д.)
3. дегидратационные средства (фуросемид 20-40 мг в/м
или в/в, буметанид 1-2 мг в/в, гипотиазид, верошпирон и
др), кальция хлорид 10 мл 10% в/в.
Более быстрый эффект дает внутривенное введение
200 мл. 0,9% раствора хлорида натрия с добавлением
преднизолона 90 мг, кальция хлорида 10 мл. - 10% и
фуросемида.
При воспалительной этиологии отека гортани
необходимо применение антибиотиков широкого спектра
действия (цефалоспорины, полусинтетические
пенициллины, макролиды и др.).
14
Отсутствие эффекта от консервативного лечения,
ухудшение дыхания и усугубление стадии стеноза гортани
требует проведения экстренной трахеотомии.
К общим методам лечения следует отнести
ограничение приема жидкости, щадящий голосовой режим,
исключение раздражающей пищи и курения, ограничение
физической нагрузки.
ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОРТАНИ
Хронический катаральный ларингит (laryngitis
catarrhalis chronica) – в большинстве случаев,
возникновению хронического патологического процесса в
гортани способствуют повторяющиеся острые ларингиты,
перенапряжение голосового аппарата, злоупотребление
алкоголем и курение, профессиональные вредности,
неблагоприятные климатические условия, заболевания,
сопровождающиеся общим и местным расстройством
кровообращения и нарушением общего обмена.
Морфологические изменения характеризуются
застойными явлениями, при этом происходит утолщение
слизистой оболочки вследствие круглоклеточной
инфильтрации. Плоский эпителий голосовых складок
утолщен, железы вестибулярных складок утолщены и
выделяют больше секрета.
Клиника. Основными симптомами являются
охриплость, расстройство голосообразовательной функции
гортани: изменение тембра и быстрая утомляемость голоса.
Нарушение голоса имеет различный характер, иногда
отмечается утомляемость голоса в течение дня, иногда
дисфония появляется только к вечеру. С течением
заболевания охриплость прогрессирует. В зависимости от
тяжести заболевания, пациента может беспокоить першение,
сухость, ощущение инородного тела в гортани, кашель с
выделением мокроты.
15
При ларингоскопии определяются гиперемия, отек,
инъекция сосудов слизистой оболочки гортани, голосовые
складки инфильтрированы, отечны и гиперемированы,
смыкаются не полностью. Скопление слизи на поверхности
голосовых складок (рис.4).
Лечение начинают с устранения этиологического
фактора и соблюдения голосового режима.
В период обострения ларингита выполняют
эндоларингеальные вливания растворов антибиотиков с
суспензией гидрокортизона: 4 мл. 0,9% раствора хлорида
натрия с добавлением 150000 ЕД пенициллина, 250000 ЕД
стрептомицина, 30 мг гидрокортизона. Смесь вливают 2 раза
в день по 1-1,5 мл. Курс лечения 10 дней.
Применяют ингаляционные процедуры в виде
щелочно-соляных и масляных ингаляций. Эффективны
ингаляции ферментов (химопсин и др.) и фитонцидов.
В настоящее время в лечении хронического
катарального ларингита используют также лазерную и
магнитолазерную терапию. Лазеротерапия может
проводиться эндоларингеально либо наружным доступом.
Из других физиотерапевтических способов лечения
положительный эффект дают грязевые аппликации на
область гортани (температура грязи 38-420С),
продолжительностью 20 мин. Курс 10 процедур.
Прогноз устранения этиологического фактора при
правильной терапии благоприятный. При невозможности
этого хронический катальный ларингит переходит в
гиперпластическую или атрофическую формы.
Хронический гиперпластический ларингит
(laryngitis chronica hyperplastica) – характеризуется
диффузной или ограниченной гиперплазией слизистой
оболочки гортани. При диффузной форме утолщению
подвергается вся слизистая оболочка гортани, при
ограниченной – в процесс вовлекаются отдельные участки.
16
Основными этиологическими факторами являются:
повышенная голосовая нагрузка, курение, употребление
алкоголя, неблагоприятные климатические условия и
профессиональные вредности, частые рецидивы воспаления
верхних дыхательных путей.
Патоморфологическую основу составляет
прогрессирующее замещение нормального мерцательного
эпителия слизистой оболочки гортани многослойным
плоским; процесс может сопровождаться ороговением
поверхностных слоев. Многослойный плоский эпителий
прорастает в выводные протоки слизистых желез, в
результате чего происходит нарушение их функции и
развитие секреторной недостаточности.
Клиника.
Одной из постоянных жалоб при всех формах
хронического гиперпластического ларингита является
охриплость, утомляемость голоса, иногда афония, степень
выраженности которых зависит от формы и длительности
заболевания. Во время обострения заболевания возникают
жалобы на першение, чувство инородного тела при глотании,
кашель со слизистой мокротой.
При ларингостробоскопии определяется
ограниченная либо диффузная гиперплазия слизистой
оболочки.
При диффузной форме (рис.6) в период обострения
слизистая оболочка гортани утолщена, пастозна и
гиперемирована. Края голосовых складок утолщены и
деформированы на всем протяжении за счет гипертрофии
эпителия слизистой оболочки. Определяется утолщение
слизистой оболочки в области стебля надгортанника.
Увеличенные в размере вестибулярные складки могут
прикрывать интактные голосовые складки, голосовая
функция при этом будет нарушена.
