Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Трахеотомия. Учебно-методическое пособие
.pdf
трахеальными, а в ряде случаев грудино – трахеальными
швами позволяют выполнить адекватную трахеотомию.
При асфиксии, дефиците времени просвет
дыхательных путей должен суметь вскрыть любой врач и в
любых условиях. Это можно рассматривать как
реанимационное мероприятие. После выведения пациента из
асфиксии и стабилизации его состояния нужно исследовать
область экстренной трахеотомии с помощью
фиброларингоскопии.
О способе разреза трахеи также не существует
единого мнения. Широкое распространение получило
продольное вскрытие трахеи, когда пересекается одно или
несколько ее колец. В этом случае трахеотомическая канюля,
раздвигая хрящевую рану, одновременно вызывает
вдавление в просвет трахеи задних концов трахеальных
полуколец, что в дальнейшем может привести к развитию
стеноза гортани. На края рассеченных колец
трахеотомическая канюля оказывает давление, в результате
чего развиваются перихондрит, а затем некроз концов
трахеальных колец, которые были в тесном соприкосновении
с трахеотомической канюлей.
Несколько реже применяется вскрытие трахеи
поперечным разрезом в промежутке между кольцами. При
введении трахеотомической канюли в место разреза трахеи
верхнее кольцо прогибается внутрь, нередко способствует
образованию рубцов над трахеотомическим отверстием. При
поперечном вскрытии трахеотомическая трубка оказывает
также большое механическое давление на кольца трахеи и
вызывает развитие перихондрита с последующим некрозом
прилежащих к трубке колец.
Для устранения дефектов продольного и поперечного
разрезов Dieffenbach, Hajek предлагали производить
окончатое вскрытие трахеи. Н.А. Паутов считал, что
наиболее рациональным является создание небольшого
41
отверстия в трахее, что предохраняет в последующем от
стеноза.
Медицинские инструменты для проведения трахеотомии
Для трахеотомии должен быть наготове стерильный
набор инструментов: скальпель, по 2 анатомических и
хирургических пинцета, несколько кровоостанавливающих
зажимов, элеватор для отведения перешейка щитовидной
железы, прямые ножницы, 2 тупых и 1 однозубый острый
крючок, трахеорасширитель Труссо, хирургические иглы и
иглодержатель, шприц для инфильтрационной анестезии,
трахеотомические канюли различных диаметров, стерильный
шелк и кетгут (рис.10).
Выборы способа анестезии. В настоящее время
трахеотомию производят под общим эндотрахеальным
обезболиванием, внутривенным обезболиванием с
применением релаксантов и под местной анестезией.
Выбор метода обезболивания от характера
заболевания, общего состояния больного и его возраста,
степени нарушения дыхания и обстановки, в которой
производят операцию.
При острых стенозах гортани трахеотомию
приходится иногда делать больному в состоянии асфиксии,
когда хирург не имеет времени на обезболивание и
производит операцию без анестезии. Наиболее широко в
настоящее время применяется местная инфильтрационная
анестезия 1% раствором новокаина. Введение раствора по
ходу предполагаемого разреза изменяет анатомическую
картину и может осложнить быстрое нахождение трахеи. В
связи с этим стараются производить анестезию в форме
ромба, острые углы которого находятся у середины
подъязычной кости и яремной вырезки, а тупые приблизительно в середине грудино-ключично-сосцевидной
мышцы, у переднего ее края. Иглу вкалывают в вершине
этих углов и из них проводят ее в обе стороны по
направлению к соседним углам (рис.11).
42
Н.Т. Евстафьев рекомендует региональную
анестезию из 4 точек, которая, по его мнению, полностью
выключает чувствительность тканей в области нижнего
отдела гортани и верхнего отдела трахеи. Он предлагает
вводить в область проекции нижнего края пластинки
перстневидного хряща с каждой стороны на глубину 3 – 4
см. по 10 мл. 0,5% раствора, и у верхнего края щитовидного
хряща в область проекции верхнего гортанного нерва на
глубину 3 см. по 5 – 7 мл. 0,5% раствора новокаина.
