Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Трахеотомия. Учебно-методическое пособие
.pdf
При сочетании атрофического процесса в гортани и
глотке положительный лечебный результат дает применение
подслизистой инфильтрации в боковые отделы глотки 2 мл. 1% р-ра новокаина с добавлением 2 мл. алоэ. Курс 7-8
процедур с периодичностью 1 раз в 5-7 дней.
Эффективны грязевые аппликации на область шеи в
проекции гортани, облучение гелий-неоновым лазером с
помощью катетера, проведенного через полость носа и
носоглотку. Курс 5-10 процедур.
ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОГО АППАРАТА ГОРТАНИ
Различают чувствительные и двигательные заболевания
нервного аппарата гортани.
Расстройства иннервации гортани могут быть
центрального или периферического происхождения, в
зависимости от локализации процесса, и функциональными и
органическими по характеру.
Расстройства чувствительности гортани
Расстройства чувствительности гортани могут
вызываться центральными (корковыми) и периферическими
причинами.
Центральные нарушения, вызванные, как правило,
нарушением соотношения процессов возбуждения и
торможения головного мозга, носят двусторонний характер.
В их основе лежат нервно-психические заболевания
(истерия, неврастения, функциональные неврозы и др.).
Истерия является результатом срыва высшей нервной
деятельности у людей с недостаточной слаженностью работы
сигнальных систем, выражающегося в преобладании
деятельности первой сигнальной системы и подкорки над
деятельностью второй сигнальной системы. У легко
внушаемых лиц нарушении функции гортани, возникшее под
влиянием нервного потрясения, испуга, может
21
зафиксироваться и эти расстройства принимают длительный
характер.
Нарушение чувствительности гортани проявляется
гипестезией - понижением чувствительности вплоть до
анестезии, гиперестезией – повышенной чувствительностью
и парестезией - извращенной чувствительностью.
Гипестезия или анестезия гортани чаще наблюдается
при травматических повреждениях гортани или верхнего
гортанного нерва, при хирургических вмешательствах на
органах шеи, при дифтерии, анаэробной инфекции.
Понижение чувствительности гортани обычно вызывает
незначительные субъективные ощущения в виде першения,
инородного тела в глотке, дисфонии. На фоне понижения
чувствительности рефлексогенных зон гортани возникает
опасность попадания пищи и жидкости в дыхательные пути
и, как следствие, развитие аспирационной пневмонии,
нарушение внешнего дыхания, вплоть до асфиксии.
Гиперестезия возникает при воспалительных
заболеваниях гортани, неврастении, истерии, у лиц
злоупотребляющих курением и алкоголем. Она может быть
различной выраженности и сопровождается болезненным
ощущением при дыхании и разговоре, нередко возникает
потребность отхаркивания слизи. При гиперестезии
затрудняется осмотр ротоглотки и гортани из-за
выраженного рвотного рефлекса.
Парестезия выражается самыми разнообразными
ощущениями в виде покалывания, жжения, ощущения
инородного тела в гортани, спазма и т.д.
Диагностика основывается на данных анамнеза,
жалобах больного и ларингоскопической картине. Можно
применить метод оценки чувствительности гортани при
зондировании: касание слизистой оболочки стенки
гортаноглотки зондом с ватой вызывает соответствующую
ответную реакцию. Наряду с этим необходима консультация
невролога и психотерапевта.
22
Лечение чувствительных расстройств иннервации
гортани проводят совместно с невропатологом. Так как в
основе расстройств чувствительности лежат нарушения
центральной нервной системы, лечебные мероприятия
направлены на их ликвидацию. Назначают седативную
терапию, хвойные ванны, витаминотерапию, физиотерапию,
санаторно-курортное лечение. При гиперестезии назначают
электрофорез на область гортани. В некоторых случаях
эффективны новокаиновые блокады: как в области нервных
узлов, так и по ходу проводящих путей. При гипестезии и
анестезии назначают инъекции биостимуляторов (алоэ,
гумизоль, стекловидное тело), прозерина, витаминов группы
B, дарсонвализацию, иглорефлексотерапию,
гомеопатические средства.
