Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Трахеотомия. Учебно-методическое пособие
.pdf
трахеостомии. В ряде случаев после лучевой терапии при
бластоматозных процессах может возникнуть ранний или
поздний хондроперихондрит гортани.
Вовлечение надхрящницы и хряща при инфекционных
заболеваниях (ангина, рожистое воспаление, тиф) возможно
контактным и гематогенным путем.
При туберкулезных язвах и инфильтратах,
проникающих до надхрящницы и хряща, может развиваться
как специфический, так и неспецифический
хондроперихондрит на почве вторичной инфекции.
Клиника. Клиническая картина хондроперихондрита
гортани зависит от его этиологии и локализации.
Воспаленный участок хряща становится плотным,
болезненным при пальпации, возникает инфильтрация
мягких тканей. При непрямой ларингоскопии определяются
участки инфильтрации и отека слизистой оболочки гортани,
суживающие просвет гортани. Заболевание протекает
длительно, оно может продолжаться несколько недель и
месяцев и закончиться некрозом хряща.
Хондроперихондрит щитовидного хряща
характеризуется появлением болезненной
твердоэластической припухлости в области проекции хряща
на стороне поражения. В месте воспаления кожа
гиперемирована, утолщена, увеличены лимфатические узлы.
Изменений со стороны слизистой оболочки гортани при
непрямой ларингоскопии почти не отмечаются.
Поражение внутренней стороны щитовидного хряща
сопровождается отечностью слизистой оболочки,
гиперемией и инфильтрацией. В воспалительном процессе
участвует черпалонадгортанная складка. Воспалительный
инфильтрат может прикрывать голосовую щель и вызвать
стеноз.
При воспалении надгортанника возникает резкое его
утолщение, ригидность, отек и инфильтрация чаще
гортанной поверхности. Наблюдается поперхивание при
31
глотании за счет попадания пищи в просвет гортани. При
поражении черпаловидных хрящей особенно выражена
болевая симптоматика, область пораженного хряща
становится инфильтрированной, определяется шаровидное
выбухание. Отек может распространяться на черпало надгортанную складку, грушевидный карман, при этом
нарушаются дыхательная и голосообразовательная функции.
При воспалении перстневидного хряща процесс
локализуется в подголосовой области, где имеется клетчатка.
В этом месте наступает выраженное сужение просвета
гортани, в результате чего нарушается дыхательная функция.
Для ликвидации стеноза необходимо проведение
трахеотомии.
Нередко, хондроперихондрит перстневидного хряща
возникает после трахеотомии, когда травмируется первое
кольцо трахеи и трахеотомическая трубка прилежит к
нижнему краю хряща.
При поражении всех хрящей гортани возникает
гиперемия, припухлость и инфильтрация мягких тканей всей
гортани. Вход в гортань резко сужен, у передней комиссуры
нередко видны грануляции, свищ, из которого выделяется
гнойное отделяемое. Вынужденное положение головы
больного отмечается при вовлечении в воспалительный
процесс тканей гортаноглотки.
Описанная выше симптоматика, как правило,
сопровождается общей интоксикацией, повышением
температуры тела до фебрильных цифр.
Диагностика хондроперихондрита основывается на
данных анамнеза, осмотра больного, инструментальных,
рентгенологических и эндоскопических методов
исследования. При рентгенологическом исследовании
гортани выявляют утолщение тени мягких тканей, а также
изменение рисунка нормального окостенения хрящей.
Хронический хондроперихондрит характеризуется
«беспорядочным обызвествлением».
32
Лечение. При остром хондроперихондрите назначают
противовоспалительную терапию, антибактериальную,
антигистаминную, детоксикационную терапию, анальгетики,
симптоматические средства.
Своевременно начатое лечение позволяет
предотвратить развитие гнойных осложнений. В случае
образования абсцесса показано хирургическое
вмешательство с целью дренирования полости абсцесса и
удаления некротических тканей. Наличие свищей также
является показанием к операции, которую выполняют с
целью вскрытия и дренирования свища. Если это
оказывается недостаточно, то производят формирование
ларингофиссуры с подшиванием слизистой оболочки к коже,
через которую удаляют гной и секвестры хряща. Выбор
способа хирургического вмешательства зависит от характера,
локализации, распространённости процесса. Когда имеется
стойкий стеноз дыхательных путей, то необходимо
проведение трахеотомии.
