Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Кардиология в таблицах. Нарушения липидного обмена. Дефиниции, профилактика, лечение. Учебно-методическое пособие
.pdf
Преимущества питавастатина (Ливазо)
Питавастатин: отличительные особенности
в новых реалиях
Опосредованный Р-гликопротеином транспорт
не играет существенной роли в метаболизме питавастатина
Печеночный транспорт питавастатина осуществляют
другие транспортные белки, Р-гликопротеин в меньшей степени
На фоне питавастатина статин-индуцированная миопатия
развивается существенно реже, чем на фоне
розувастатина и аторвастатина
Нежелательная
лекарственная реакция
Со стороны ЖКТ
Миалгия, миопатия
Рабдомиолиз
Повышение
АЛТ и АСТ
LIVES: 2 года
(n = 19 925)
1,23 %
1,08 % 0,03 %
0,01 %
1,79 %
1,5 %
LIVES Extension:
5 лет (n = 6582)
0,41 %
1,29 % 1,12 %
Заболевания печени
Выводы LIVES и LIVES extension
Эффективен у пациентов с ДЛП в плане влияния на основные
параметры липидного спектра и снижение риска ССО
Достоверно повышает антиатерогенную фракцию липидов
плазмы крови и особенно эффективен у пациентов
с исходно сниженными ЛПВП и высокими ТГ
Обладает хорошим профилем безопасности
Обладает положительными метаболическими
и органопротективными свойствами
0,06 %
и переносимости
31
Преимущества питавастатина (Ливазо)
нежелательных явлений у питавастатина
Низкий риск развития
Свойства
Всасывание (%)
Биодоступность (%)
Время до достижения
max концентрации (ч)
Период полувыведения (ч)
Связывание с белками (%)
Выведение через печень (%)
Выведение через почки (%)
Растворимость
Метаболизм через
Р450CYP3A4
Свойства
Натуральный
Симвастатин
(10–40 мг)
65–85
5
1,3–2,4
2–5
94–98
≥ 80
13
Липофильный
3А4
Натуральный
Розувастатин
(5–40 мг)
Синтетический
Аторвастатин
(10–40 мг)
30
12
2–4
7–20
80–90
70
< 5
Липофильный
3А4
Синтетический
Питавастатин
(1–4 мг)
Всасывание (%)
Биодоступность (%)
Время до достижения max
концентрации (ч)
Период полувыведения (ч)
Связывание с белками (%)
Выведение через печень (%)
Выведение через почки (%)
Растворимость
Метаболизм через
Р450CYP3A4
50
20
3–5
19
88
63
10
Гидрофильный
2С9, 2С19
32
80
> 60
0,5–0,8
10–13
> 99
80
< 5
Липофильный
Глюкуронизация
Преимущества питавастатина (Ливазо)
Метаболизм питавастатина
Эффективно снижает уровень ЛПНП в низких дозах
Не взаимодействует с большинством лекарственных
препаратов, в т. ч. с препаратами, применяемыми
для лечения ВИЧ и COVID-19
Питавастатин максимально безопасен при лечении
коморбидных и пожилых пациентов (старше 65 лет)
Нет различий в метаболизме и эффективности
у больных со сниженной СКФ
Питавастатин противопоказан только
при тяжелой печеночной недостаточности
33
Другие классы препаратов
для лечения дислипидемий
Ингибиторы пропротеиновой конвертазы субтилизин-
кексина типа 9 (PCSK9) алирокумаб и эволокумаб
Являются ингибиторами (моноклональными антителами)
PCSK9 — белка, контролирующего экспрессию рецепторов
Повышение уровня/функции PCSK9 снижает экспрессию
рецепторов ЛНП и увеличивает концентрацию ХС ЛНП
в плазме, в то время как снижение уровня/функции PCSK9
вызывает снижение ХС ЛНП в плазме крови
Инклисиран — это химически модифицированная двухцепочечная
малая интерферирующая рибонуклеиновая кислота (миРНК)
В гепатоцитах инклисиран использует механизм
РНК-интерференции, чтобы нацелиться на матричную РНК PCSK9
и запустить процесс ее деградации, тем самым увеличивая
рециркуляцию и экспрессию рецепторов ЛНП, с последующим
увеличением его захвата и уменьшением уровня ХС ЛНП в крови
к ХС ЛНП гепатоцитов
Фибраты
Механизм их действия заключается в активации альфа-
рецепторов, активируемых активатором пероксисом (РРARα),
расположенных в печени, мышцах, жировой ткани, сердце,
почках, макрофагах и тромбоцитах
Уровень ТГ может снижаться до 50 %.