Введение новокаина в указанные точки необходимо
производить при одновременной инфильтрации новокаином
кожи, подкожной клетчатки и более глубоких мягких тканей
по ходу иглы.
Техника проведения. Нет строгих положений
относительно направления кожного разреза на шее.
Отмечаются некоторые преимущества горизонтального,
поперечного, «воротникообразного» разреза. В этих случаях
трахеотомическая канюля соприкасается в основном не со
швами, а с неповрежденной кожей. Натяжение швов меньше.
Вследствие этого кожно – трахеальные швы состоятельны, а
трахеобронхиальный секрет меньше контактирует с
трахеотомическим каналом и не инфицирует мягкие ткани
шеи. Однако вертикальный разрез используют не реже, чем
поперечный, что, возможно, связано с быстротой операции.
Кроме этого, линия вертикального разреза располагается
параллельно направлению мышц шеи, что облегчает их
разведение и доступ к передней поверхности трахеи.
Направление разреза вдоль основных сосудов шеи может
служить профилактикой их повреждения, что крайне важно
при операциях на шее с большим количеством жизненно
важных структур в небольшом хирургическом пространстве.
Верхняя трахеотомия. Положение больного обычно
лежачее, под плечи необходимо положить валик, чтобы
гортань выстояла кпереди для облегчения ориентировки.
Иногда при быстро развивающейся асфиксии производят
43
операцию в полусидячем или сидячем положении.
Обезболивание местное – 1% раствор новокаина с 0,1%
раствора адреналина. Пальпируют подъязычную кость,
нижнюю вырезку щитовидного и дугу перстневидного
хряща. Для ориентировки можно предварительно провести
разметку на коже. Производят послойный разрез кожи и
подкожной клетчатки от нижнего края щитовидного хряща
на 4-6 см., вертикально книзу строго по срединной линии.
Рассекают поверхностную пластинку шейной фасции, под
которой обнаруживается белая линия – место соединения
грудино – подъязычных мышц. Последнюю надсекают и
тупым путем отсепаровывают мышцы. После этого
обозревается часть перстневидного хряща и перешеек
щитовидной железы, который имеет темно – красный цвет и
на ощупь мягкий.
Затем производят разрез капсулы железы,
фиксирующей перешеек, последний смещают книзу и
удерживают тупым крючком. После этого становятся
обозримы кольца трахеи, покрытые фасцией. Для вскрытия
трахеи необходим тщательный гемостаз. Для фиксации
гортани, экскурсии которой при асфиксии значительно
выражены, вкалывают острый крючок в щитоподъязычную
мембрану. Во избежание сильного кашля в трахею вводят
несколько капель 10% раствора лидокаина. Остроконечным
скальпелем вскрывают 2-3 кольца трахеи (рис.12). Скальпель
необходимо вводить не слишком глубоко, чтобы не
травмировать заднюю, лишенную хряща стенку трахеи и
прилегающую к ней переднюю стенку пищевода. Величина
разреза должна соответствовать величине трахеотомической
трубки (рис.13). Края отверстия расширяют с помощью
расширителя Труссо, либо вырезают отверстие округлой
формы и вводят трахеотомическую трубку (рис.14).
Последнюю фиксируют с помощью повязки на шее (рис.15).
Средняя трахеотомия. После рассечения кожи ниже
перстневидного хряща и разделения фасции и мышц по
44
средней линии обнажают перешеек щитовидной железы.
Мобилизация перешейка может быть затруднена, особенно
при патологии железы, и сопровождаться кровотечением.
Пересечение перстне – перешеечной связки, облегчает
мобилизацию перешейка и позволяет взять его на 2 зажима,
между которыми его пересекают. Железу прошивают и
лигируют. Трахею вскрывают на уровне 3-4-го хрящевого
полукольца. Достоинством срединной трахеотомии является
то, что в дальнейшем перешеек не мешает замене трубки и
обеспечивает хороший доступ к трахеальной стенке.