Лечение хондроперихондрита перстневидного хряща,
возникшего после трахеотомии в связи с выстоянием его в
трахеотомическое отверстие или давлением на хрящ
трахеотомической трубки, необходимо начинать с
перемещения отверстия на более нижний отдел трахеи.
Прогноз при хондроперихондрите гортани: в ранней
стадии заболевания эффективность лечения наибольшая; при
гнойных поражениях прогноз для жизни благоприятный,
однако сомнительный с точки зрения восстановления
функций гортани.
СТЕНОЗЫ
Стеноз гортани и трахеи выражается в сужении их
просвета, которое препятствует прохождению воздуха в
нижележащие дыхательные пути, приводя к тяжелым
расстройствам внешнего дыхания вплоть до асфиксии.
33
Это не отдельная нозологическая единица, а
симптомокомплекс какого – либо заболевания верхних
дыхательных путей и смежных с ним областей. Этот
симптомокомплекс быстро развивается, сопровождается
тяжелыми нарушениями жизненно важных функций
дыхательной и сердечно – сосудистой систем, требующими
экстренной помощи. Промедление с ее оказанием может
привести к смерти больного. Выделяют стенозы острый и
хронический.
Острые стенозы гортани встречаются чаще, чем
стенозы трахеи. Это объясняется более сложным
анатомическим и функциональным устройством гортани,
более развитой сосудистой сетью и подслизистой
клетчаткой. Острое сужение дыхательных путей в области
гортани и трахеи немедленно вызывает тяжелое нарушение
всех жизненно важных функций, вплоть до полного их
отключения. Острый стеноз возникает внезапно или в
сравнительно короткий промежуток времени, что в отличие
от хронического не дает возможности организму выработать
приспособительные механизмы.
Основными клиническими факторами, подлежащими
немедленной врачебной оценке при остром стенозе гортани,
являются:
степень недостаточности внешнего дыхания;
реакция организма на кислородное голодание.
При стенозе формируются приспособительные и
патологические механизмы. В основе тех и других лежат
гипоксия и гиперкапния, которые нарушают трофику тканей,
в том числе мозговой и нервной, что приводит в возбуждение
хеморецепторы кровеносных сосудов верхних дыхательных
путей и легких. Это раздражение концентрируется в
соответствующих отделах центральной нервной системы и
как ответная реакция происходит мобилизация резервов
организма.
34
Приспособительные механизмы имеют меньше
возможностей сформироваться при остром развитии стеноза,
что может обусловить угнетение вплоть до полного паралича
той или иной жизненной функции.
К приспособительным реакциям относятся:
дыхательные;
гемодинамические;
кровяные;
тканевые.
Дыхательные проявляются одышкой, которая ведет к
увеличению легочной вентиляции; в частности, происходит
углубление или учащение дыхания, привлечение к
выполнению дыхательного акта дополнительных мышц –
спины, плечевого пояса, шеи и т.д.
К гемодинамическим компенсаторным реакциям
относятся тахикардия, повышение сосудистого тонуса, что
увеличивает минутный объем крови, ускоряет кровоток,
повышает артериальное давление, выводит из депо кровь.
Все это усиливает питание мозга и жизненно важных
органов, тем самым уменьшает дефицит кислорода,
улучшает выведение шлаков, возникших в связи со стенозом
гортани.
Кровяными и тканевыми приспособительными
реакциями являются мобилизация эритроцитов из селезенки,
повышение проницаемости сосудов и способности
гемоглобина полностью насыщаться кислородом, усиление
эритропоэза. Увеличивается способность ткани поглощать из
крови кислород, отмечается частичный переход на
анаэробный тип обмена в клетках.
Все эти механизмы могут в определенной степени
уменьшить гипоксемию, гипоксию, а также гиперкапнию.
Недостаточность легочной вентиляции может
компенсироваться при условии поступления в легкое какоголибо минимума объема воздуха. Нарастание стеноза, а,
следовательно, и гипоксии в этих условиях ведет к
35
прогрессированию патологических реакций, нарушается
механическая функция левого желудочка сердца, появляется
гипертензия в малом круге, истощается дыхательный центр,
резко нарушается газообмен. Возникает метаболический
ацидоз, парциальное давление кислорода падает, снижаются
окислительные процессы, гипоксия и гиперкапния не
компенсируются.