Врачу чаще приходится сталкиваться с двигательными
расстройствами иннервации гортани в виде парезов,
параличей внутренних мышц гортани, а также
ларингоспазмами – судорогами мышц гортани.
Двигательные расстройства гортани
Двигательные расстройства гортани проявляются в виде
частичного (парезы) либо полного (параличи) выпадения ее
функций. Различают миопатические и нейропатические
(нейропаралитические) парезы и параличи гортани.
Нейропатические параличи гортани бывают
органическими и функциональными. Органические в свою
очередь подразделяются на параличи центрального и
периферического происхождения.
Центральные параличи гортани
Параличи центрального (коркового) происхождения
развиваются при черепно-мозговых травмах,
внутричерепных кровоизлияниях, опухолевых процессах,
множественном склерозе, сифилисе, остром полиомиелите,
клещевом энцефалите. Параличи X пары черепно-мозговых
23
нервов центрального происхождения могут сочетаться с
одновременным поражением IX, XI и XII пар черепных
нервов. Параличи центрального происхождения чаще
связаны с поражением продолговатого мозга и сочетаются с
параличом мягкого неба.
Клиника характеризуется расстройствами речи, иногда
нарушением дыхания и судорогами. Двигательные
расстройства центрального происхождения развиваются
часто в последней стадии тяжелых мозговых нарушений, на
излечение которых трудно рассчитывать.
Диагноз ставится на основании характерных
симптомов основного заболевания. При непрямой
ларингоскопии наблюдается нарушение подвижности одной
или обеих половин гортани.
Лечение направлено на устранение основного
заболевания. Местные расстройства в виде затруднения
дыхания иногда требуют хирургического вмешательства
(производят трахеотомию). В некоторых случаях возможно
применение физиопроцедур в виде электрофореза
лекарственных препаратов, электростимуляции мышц
гортани, климатическое и фонопедическое лечение.
Периферические параличи гортани
Органические парезы и параличи возвратного
гортанного нерва наблюдаются значительно чаще. Как
правило, они односторонние и обусловлены нарушением
иннервации мышц гортанными, в основном возвратными
нервами, что объясняется топографией этих нервов,
соседством со многими органами шеи и грудной клетки.
Вследствие анатомических особенностей топографии
возвратного гортанного нерва в грудной полости и на шее
возможно нарушение его проводимости при поражении
различных органов этой локализации. Возвратный
гортанный нерв находится в тесной связи с пищеводом,
трахеей, левым бронхом, сердцем, аортой, артериальным
24
протоком, щитовидной, паращитовидными и вилочковой
железами, лимфатическими узлами средостения и шеи.
Причинами нарушения функции возвратного нерва
могут быть:
травмы гортани и трахеи, сопровождающиеся
отрывом трахеи от гортани, ее разрывом;
резекция или полное удаление щитовидной железы;
злокачественный зоб;
опухоли пищевода;
метастазы в шейные лимфатические узлы;
заболевания средостения (медиастинит, метастазы,
лимфогранулематоз, Неходжкинская лимфома);
заболевания легких: рак легкого (при поражении
верхней доли легкого), туберкулез легких;
сифилис;
заболевания сердечно-сосудистой системы: аневризма
дуги аорты (для левого возвратного нерва), аневризма
правой подключичной артерии (для правого
возвратного нерва), синдром Ортнера – редкий
кардиоваскулярный синдром, при котором
наблюдается охриплость, связанная со сдавлением
возвратного нерва увеличенным сердцем или
крупными сосудами;
операции на гортаноглотке или пищеводе, по поводу
перевязки артериального протока;
инфекционные заболевания: грипп, тиф, малярия,
дифтерия, вирусный гепатит, рожистое воспаление
головы и лица;
интоксикационное поражение (свинцом, мышьяком,
атропином, алкоголем, никотином);
идиопатические поражения (паралич гортанного
нерва можно считать идиопатическим только в том
случае, когда исключены все известные причины).
Клиника. При односторонних нейропатических
нарушениях иннервации гортани страдает главным образом
25
голосообразовательная функция, а при двустороннем –
дыхательная. Клиническая картина паралича зависит от
заболевания, явившегося его причиной, быстротой развития
паралича и характера поражения гортани.