Нижняя трахеотомия. Разрез кожи выполняют между
перстневидным хрящом и яремной вырезкой. Разделение по
средней линии фасции и мышц позволяет выделить
переднюю поверхность перешейка щитовидной железы.
Тупым путем перешеек смещают кверху. При этом лигируют
или коагулируют небольшие сосуды претрахеального
пространства. Выделяют переднюю поверхность трахеи,
обнажают ее кольца. Вскрывают просвет на уровне 4-5
полуколец. Вскрытие трахеи ниже 4-го полукольца чревато
угрозой повреждения артерии или развития эрозивного
кровотечения в дальнейшем.
Осложнения трахеотомии. Осложнения, связанные
с трахеотомией, условно разделяют на 3 группы (Мышкин
Е.Н., 1976), которые могут иметь между собой причинно –
следственную связь: осложнения, возникшие во время
трахеотомии, ранние послеоперационные осложнения,
поздние послеоперационные осложнения.
Интраоперационные осложнения: кровотечение,
острое нарушение вентиляции, повреждение трахеи или
гортани, повреждение паратрахеальных структур, воздушная
эмболия, остановка дыхания, асистолия.
Ранний послеоперационный период: подкожная
эмфизема, пневмоторакс или пневмомедиастинум,
дислокация трахеотомической трубки, обтурация трубки,
45
раневая инфекция, некроз стенки трахеи, вторичные
кровотечения, нарушения глотания.
Отдаленный послеоперационный период:
кровотечения, разрастания грануляционной ткани в трахее,
трахеопищеводный свищ, ларинготрахеальный стеноз, кожно
– трахеальный свищ, трудная деканюляция, грубое
рубцевание.
Коникотомия
В чрезвычайной ситуации, при тяжелой острой
асфиксии, когда нет времени для трахеотомии,
рекомендуется проведение коникотомии. Эта операция
производится, в основном, по витальным показаниям и
считается временной мерой. При улучшении состояния
больного и благоприятных условиях для сохранения канюли
в дыхательных путях целесообразно выполнить
трахеотомию.
Технически коникотомия представляется достаточно
простой операцией. При коникотомии разрез кожи делают
строго по средней линии от середины щитовидного хряща
вниз на 5 см. После рассечения подкожной жировой
клетчатки и фасции по средней линии определяется белая
соединительнотканная полоска – место соприкосновения
правой и левой грудино – щитовидных мышц. Между
щитовидным и перстневидным хрящами прощупывается
овальная ямка, выполненная щитоперстневидной связкой.
Поперечно рассекают щитоперстневидную связку и
проникают в просвет гортани. Через разрез в дыхательные
пути вводят любой расширяющий зажим или
трубкообразный предмет, что обеспечивает поступление
воздуха, если препятствие расположено во входе в гортань
или на уровне голосовых складок. Возможно временное
введение специальной канюли, через которую
осуществляется дыхание и выполняют санацию
нижележащих отделов трахеобронхиального дерева.
46
В особо экстренных случаях коникотомию можно
произвести одномоментно. Пальцем левой руки нащупывают
небольшую впадину, лежащую строго по средней линии
между нижним краем щитовидного и верхним краем
перстневидного хрящей. Эта впадина соответствует месту
нахождения щитоперстневидной связки. Кожу над этой
областью слегка натягивают и скальпелем строго
перпендикулярно к передней поверхности шеи делают
поперечный вкол сразу через все ткани. Появление кашля и
выход воздуха через рану указывают на то, что просвет
гортани вскрыт. Затем края раны необходимо расширить для
обеспечения достаточного поступления воздуха. Затем
вводят трахеотомическую канюлю небольшого диаметра.