Этиология. Выделяют следующие причины острого
стеноза:
1. Инородные тела дыхательных путей.
2. Нарушение дыхания при закрытых и открытых травмах
(ранениях) гортани.
3. Острые стенозы гортани при инфекционных заболеваниях
(дифтерия, грипп, коклюш, корь, рожистое воспаление).
5. Острые стенозы гортани при неспецифических
воспалительных заболеваниях гортани (отечный,
инфильтративный, флегмонозный ларингит, гортанная
ангина, острый подскладочный ларингит,
хондроперихондрит гортани).
6. Аллергический отек.
Причины хронического стеноза гортани и трахеи
разнообразны. Наиболее частыми являются:
1. Хирургические вмешательства и травмы при
ларинготрахеальных операциях, длительная трахеальная
интубация (свыше 5 дней).
2. Доброкачественные и злокачественные опухоли гортани и
трахеи.
3. Травматический ларингит, хондроперихондриты.
4. Термические и химические ожоги гортани.
5. Длительное пребывание инородного тела в гортани и
трахее.
6. Нарушение функции нижних гортанных нервов в
результате токсического неврита, после струмэктомии, при
сдавлении опухолью и др.
7. Врожденные пороки, рубцовые мембраны гортани.
36
8. Специфические заболевания верхних дыхательных путей
(туберкулез, склерома, сифилис и др.)
Клиника. Основным симптомом острого стеноза
гортани и трахеи являются одышка, шумное напряженное
дыхание. В зависимости от степени сужения дыхательных
путей при осмотре наблюдаются западение надключичных
ямок, втяжение межреберных промежутков, нарушение
ритма дыхания. Эти признаки связаны с нарастанием
отрицательного давления в средостении при вдохе. При
стенозе на уровне гортани одышка носит инспираторный
характер, голос обычно изменен, а при сужении трахеи
наблюдается экспираторная одышка, голос при этом не
меняется. У больного с выраженным стенозом появляются
чувство страха, двигательное возбуждение, отмечается
гиперемия лица, потливость, нарушается сердечная
деятельность, секреторная и моторная функция желудочно –
кишечного тракта, мочевыделительная функция почек. В
случае продолжения стеноза возникает учащение пульса,
цианоз губ, носа и ногтей.
Различают 4 стадии стеноза дыхательных путей:
стадия компенсации;
стадия субкомпенсации;
стадия декомпенсации;
стадия асфиксии (терминальная стадия).
В стадии компенсации вследствие снижения
напряжения кислорода в крови усиливается деятельность
дыхательного центра, и, в то же время, увеличение
содержания углекислого газа в крови может непосредственно
раздражать клетки дыхательного центра, что проявляется
урежением и углублением дыхательных экскурсий,
укорочением или выпадением пауз между вдохом и выдохом,
уменьшением числа пульсовых ударов. Ширина голосовой
щели 6-7 мм. В покое недостатка дыхания нет, при ходьбе и
физической нагрузке появляется одышка.
37
В стадии субкомпенсации углубляются явления
гипоксии, наступает ослабление работоспособности
дыхательного центра. Уже в покое появляется инспираторная
одышка с включением в акт дыхания вспомогательных
мышц. При этом отмечается втяжение межреберных
промежутков, мягких тканей яремной, над – и
подключичных ямок, раздувание крыльев носа, стридорозное
дыхание, бледность кожных покровов, беспокойное
состояние больного. Ширина голосовой щели 4-5 мм.
В стадии декомпенсации стридорозное дыхание еще
более выражено, напряжение дыхательных мышц становится
максимальным. Дыхание частое и поверхностное, больной
занимает вынужденное полусидячее положение, руками
старается держаться за спинку кровати или другой предмет.
Гортань совершает максимальное количество экскурсий.
Лицо приобретает бледно – синюшный цвет, появляются
чувство страха, холодный липкий пот, цианоз губ, кончика
носа, дистальных фаланг, пульс становится частым. Ширина
голосовой щели 2-3 мм.
В стадии асфиксии при остром стенозе гортани
дыхание прерывистое, по типу Чейна - Стокса, постепенно
паузы между дыхательными циклами увеличиваются и
прекращаются совсем. Ширина голосовой щели 1 мм.
