Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Кардиология в таблицах. Нарушения липидного обмена. Дефиниции, профилактика, лечение. Учебно-методическое пособие
.pdf
Немедикаментозное
лечение дислипидемий
Немедикаментозные методы
Диета с большим количеством фруктов, овощей,
цельнозерновых злаков и клетчатки, орехов, рыбы,
птицы и молочных продуктов с низким содержанием
жира и ограниченным употреблением сладостей,
сладких напитков и красного мяса
Снижение избыточной массы тела до ИМТ 20–25 кг/м2,
окружность талии < 94 см у мужчин и < 80 см у женщин
Уменьшение употребления алкоголя
(пациентам с ГТГ следует полностью воздержаться
от приема алкоголя)
Увеличение регулярной физической активности
(физические упражнения минимум 30 мин
каждый день)
21
Медикаментозное
лечение дислипидемий
При планировании гиполипидемической терапии
рекомендуется придерживаться следующей схемы
Оценить общий риск развития
сердечно-сосудистых заболеваний
Обсудить с пациентом особенности
профилактики сердечно-сосудистых заболеваний
Убедить пациента в необходимости непрерывной
(пожизненной) гиполипидемической терапии
Определить целевой уровень ХС ЛНП
в соответствии с категорией риска
Подсчитать в процентах степень снижения уровня ХС ЛНП,
необходимого для достижения целевого значения
Если монотерапия статином не позволяет
достичь цели, следует рассмотреть возможность
комбинированной терапии, в том числе статином
с эзетимибом, предпочтительно в одной таблетке или
капсуле (зарегистрированы розувастатин + эзетимиб
и аторвастатин + эзетимиб). У лиц очень высокого
риска возможно начать гиполипидемическую терапию
сразу с комбинации статина и эзетимиба
22
Основные классы препаратов
для лечения дислипидемий
Статины
Являются одним из наиболее изученных классов препаратов
в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний
Статины различаются по свойствам всасывания, биодоступности,
связывания с белками плазмы, выведения и растворимости
В ответ на снижение поступления ХС печень активирует
на своей поверхности рецепторы ЛНП, что ведет
к увеличению клиренса ХС ЛНП из крови
В РФ представлены (в порядке убывания гиполипидемического
эффекта) розувастатин в дозах 5, 10, 15, 20 и 40 мг,
аторвастатин — 10, 20, 30, 40 и 80 мг,
питавастатин — 1, 2 и 4 мг, симвастатин — 10, 20 и 40 мг
В настоящее время для достижения целевого уровня ХС ЛНП
и снижения риска ССО оправдано использование 3 статинов:
розувастатина, аторвастатина, питавастатина.
Гиполипидемическая эффективность статинов
сопоставима в эквивалентных дозировках
Эзетемиб
Эзетимиб ингибирует всасывание в кишечнике холестерина,
поступающего с пищей и из желчи, не влияя на всасывание
других жирорастворимых пищевых веществ
Ингибируя всасывание ХС на уровне ворсинок слизистой
тонкого кишечника (путем взаимодействия с белком NPC1L1),
эзетимиб снижает количество ХС, поступающего в печень
Эзетимиб может быть использован в качестве средства
второй линии в комбинации со статинами, когда монотерапия
статинами не позволяет достичь целевого уровня даже при их
назначении в максимальных дозах, а также при непереносимости
статинов или наличии противопоказаний к их применению
23
Интенсивность снижения ХС ЛНП
Суточная доза статина для умеренной интенсивности
снижения ХС ЛНП с 30 до < 50 %
Аторвастатин
Розувастатин
Питавастатин
Симвастатин
Суточная доза статина для высокой интенсивности
снижения ХС ЛНП ≥ 50 %
10 мг 20 мг
5 мг 10 мг
2 мг 4 мг
20 мг 40 мг
Аторвастатин
Розувастатин
40 мг 80 мг
20 мг 40 мг
24
Преимущества питавастатина (Ливазо)
Почему питавастатин эффективен в низких дозах?
Уникальный метаболический профиль питавастатина
обусловен циклопропильной группой
Аторвастатин Розувастатин
Циклопропильная
группа
Питавастатин
Высокое сродство
к ГМГ-КоА-редуктазе
Метаболизм не связан
с CYP 3A4, участвующим
в метаболизме многих
других препаратов
Имеет высокую биодоступность
и длительный эффект за счет
внутрипеченочной
рециркуляции
25
Преимущества питавастатина (Ливазо)
Минимальный риск
лекарственных взаимодействий
Питавастатин в минимальной степени метаболизируется
системой цитохромов Р450 (CYP450 2C9)
В отличие от циклоспорина и эритромицина, другие препараты,
часто назначающиеся одновременно, не оказывают клинически
значимого влияния на фармакокинетику питавастатина
Питавастатин также не оказывает клинически
значимого влияния на метаболизм препаратов,
часто назначающихся одновременно
26
Преимущества питавастатина (Ливазо)
Сравнительная эффективность
статинов в снижении ЛПНП
Сравнительная эффективность статинов в снижении ЛПНП
В сопоставимых дозах питавастатин (2–4 мг), аторвастатин
(20–40 мг) и розувастатин (10–20 мг) являются терапевтически
эквивалентными в отношении снижения ЛПНП
При этом на питавастатине оптимальный уровень ЛПНП
достигается с использованием наименьших доз
Питавастатин (Ливазо) значительно превосходит
другие статины в повышении уровня ЛПВП
27
Преимущества питавастатина (Ливазо)
Диабетогенность статинов
На фоне длительной терапии ЛИВАЗО реже вызывает новые
случаи сахарного диабета, чем аторва- и розувастатин
(2–4 мг)
Проспективное многоцентровое исследование
на основании регистра пациентов с перенесенным
острым инфарктом миокарда. Влияние различных статинов
на частоту развития новых случаев СД 2-го типа. N = 2001,
длительность исследования – 3 года
(10–20 мг)
28
(5–10 мг)
Преимущества питавастатина (Ливазо)
Влияние статинов на уровень глюкозы
ЛИВАЗО не ухудшает контроль гликемии у пациентов
с СД 2-го типа — не влияет на уровень глюкозы
плазмы крови на фоне длительной терапии
Влияние питавастатина и аторвастатина на уровень
глюкозы плазмы крови через 12 и 44 недели терапии
у пациентов с СД 2-го типа
29
Преимущества питавастатина (Ливазо)
Причины развития миопатий
на фоне приема статинов
Мутация в гене белка Р-гликопротеина (SLCO1B1)
Ген SLCO1B1 кодирует полипептид – переносчик
органических анионов 1B1 (OATP1B1), участвующий
в транспорте статинов в гепатоциты
С полиморфизмами гена SLCO1B1 связана
статин-индуцированная миопатия — редкая форма
повреждения мышц, вызываемая иммунной системой,
у людей, принимающих статины
Аллельный вариант SLCO1B1*5 связан с высоким риском
развития миалгии и миопатии при приеме статинов
Носительство хотя бы одного аллеля C по SLCO1B1*5 (T521C)
повышает риск развития миопатий на фоне применения
статинов в несколько раз
Частота встречаемости генотипов гена SLCO1B1, %
30
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]