Охриплость и слабость голоса различной
выраженности являются характерными функциональными
симптомами параличей гортани. При двустороннем
поражении возвратных нервов гортани наблюдается
нарушение дыхания, в то время как голос остается звучным.
В детском возрасте возникает поперхивание при
приеме пищи, связанное с потерей защитного рефлекса
гортани.
Диагноз устанавливается при ларингоскопическом
исследовании. При одностороннем параличе голосовая
складка находится в промежуточном или интермедиальном
положении (среднее между глубоким вдохом и фонацией) и
совершенно не подвижна.
При непрямой ларингоскопии определяются
характерные нарушения подвижности черпаловидных
хрящей и голосовых складок в зависимости от степени
двигательных расстройств. В начальной стадии
одностороннего пареза мышц, иннервируемых возвратным
гортанным нервом, голосовая складка бывает несколько
укороченной, но сохраняет ограниченную подвижность,
отходя при вдохе от средней линии. В следующей стадии
голосовая складка на стороне поражения становится
неподвижной и фиксируется в срединном положении,
занимает так называемое трупное положение. В дальнейшем
появляется компенсация со стороны противоположной
голосовой складки, которая заходит за среднюю линию и
приближается к голосовой складке противоположной
стороны, что сохраняет звучный голос с небольшой
охриплостью.
При длительном параличе развиваются
дегенеративные процессы, голосовая складка атрофируется,
26
ее свободный край становится полулунным, а
черпаловидный хрящ слегка смещается кпереди и внутрь.
Непораженная голосовая складка при фонации
компенсаторно переходит среднюю линию и приближается к
парализованной, что приводит к почти полному закрытию
голосовой щели.
Черпаловидный хрящ на здоровой стороне при
фонации оказывается позади черпаловидного хряща на
пораженной стороне, а надгортанник может несколько
отклоняться в здоровую сторону. Такие изменения
способствуют улучшению голоса, поэтому их и расценивают
как компенсаторные. При фонации, возможно некоторое
напряжение и приведение к средней линии парализованной
голосовой складки за счет работы щито - перстневидной
мышцы, которая иннервируется наружной ветвью верхнего
гортанного нерва. При повреждении блуждающего нерва
выше места отхождения верхнего гортанного нерва
возникает паралич и щитоперстневидной мышцы, что
обычно сочетается с потерей чувствительности и рефлексов
слизистой оболочки гортани. Нарушение чувствительности
клинически проявляется поперхиванием.
При двустороннем параличе голосовая щель резко
сужена, обе голосовые складки неподвижны, позиция их
медиальная или парамедиальная, а при фонации интермедиальная или латеральная. Страдает голосовая
функция, дыхание нарушается при физической нагрузке. При
ларингостробоскопии выявляют вялые колебания голосовых
складок с небольшой амплитудой движений их свободного
края.
Паралич обычно наступает постепенно, и организм
привыкает к кислородному голоданию. При физической
нагрузке появляется одышка. Декомпенсация может
наступить при появлении воспалительных изменений в
гортани. При быстром развитии двустороннего паралича
27
больной может погибнуть от асфиксии. В этом случае
необходимо произвести трахеотомию.
При нарушении иннервации гортани необходимо
выявить причину заболевания. Проводят рентгенологическое
исследование или компьютерную томографию органов
грудной клетки. Для исключения сифилитического неврита
необходимо исследовать кровь по Вассерману. Паралич
голосовой складки, сопровождающийся спонтанным
ротаторным нистагмом на одной стороне, свидетельствует о
поражении ядер продолговатого мозга.
Лечение. При двигательных параличах гортани в
первую очередь проводят лечение основного заболевания.
При параличах воспалительной этиологии проводят
противовоспалительную терапию, физиотерапевтическое
лечение.
При токсических невритах, инфекционных, например,
при сифилисе, проводят специфическую терапию. Стойкие
нарушения подвижности гортани, вызванные опухолями или
рубцовыми процессами, лечат оперативно. Эффективны
пластические операции: удаление одной голосовой складки,
иссечение голосовых складок и др.