Отмечается резкое снижение сердечной деятельности, пульс
частый, нитевидный, артериальное давление не
определяется, кожные покровы бледно – серого цвета за счет
спазма мелких артерий, зрачки расширяются. В тяжелых
случаях наблюдаются потеря сознания, экзофтальм,
непроизвольное мочеиспускание, дефекация и быстро
наступает смерть.
Лечение стенозов проводят в зависимости от причины
и стадии стеноза. При компенсированной и
субкомпенсированной стадиях возможно применение
медикаментозного лечения в условиях стационара. При
отеках гортани используют дегидратационную терапию,
38
антигистаминные средства, кортикостероидные препараты.
При воспалительных заболеваниях в гортани назначают
массивную антибактериальную, противовоспалительную
терапию и т.д.
При декомпенсированной стадии стеноза необходима
срочная трахеотомия, а в стадии асфиксии срочно
производится коникотомия, а затем трахеотомия.
Методики вскрытия гортани различаются по уровню
вскрытия дыхательных путей – тиреотомия, крикотомия,
вскрытие в области середины конической связки называется
коникотомией, а вскрытие гортани в этом же месте, но с
пересечением дуги перстневидного хряща –
коникокрикотомией (рис.9).
Трахеотомия
В переводе с греческого trachea – дыхательная трубка и
tomia – разрез, рассечение. Хирургическое вскрытие трахеи с
последующим введением в нее специальной
трахеотомической канюли.
Выделяют верхнюю, среднюю и нижнюю
трахеотомию. При верхней трахеотомии рассекают 2 – 3
кольца, при средней 3 – 4 и при нижней 4 – 5 кольца.
По отношению к перешейку щитовидной железы в
зависимости от уровня разреза различают верхнюю
трахеотомию – над перешейком щитовидной железы,
нижнюю - под ним и среднюю - через перешеек, с
предварительным его рассечением и перевязкой. В
зависимости от возраста больного перешеек щитовидной
железы может находиться на различном уровне по
отношению к первым кольцам трахеи. У детей щитовидная
железа расположена значительно выше, чем у взрослых и
перешеек прикрывает перстневидный хрящ и 1-е кольцо
трахеи. Сместить перешеек щитовидной железы книзу в этом
случае бывает очень трудно, и поэтому детям чаще всего
делают нижнюю трахеотомию. У взрослых, наоборот,
39
перешеек щитовидной железы бывает опущен и при
оттягивании его книзу имеется достаточный доступ к трахее
при верхней трахеотомии. Возможны самые различные
варианты подвижности, формы, величины перешейка
щитовидной железы и его расположения относительно
верхних колец трахеи.
Преимуществом рассечения высоких отделов
дыхательного тракта (тиреотомия, коникотомия, крикотомия,
крикоконикотомия) является прежде всего их хорошая
доступность ввиду близкого расположения к коже, а также
отсутствие в этой зоне крупных сосудов. Серьезным
недостатком считается то, что рассечение перстневидного и
тем более щитовидного хряща с последующим введением
канюли в гортань приводит к хондроперихондриту и
последующему высокому риску развития стеноза гортани и
нарушению голосового аппарата.
Аналогичными недостатками обладает также
пересечение 1-го хрящевого полукольца трахеи, что часто
сопровождается деформацией и сужением трахеи (и как
следствие - хроническое канюленосительство). Чтобы
избежать таких осложнений, при верхней трахеотомии
следует вскрывать трахею не выше 2-го полукольца трахеи.
Преимущества нижней трахеотомии – после нее реже
развивается стеноз, меньше вероятность травмы голосового
аппарата. Недостаток нижней трахеотомии связан с
серьезной опасностью кровотечения из-за близости
брахиоцефального артериального ствола, повреждение
которого во время операции или при эрозии в случае
нагноения раны обычно влечет за собой смертельное
кровотечение. Кроме этого, гиперстеническое телосложение
пациента и особенно ожирение могут вызвать серьезные
затруднения при выполнении нижней трахеотомии. В этих
случаях более широкая мобилизация трахеи, ее подтягивание
за крючки в краниальном направлении и надежная фиксация
дыхательных путей в новом положении надежными кожно –
40
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]