При ограниченной форме (певческие узелки)
слизистая оболочка гортани физиологической окраски; на
17
границе передней и средней трети голосовых складок
определяются симметричные эпителиальные фиброзные
образования в виде узелков на широком основании
диаметром 1-2 мм. (рис.5). Иногда узелок локализуется
только на одной голосовой складке. Узелки препятствуют
полному смыканию голосовых складок, в результате чего
возникает охриплость.
При пахидермии гортани слизистая оболочка
утолщена в межчерпаловидном пространстве, на ее
поверхности имеются эпидермальные ограниченные
выросты в виде мелкой бугристости, на задней трети
голосовых складок и в межчерпаловидном пространстве
могут быть грануляции. В просвете гортани скудное вязкое
отделяемое. Из-за неполного смыкания голосовых складок
осуществляется утечка свободного воздуха и создается
турбулентный шум, который придает охриплости «дующий»
характер.
Хронический подскладочный ларингит
характеризуется гипертрофией слизистой оболочки
подголосового пространства и напоминает клиническую
картину ложного крупа. При ларингоскопии под голосовыми
складками видны гиперемированные гладкие валики,
выступающие в просвет гортани.
Выпадение (пролапс) желудочков гортани возникает в
результате длительного перенапряжения голоса и
воспалительного процесса слизистой оболочки. При
форсированном выдохе, фонации, кашле гиперемированная и
гипертрофированная слизистая оболочка выступает из
желудочков гортани и прикрывает голосовые складки,
препятствуя полному смыканию голосовых складок, в
результате чего возникает дисфония.
Дифференциальная диагностика.
Ограниченные формы гиперпластического ларингита
необходимо дифференцировать со специфическими
инфекционными гранулемами и новообразованиями гортани,
18
для этого проводят серологические реакции и биопсию с
последующим гистологическим исследованием материала.
Лечение. При хронических гиперпластических
ларингитах лечебная тактика зависит от выраженности
процесса, его длительности и ларингоскопической картины.
Необходимо соблюдение голосового и щадящего пищевого
режима, отказ от курения и употребления алкоголя. В период
обострения проводится лечение как и при остром
катаральном ларингите.
При гиперплазии слизистой оболочки рекомендуются
инъекции в толщу слизистой оболочки с введением 1 мл
суспензии гидрокортизона, через день, курс – 5 инъекций;
точечное туширование пораженных участков гортани через
2-3 дня 10-20% раствором ляписа в течение 2-х недель.
Выраженная ограниченная гиперплазия слизистой оболочки
является показанием к ее удалению эндоларингеальным
доступом при непрямой либо прямой ларингоскопии с
последующим гистологическим исследованием удаленной
ткани.
Хронический атрофический ларингит (laryngitis
chronica atrophica). Заболевание редко встречается в
изолированной форме и обычно сопутствует аналогичным
процессам в полости носа и глотке. Профессиональные
вредности, неблагоприятные условия окружающей среды,
заболевания желудочно-кишечного тракта, эндокринные
расстройства, затруднение носового дыхания способствуют
развитию атрофии слизистой оболочки гортани.
Гистологически слизистая оболочка гортани
истончена, выявляют выраженную мелкоточечную
инфильтрацию, особенно вблизи эпителия, вокруг сосудов и
желез. По мере развития заболевания соединительная ткань
уплотняется, исчезают железы и облитерируется просвет
части сосудов; в результате слизистая оболочка истончается,
теряет свою естественную окраску и влажность.
19
Сохранившиеся железы продуцируют густую слизь, которая
превращается в корки.
Клиника. Ведущими жалобами при атрофическом
ларингите являются ощущение сухости (необходимость
делать глотки воды при длительном разговоре), першения и
инородного тела в гортани, слабость голоса и его быстрая
утомляемость, кашель с трудно отделяющейся мокротой, в
которой могут присутствовать прожилки крови вследствие
нарушения целостности эпителия слизистой оболочки в
момент кашлевого толчка. При скоплении в просвете гортани
корок может возникать затруднение дыхания.
При ларингоскопии определяют истонченную и
сухую слизистую оболочку гортани, покрытую вязкой
слизью и корками. Голосовые складки истончены, при
фонации смыкаются не полностью, оставляя щель овальной
формы, в просвете которой могут быть корки (рис.7).
Лечение хронического атрофического ларингита
включает в себя устранение этиологического фактора:
соблюдение голосового режима, отказ от курения,
исключение из рациона раздражающей пищи, лечение
заболеваний полости носа и носоглотки с целью
восстановления носового дыхания. Следует избегать
длительного пребывания в сухом, запыленном помещении,
на жарком или холодном влажном воздухе.
С целью разжижения мокроты, облегчения отделения
корок назначают щелочное питье, орошение глотки и
пульверизацию гортани изотоническим раствором хлорида
натрия 200 мл. (процедуры проводятся 2 раза в день,
используя 30-50 мл раствора, длительностью 5-6 недель),
внутригортанные вливания масел (1-2% масляный р-р
ментола вливают в гортань в течение 10 дней), ингаляции
минеральных щелочных вод. Для усиления деятельности
железистого аппарата слизистой оболочки назначают 30% рр йодида калия по 8 капель 3 раза в день внутрь в течение 2
недель.
20
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]