Миопатические параличи гортани
Миопатические параличи обусловлены поражением
мышц гортани. При этом поражаются преимущественно
констрикторы гортани. Часто наблюдается паралич
голосовой мышцы. При двустороннем параличе этих мышц
во время фонации между складками образуется овальной
формы щель (рис.8 а,б). Паралич поперечной черпаловидной
мышцы при непрямой ларингоскопии характеризуется
образованием в задней трети голосовой щели пространства
треугольной формы за счет того, что при параличе этой
мышцы тела черпаловидных хрящей не сближаются
полностью по средней линии (рис.8в). Поражение
28
латеральных перстнечерпаловидных мышц ведет к тому, что
голосовая щель приобретает форму ромба.
Диагностика основывается на данных анамнеза и
данных ларингоскопической картины.
Лечение направлено на устранение причины,
вызвавшей паралич гортанных мышц. Местно применяют
физиотерапевтические процедуры, иглорефлексотерапию,
голосовой режим. Для повышения тонуса мышц гортани
эффект оказывает вибромассаж. Фонопедическое лечение,
при котором с помощью специальных звуковых и
дыхательных упражнений восстанавливаются или
улучшаются речевая и дыхательная функции гортани также
дает хороший эффект.
Ларингоспазм
Судорожное сужение голосовой щели, в котором
участвуют все мышцы гортани. Чаще встречается в детском
возрасте. Причиной ларингоспазма является
гипокальциемия, недостаток витамина D, при этом
содержание кальция в крови снижается до 1,4 - 1,7 ммоль/л
вместо нормального - 2,4 – 2,8 ммоль/л. Ларингоспазм может
быть также истероидного характера.
Клиника. Обычно ларингоспазм возникает внезапно
после сильного кашля, испуга. Начинается с шумным,
неровным длительным вдохом, сменяющийся прерывистым
поверхностным дыханием. Голова ребенка запрокинута
назад, глаза широко раскрыты, мышцы шеи напряжены,
кожные покровы цианотичны. Могут появляться судороги
конечностей, мышц лица. Через 10-20 сек. дыхательный
рефлекс восстанавливается. В редких случаях приступ
заканчивается смертью и асфиксией вследствие остановки
сердечной деятельности. При повышенной мышечной
возбудимости проведение хирургических вмешательств
(аденотомии, вскрытии заглоточного абсцесса и др.) у таких
детей сопряжено с опасными осложнениями.
29
Диагностика. Спазм голосовой щели диагностируется
на основании клиники приступа и отсутствии каких – либо
изменений в гортани в межприступном периоде. В момент
приступа при непрямой ларингоскопии можно видеть
свернутый надгортанник, черпалонадгортанные складки
сходятся по средней линии, черпаловидные хрящи сближены
и вывернуты.
Лечение. Ларингоспазм может быть ликвидирован
каким – либо сильным раздражителем тройничного нерва –
укол, щипок, надавливание на корень языка шпателем,
опрыскивание лица холодной водой и др. При длительном
спазме благоприятно влияет внутривенное введение 0,5%
раствора новокаина.
При длительных приступах стоит прибегать к
трахеотомии или коникотомии. В послеприступном периоде
назначают общеукрепляющую терапию, препараты кальция,
витамин D, пребывание на свежем воздухе. С возрастом, к 5
годам эти явления ликвидируются.
Хондроперихондрит - воспалительное заболевание
надхрящницы и хрящей гортани. Различают первичный
хондроперихондрит (возникает при инфекционных
заболеваниях) и вторичный (в начале поражается слизистая
оболочка гортани, а затем – надхрящница и хрящ).
Клинически различают острый и хронический
хондроперихондрит, а также гнойную и склерозирующую
(фиброзную) его форму.
Этиология. Наиболее частым этиологическим
фактором хондроперихондритов является травма. В военное
время преобладают огнестрельные травмы, в мирное –
резаные, колотые, тупые повреждения гортани, в результате
которых открывается путь для проникновения инфекции.
Воспаление хрящей гортани может возникнуть также
вследствие повреждения слизистой оболочки гортани при
бронхоскопии, при бужировании пищевода, при интубации и
30
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]