Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Основы здорового образа жизни у пациентов различных возрастных категорий
.pdf
пациента. После этого определяют мероприятия, обстоятельства и действия, которые способствуют правильному потреблению пищи. Затем
специалист-психотерапевт составляет индивидуальный план для конкретного пациента. Необходимо долгосрочное наблюдение специалиста для постоянного поддержания достигнутых успехов.
Применение лекарственных средств для коррекции веса показано
при неэффективности немедикаментозных методов (снижение массы
тела менее 5% в течение 3 месяцев лечения) следующим категориям
пациентов:
• лицам с ИМТ ≥30 без сопутствующих ФР ожирения;
• пациентам с ИМТ ≥27 и сопутствующими ФР ожирения (АГ, дислипидемией, СД 2-го типа, СОАС и т.д.).
Основные принципы фармакотерапии ожирения:
• препараты должны быть дополнением к изменению образа
жизни;
• не существует идеального препарата, подходящего всем пациентам;
• эффективными средствами для уменьшения массы тела считаются те, с помощью которых можно добиться снижения исходного
веса не менее чем на 5% в год;
• медикаментозное лечение ожирения проводится в течение длительного времени;
• если пациент не снижает вес как минимум на 5% через 12 недель
лечения, препарат должен быть либо отменен, либо изменена доза
или режим приема.
В настоящее время для медикаментозного лечения ожирения в РФ
согласно инструкциям по применению разрешены: орлистат (ингибитор желудочно-кишечных липаз), сибутрамин (препарат центрального действия с серотонинергической и адренергической активностью),
сибутрамин+целлюлоза (препарат центрального действия серотонинергической и адренергической активностью в сочетании с микрокристаллической целлюлозой, которая обеспечивает энтеросорбирующее
и дезинтоксикационное действие), лираглутид (агонист ГПП-1).
51
В 2015 г. советом экспертов Российской ассоциации эндокринологов представлена сравнительная характеристика эффектов препаратов,
влияющих на выбор сахароснижающей терапии при ожирении [7] (таблица 4.3).
Таблица 4.3.
Сравнительная характеристика сахароснижающих препаратов
при ожирении
Класс
препаратов
Ингибиторы
α-гликозидаз
Ингибиторы
ДПП-4 типа
Агонисты
ГПП-1
Инсулин Прибавка Нейтрально Улучшение Высокий
Меглитиниды Прибавка Нейтрально Нейтрально Средний
Метформин Снижение/
Ингибиторы
SGLT2
ПСМ Прибавка Нейтрально Нейтрально Средний
ТЗД Прибавка Улучшение Улучшение Низкий
ИМТ АД Дислипидемия Риск
гипогликемий
Нейтрально Снижение Нейтрально/
улучшение
Снижение/
нейтральное
Снижение Снижение Улучшение Низкий
нейтральное
Снижение Улучшение ? Низкий
Нейтрально Улучшение Низкий
Нейтрально Улучшение Низкий
Низкий
Лечение ожирения при коморбидных состояниях
Хирургическое лечение ожирения может проводиться при неэффективности консервативных мероприятий (недостаточное снижение
массы тела, повторный набор массы тела после лечения, недостаточная
компенсация сопутствующей патологии) у лиц в возрасте 18–60 лет и:
• с ИМТ >40 кг/м2 (независимо от наличия сопутствующих заболеваний);
• с ИМТ >35 кг/м2 и наличие тяжелых заболеваний, на течение которых можно воздействовать путем снижения массы тела.
52
Наличие сопутствующих заболеваний не является противопоказанием к бариатрической хирургии. Однако состояние больного должно
быть стабилизировано и он должен получать адекватное лечение до
операции.
Сопутствующие заболевания, положительное влияние на которые
было доказано после проведения хирургического лечения ожирения:
• обструктивное апноэ сна;
• СД 2-го типа;
• АГ;
• ХСН;
• периферические отеки;
• дыхательная недостаточность;
• бронхиальная астма;
• дислипидемия;
• ГЭРБ;
• псевдотуморозные состояния;
• операционный риск;
• тромбоэмболические состояния;
• остеоартроз;
• недержание мочи.
Существуют доказательства улучшения качества жизни и репродуктивной функции после оперативного вмешательства, а также свидетельства того, что хирургическое лечение, проведенное по надлежащим
показаниям, может существенно снизить риск макрососудистых осложнений (например, ИМ, инсульта, ампутации), связанных с ожирением
злокачественных опухолей и предрасположенность к инфекции, грыжам и варикозному расширению вен.