Коникотомию надо рассматривать как самое
экстренное вмешательство, когда нет времени для
проведения трахеотомии. Если предполагается, что больной
не будет деканюлирован в ближайшие несколько часов после
коникотомии, то следует после выведения его из состояния
асфиксии произвести классическую трахеотомию.
Трахеостомия
Трахеостомию выполняют в тех случаях, когда
вскрытие трахеи производится в плановом порядке и
предполагается, что больной будет длительное время, а
может и всю жизнь, дышать через это отверстие. Чаще всего
трахеостомию выполняют пациентам с хроническим
стенозом. Длительное ношение трахеотомической канюли
может вызвать мацерацию кожи, рост грануляционной ткани,
пролежни стенок трахеи и пищевода с образованием
трахеопищеводного свища и т.д. Учитывая это,
оториноларингологи во время операции стремятся создать
трахеостому максимально больших размеров, через которую
больной мог бы свободно дышать, не пользуясь
трахеотомической канюлей.
47
Если накладывают трахеостому без одновременного
удаления гортани, то делают типичную верхнюю, среднюю
или нижнюю трахеотомию. Отверстие в трахее стремятся
сделать максимально большим. Кожу вокруг раны
отсепаровывают на 2 – 3 см. и, завернув ее внутрь раны,
подшивают вместе с фасцией отдельными шелковыми швами
к отверстию, сформированному в трахее. При этом стремятся
к тому, чтобы кожа заходила в просвет трахеи. В
дальнейшем края трахеостомы покрываются эпидермисом, и
меньше травмируются канюлей. Затем вводят
трахеотомическую канюлю соответствующего диаметра и
фиксируют ее на шее. На верхний и нижний углы раны
накладывают шелковые лигатуры.
Если трахеостома формируется во время экстирпации
гортани, то гортань отсекают от трахеи на уровне 1-2-го
колец (при условии, что опухоль гортани не
распространяется в подскладочное пространство) снизу
вверх и спереди назад. При таком разрезе просвет
формируемого трахеотомического отверстия будет
наибольшим. Оставлять часть перстневидного хряща не
рекомендуется, так как он часто подвергается
воспалительному процессу. После окончательного
формирования трахеостомы и ушивания раны в трахеостому
вводят канюлю соответствующего диаметра.
48
ЛИТЕРАТУРА:
1. Антонив В.Ф., Дайняк Л.Б., Дайхес А.И. Руководство по
оториноларингологии. М.: Медицина, 1997 г.
2. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская
оториноларингология. М. Медицина, 2001 г.
3. Блоцкий А.А., Карпищенко С.А. Неотложные состояния в
оториноларингологии. СПб.: Диалог, 2009г. - 180с.
4. Извин А.И. Осложнения в оториноларингологии. Тюмень:
ООО «Печатник», 2009г. – 280 с.
5. Пальчун В.Т., Лучихин Л.А., Магомедов М.М.
Практическая оториноларингология. М.: ООО «Медицинское
информационное агентство», 2006 г. -368 с.
6. Пaльчун В.Т., Лaпченко А.С., Мурaтов Д.Л.
Воспалительные заболевания гортани и их осложнения. М.:
«ГЭОТАР-Медиа», 2010 г.-176с.
7. Паршин В.Д. Трахеостомия. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2008
г.-176с.
8. Погосов В.С. Атлас оперативной оториноларингологии.
М.: Медицина, 2003 г.
9. Сoлдaтoв И.Б. Руководство по оториноларингологии. М.,
1997 г.
10. Ханс Бербом, Оливер Кашке, Тадеус Навка, Эндрю
Сфифт. Болезни уха, горла и носа. М.: МЕДпресс-информ,
2012 г.
49
Учебное издание
В.И. Попадюк, И.А. Коршунова, А.И. Чернолев, А.В. Бицаева
ТРАХЕОТОМИЯ
Издание подготовлено в авторской редакции
Технический редактор Н.А. Ясько
Тематический план изданий учебно-методической литературы
2017 г., № 39
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]