Помимо влияния на обмен липидов, фенофибрат снижает
уровень мочевой кислоты в среднем на 25 %, фибриногена
на 21 %, С-реактивного белка на 34 %
Омега-3 ПНЖК
В соответствии с современными воззрениями являются
основными препаратами для снижения уровня ТГ
Омега-3 триглицериды, включая другие эфиры и кислоты,
могут использоваться для терапии ГТГ
34
Медикаментозная терапия дислипидемий
для достижения целевого уровня ХС ЛНП
Всем пациентам с дислипидемиями рекомендована
терапия статином в дозах, необходимых
для достижения целевого уровня ХС ЛНП
Пациентам, не достигшим целевого уровня ХС ЛНП
на фоне максимально переносимых доз статинов,
следует рассмотреть возможность комбинированной
терапии, в том числе статином с эзетимибом,
предпочтительно в одной таблетке или капсуле
У пациентов с очень высоким риском и недостижением
целевого уровня ХС ЛНП на фоне максимально
переносимых доз статина в комбинации с эзетимибом
рекомендовано добавить алирокумаб, эволокумаб или
инклисиран с целью вторичной профилактики ССЗ
В случае значительного повышения уровня ХС ЛНП
у больных очень высокого риска (выше 4,0 ммоль/л)
рекомендуется рассмотреть возможность инициального
назначения статина и эзетимиба, предпочтительно
в одной таблетке или капсуле
В случае значительного повышения уровня ХС ЛНП
у больных экстремального или очень высокого риска
(выше 5,0 ммоль/л) рекомендуется рассмотреть
возможность инициального назначения статина
в максимально переносимой дозе + эзетимиб +
ингибитор PCSK9: алирокумаб
Пациентам с непереносимостью любой дозы статина
рекомендован прием эзетимиба
Пациентам с непереносимостью любой дозы статина,
которые на фоне приема эзетимиба не достигли
целевого уровня ХС ЛНП, рекомендовано добавление
к терапии алирокумаба, эволокумаба или инклисирана
35
Медикаментозная терапия дислипидемий
Алгоритм медикаментозной терапии
для достижения целевого уровня ХС ЛНП
Оценка общего сердечно-сосудистого риска
Показания для лекарственной терапии
Рекомендации
по модификации
образа жизни
Нет
Да
Определить цели лечения
Высокоэффективный статин в максимально
рекомендуемой/переносимой дозе для достижения цели
Целевой уровень ХС ЛНП достигнут?
Наблюдение
ежегодно или чаще
при наличии
показаний
Да
Нет
Добавить эзетемиб
Целевой уровень ХС ЛНП достигнут?
Наблюдение
ежегодно или чаще
при наличии
показаний
Да
Нет
Добавить алирокумаб, эволокумаб или инклисиран
36
Медикаментозная терапия дислипидемий
Алгоритм медикаментозной терапии
для достижения целевого уровня ХС ЛНП
Оценка общего сердечно-сосудистого риска
Очень высокий риск Экстремальный риск
Статин
Эзетемиб
Снижение < 50 %
или ХС ЛНП
> 1,4 ммоль/л
Добавить
ингибитор PCSK9
Снижение > 50 %
или ХС ЛНП
< 1,4 ммоль/л
Продолжить
терапию
Статин
Эзетемиб
Ингибитор
PCSK9
37
Медикаментозная терапия гипертриглицеридемии
Пациентам любой категории риска рекомендован
целевой уровень ТГ < 1,7 ммоль/л
Пациентам высокого и очень высокого риска,
достигшим на терапии статином уровня ТГ
1,7–2,3 ммоль/л, рекомендовано добавить препарат
омега-3 ПНЖК в дозе до 2 г 2 раза в день
Пациентам с уровнем ТГ > 2,3 ммоль/л на терапии
статином рекомендовано добавить фенофибрат
(предпочтительно в одной таблетке) или препарат
омега-3 ПНЖК в дозе до 2 г 2 раза в день
Пациентам с уровнем ТГ > 5,0 ммоль/л
рекомендовано назначить фенофибрат и препарат
омега-3 ПНЖК в дозе до 2 г 2 раза в день
38
Медикаментозная терапия гипертриглицеридемии
Алгоритм лечения гипертриглицеридемии
1,7 < ТГ ≤ 2,3
ммоль/л
Немедикаментозное
лечение. Возможно
назначение
фенофибрата или
омега-3 ПНЖК
2,3 < ТГ < 5,0
ммоль/л
Показана ли
терапия
ингибиторами
ГМГ-КоА-редуктазы
(статинами)?
Да
Нет
Фенофибрат
или
омега-3 ПНЖК
ТГ ≥ 5,0
ммоль/л
Фенофибрат
и
омега-3 ПНЖК
ТГ > 2,3 ммоль на
фоне терапии
статинами?
Нет
Да
Продолжить
терапию
статинами
Омега-3 ПНЖК — омега-3 кислоты этиловых эфиров,
включая другие эфиры и кислоты, в дозе 2–4 г/сут.
При тяжелой гипертриглицеридемии рассмотреть вопрос
использования плазмафереза, плазмосорбции
39
Аппаратное лечение дислипидемий
Подразумевает такие экстракорпоральные методы удаления
атерогенных липопротеидов, как плазмаферез, плазмосорбция
Назначается пациентам, у которых после 6 месяцев
комбинированной гиполипидемической терапии
в максимально переносимых дозах не достигнуты
целевые уровни ХС ЛНП
Показания
Гомозиготная СГХС и ХС ЛНП > 7,8 ммоль/л
+ 1 дополнительный фактор сердечно-сосудистого риска
Гетерозиготная СГХС и ХС ЛНП > 7,8 ммоль/л
+ 1 дополнительный фактор сердечно-сосудистого риска
Гетерозиготная СГХС и ХС ЛНП > 5,0 ммоль/л
+ 2 фактора риска или уровень Лп(а) > 50 мг/дл
Гетерозиготная СГХС и ХС ЛНП > 4,1 ммоль/л
у лиц очень высокого риска
СГХС при отмене гиполипидемической терапии в связи
с беременностью при высоком риске ССО
Плазмаферез, плазмосорбция проводятся еженедельно
или 1 раз в две недели. Во время процедуры из плазмы
крови пациента удаляется до 80 % уровня ХС ЛНП,
при этом концентрация уровня ХС ЛНП в плазме крови
пациента в зависимости от объема обработанной
плазмы снижается на 70–80 %
40
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]