Долгосрочное наблюдение за больными ИБС и ожирением, которым было выполнено чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ),
подтвердило значение «парадокса ожирения» для этой категории
пациентов. Достоверно более низкий риск смерти после процедур ЧКВ
2
был отмечен у больных ИБС с ИМТ 25–30 кг/м
и ≥30 кг/м2 по сравне-
нию с пациентами, имеющими ИМТ, равный 18,5–25 кг/м2 [3]. Следует
53
подчеркнуть, что более высокий риск развития сердечно-сосудистых событий после выполнения ЧКВ чаще наблюдается у больных с низким
ИМТ. Но, тем не менее, ожирение является независимым ФР СН.
Развитие менопаузы также способствует возникновению ожирения, в основном абдоминального. Для профилактики этого состояния
и других состояний, связанных с постменопаузальным периодом, в настоящее время рекомендуется придерживаться так называемой временной гипотезы: начинать гормонотерапию в возрасте моложе 60 лет, при
длительности постменопаузы менее 10 лет.
У большинства женщин с СПКЯ время начала формирования ожирения относится к препубертатному и пубертатному периоду. Согласно современным представлениям, у женщин с СПКЯ чаще развивается
ожирение абдоминального типа («яблоко»). СПКЯ в сочетании с абдоминальным ожирением приводит к развитию инсулинрезистентности.
Гиперсекреция инсулина стимулирует выработку андрогенов. ИМТ
2
более 30 кг/м
ассоциируется с повышением частоты гирсутизма, гипертестостеронемии, нарушений менструального цикла и бесплодием.
В 2012 г. в Амстердаме решением консенсуса рабочей группы Европейского общества репродукции и эмбриологии человека (European Society
for Human Reproduction and Embryology — ESHRE) и Американского
общества репродуктивной медицины (American Society for Reproductive
Medicine — ASRM) по вопросам здоровья женщин с СПКЯ было рекомендовано проводить систематический скрининг на выявление НТГ
при наличии: СПКЯ; ИМТ >30 кг/м2; и/или черного акантоза; и/или
наличия родственников с СД 2-го типа; и/или гестационного СД в анамнезе больной.
При гипоандрогенемии и эректильной дисфункции в случае не-
эффективности мероприятий по модификации образа жизни пациентам показано назначение ингибиторов фосфодиэстеразы (иФДЭ5) по
требованию, а также в постоянном режиме. Прием иФДЭ5 в постоянном режиме позволяет достичь не только нормализации половой функции, но и положительно воздействует на эндотелиальную функцию.
54
Связь между бронхиальной астмой и ожирением особенно выражена у детей. Эпидемия ожирения может привести к увеличению числа
молодых людей с тяжелой астмой, поскольку ожирение является предиктором развития неконтролируемой астмы после полового созревания и худшего контроля заболевания. Однако при ХОБЛ при ИМТ более
2
24 кг/м
выявляется лучшая выживаемость, что позволило высказать
предположение о том, что ожирение может улучшать прогноз пациентов с ХОБЛ. Хотя в общей популяции избыточный вес увеличивает риск
смерти, при некоторых хронических заболеваниях, как это ни парадоксально, наличие избыточного веса и ожирения связано с лучшим
прогнозом.
В крупном эпидемиологическом исследовании избМТ и ожирение у
больных с ХОБЛ были связаны с уменьшением риска смерти по сравнению с пациентами, имеющими нормальный вес (отношение рисков 0,9,
95% доверительный интервал [ДИ] 0,7–1,0) [11].
Ожирение рассматривается как одна из значимых причин развития ХБП [12]. Патологический процесс, развивающийся в почках при
ожирении, называется гломерулопатией, обусловленной ожирением
(ГО) (obesity-related glomerulopathy) канальцев. Ведущим патофизиологическим процессом является гиперфильтрация, развивающаяся на
ранних этапах и обусловленная снижением числа функционирующих
клубочков. Главной целью лечения ГО является снижение уровня протеинурии и основано на снижении веса (контроль диеты или хирургические методы лечения), блокаде РААС.
У пациентов с ожирением увеличивается в 1,5–3,7 раза и риск развития ревматоидного артрита (РА). Жировая ткань продуцирует боль-
шое число различных провоспалительных цитокинов (интерлейкин-1,
интерлейкин-6, фактор некроза опухоли α, лептин), участвующих в патогенезе РА. Риск развития РА у пациентов с ожирением увеличивается
в 1,5–3,7 раза. У больных РА с избыточным весом и ожирением чаще
встречаются такие сопутствующие заболевания, как ИБС, АГ, СД, хронические заболевания легких.
55
Еще одним из ассоциированных с ожирением заболеваний является
НАЖБП. В настоящее время наблюдается тревожная тенденция в росте
распространенности НАЖБП среди населения России. Ведущее звено
патогенеза НАЖБП — накопление избыточного количества ТГ и других производных холестерина в гепатоцитах. НАЖБП имеет непосредственную связь с атеросклерозом. Лекарственной терапии НАЖБП не
существует. Первоочередными лечебными мерами при НАЖБП являются снижение массы тела и обеспечение минимальной аэробной физической нагрузки.
Ожирение является одним из наиболее серьезных ФР и развития
остеоартроза и онкологии. Фреймингемское исследование показало
повышенный риск рака молочной железы у женщин, страдающих ожирением. Этот процесс вызван изменениями в гормональном статусе.
Ключевую роль здесь играют стероидные гормоны. Адипокины висцеральной жировой ткани увеличивают количество эстрогенов. В крупном исследовании Calle et al/USA [13] на протяжении 16 лет наблюдалось более 900 тыс. пациентов изначально без опухолей. В течение
этого периода были зарегистрированы 57 145 случаев смерти от рака.
При ожирении III смертность от ЗНО увеличилась на 52% у мужчин
(ОР = 1,52) и 62% у женщин (ОР = 1,62). 14 и 20% всех смертей от рака
у мужчин и женщин соответственно могут быть связаны с избыточным
весом или ожирением. Ожирение может рассматриваться не только как
ФР развития опухолей и отягчающий критерий в лечении (хирургия,
химиотерапия и радиотерапия), но и как отрицательный прогностический фактор при уже диагностированных злокачественных новообразований. Исследование, проведенное в Англии, в котором принимали
участие несколько миллионов человек, доказало, что избыточный вес/
ожирение вызывает 10 видов рака, в том числе рак эндометрия, молочной железы и толстой кишки [14].
У детей и подростков диагностика и лечение ожирения имеет свои
особенности.
56
Таблица 4.
Консенсус Международной федерации диабета по определению метаболического синдрома у детей и подростков [15].
Возрастные
группы
(годы)
6–10 ≥90-й
10–16
Метаболический
синдром
16+
Метаболический
синдром
Ожирение
(окружность
талии)
персентилий
≥90-й
персентилий
или, если
ниже,
критерии
как у
взрослых
Абдоминальное ожирение (окружность талии ≥94 см для муж. и
≥80 см для жен.) в сочетании с двумя и более нарушениями: триглицериды ≥ 50 мг/дл (1,7 ммоль/л) или специфическое лечение
дислипидемии; ХС ЛВП >40 мг/дл (1,03 ммоль/л) для мужчин и
>50 мг/дл (1,29 ммоль/л) для женщин; систолическое АД ≥130 или
диастолическое АД ≥85 мм рт. ст. или лечение гипертонии; высокая
гликемия натощак ≥100 мг/дл (5,6 ммоль/л) или установленный
диагноз СД 2-го типа
Триглицериды
Метаболический синдром не диагностируется, в дальнейшем измерение необходимо, если имеется наследственная отягощенность по СД 2 типа, дислипидемии,
ССЗ, гипертонии и/или ожирение
≥1,7 ммоль/л
(≥150 мг/дл)
ХС ЛВП Артериаль-
ное давление
<1,03
ммоль/л
(<40 мг/дл)
Систолическое
АД ≥130/
диастолическое АД
≥85 мм рт. ст.
Глюкоза
(ммоль/л)
или диагн.
СД 2-го
≥5,6
ммоль/л
(если ≥5,6
ммоль/л или
СД 2-го типа
рекомендовано ОГТТ)
Особенности лечения ожирения у детей
Снижение и нормализация МТ у детей с ожирением требует осуществления длительной программы, направленной на изменение образа жизни пациентов. Оптимальным считается комплексный подход.
Основными компонентами программы коррекции МТ являются диетотерапия, физическая нагрузка и изменение поведения. Изменение
образа жизни в настоящее время является основой лечения ожирения,
57
а рекомендации и активные действия, направленные на изменение образа жизни, должны предшествовать всем остальным лечебным мероприятиям. Рекомендации по изменению питания, пищевого поведения
и ФА должны быть даны пациенту и всем членам семьи и изложены
в понятной форме с учетом возраста.
В пренатальный период врачи женской консультации должны об-
ращать внимание на то, сколько весила женщина до беременности,
следить за ее прибавкой в весе, разъяснять вред курения, назначать
посильные физические упражнения и внимательно следить за уровнем
сахара в крови.
В возрасте детей от 2 до 7 лет рекомендуется не снижать, а стаби-
лизировать МТ. Продолжительное удержание МТ постепенно приведет
к уменьшению индекса Кетле, поскольку ребенок будет продолжать
расти. При наличии осложнений и сопутствующих заболеваний или
индекса Кетле, превышающего 95-ю процентиль для данного возраста,
рекомендуется показать ребенка специалистам и снижать МТ не более
400 граммов в месяц. Для этого необходимо:
а) увеличить потребление блюд из муки грубого помола, фруктов
и овощей;
б) уменьшить потребление высококалорийных продуктов и десер-
тов;
в) использовать молочные продукты с низким содержанием жира.
Для детей в возрасте старше 7 лет рекомендуется постепенное
снижение МТ ниже 85-й процентили. Для этого нужно:
а) провести беседу с родителями: ребенок должен принимать пищу
в одно и то же время, в одном и том же месте; не пропускать при емы
пищи, особенно завтрак; не смотреть телевизор во время приема
пищи; использовать маленькие тарелки и сразу же убирать серви-
рованные блюда со стола; не держать на столе и в других доступных
ребенку местах конфеты, печенье и другие сладости, сладкие гази-
рованные напитки; не поощрять едой; убрать телевизор из детской
комнаты, сократить время просмотра телевизора и игры в видео-
игры (желательно до 2-х часов в день, не более), так как в это вре-
58
мя ребенок может потреблять большое количество сладкой пищи
и напитков;
б) поддерживать энергетический баланс, т.е. ребенок (подросток)
должен потреблять достаточное количество калорий, но не больше
того, что он может израсходовать;
в) уменьшить потребление продуктов с высоким содержанием жиров;
г) увеличить потребление овощей и фруктов;
д) уменьшить потребление кондитерских изделий, сдобных продуктов, сладкой выпечки, чипсов, газированных напитков, конфет,
сладких молочных и фруктовых напитков, компотов, киселей;
е) избегать острой и соленой пищи, стимулирующей аппетит: соленой рыбы, икры, закусочных консервов, специй.
В соответствии с рекомендациями Американской ассоциации кардиологов (American Heart Association) для поддержания хорошего состояния
здоровья взрослым и детям (старше 5 лет) необходимо ежедневно уделять как минимум 30 минут умеренным динамическим (аэробным)
нагрузкам и 30 минут 3–4 дня в неделю — интенсивным физическим
нагрузкам. В таблице 6.1 (см. гл. 6) приведен расход энергии при некоторых видах деятельности.
В тех случаях, когда у ребенка помимо ожирения имеются следующие особенности: быстрая прибавка в весе в сочетании с задержкой
роста, черты генетического синдрома, повышенное АД, гиперлипидемия, гипергликемия, гиперинсулинемия, неврологические нарушения,
аномальное распределение подкожно-жировой клетчатки; требуется
консультация специалистов — эндокринолога, генетика, невролога.
Существенное своеобразие диетотерапии ожирения у детей — необходимость покрытия физиологических потребностей растущего
организма в пищевых веществах. Диетотерапия должна быть продолжительной, не менее 6–12 мес., но при этом не должна нарушать физического и психического развития ребенка и препятствовать нормальным
физическим нагрузкам. Пища должна обеспечить достаточное насыщение, быть вкусной и разнообразной, содержать достаточное количество
жиров растительного происхождения, микроэлементов и витаминов.
59
Обязательно назначение физиологических доз жирорастворимых
витаминов (A, D, E, К), т.к. при ограничении животных жиров, в частности сливочного масла, возникает дефицит данной группы витаминов.
Следует ограничить прием поваренной соли (независимо от наличия АГ).
Пациентам с избыточным весом рекомендуется дробный режим питания — 5–6 раз в сутки. Доказано, что редкие приемы пищи способствуют нарушению липидного метаболизма и ведут к гипертриглицеридемии и гиперхолестеринемии, накоплению жира в жировых депо,
появлению ИМТ. Дети с ИМТ тела или дети с гиперлипидемией и нормальной МТ должны принимать пищу 4 раза в сутки, дети с выраженным ожирением, особенно осложненным гиперлипидемией, — 5–6 раз
в сутки. Частые приемы пищи подавляют аппетит, и больные в меньшей степени испытывают голод. Известно, что в первую половину суток
преобладает липолиз, во вторую — липогенез. В связи с этим основная
калорийность пищевого рациона должна приходиться на первую половину дня. На ужин не следует давать мясные и жирные блюда.
Список литературы
1. Ng M. et al. Global, regional, and national prevalence of overweight and
obesity in children and adults during 1980–2013: a systematic analysis for
the Global Burden of Disease Study 2013. The Lancet. 2014 Vol. 384 №.
9945 P. 766–781.
Муромцева Г.А. и др. Распространенность факторов риска неинфекци-
2.
онных заболеваний в российской популяции в 2012–2013 гг. Результаты исследования ЭССЕ-РФ. Кардио-васкулярная терапия и профилактика, 2014;13(6):4–11.
3. Диагностика, лечение, профилактика ожирения и ассоциированных
с ним заболеваний (национальные клинические рекомендации).
Санкт-Петербург, 2017. http://www.scardio.ru/.
Krempf M. et al. Liraglutide 3 mg reduces body weight and improves
4.
cardiometabolic risk factors in overweight/obese adults: the SCALE
obesity and prediabetes randomised trial. Diabetologia. 233 Spring st, New
York, NY 10013 USA: Springer, 2014; 57: S368–S368.
60
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]