Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Актуальные вопросы артериальной гипертензии у детей. Учебное пособие
.pdf
федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования «Самарский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Г.В. Санталова, Г.Ю. Порецкова,
С.В. Плахотникова, С.Е. Шорохов
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
У ДЕТЕЙ
Учебное пособие
Рекомендовано Координационным советом по области образования
«Здравоохранение и медицинские науки» в качестве учебного пособия для использования
в образовательных учреждениях, реализующих основные профессиональные
образовательные программы высшего образования программы специалитета
по специальности 31.05.02 «Педиатрия»
Протокол № 065 от 15 декабря 2022 г. заседания Экспертной комиссии по работе
с учебными изданиями (далее — ЭКУ) ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова
Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский университет)
Регистрационный номер рецензии: 1963 ЭКУ от 15 декабря 2022 г.
Москва
Ай Пи Ар Медиа
2023
УДК 616.12-008.331.1
ББК 57.334.10
А43
Авторский коллектив кафедры факультетской педиатрии
Самарского государственного медицинского университета
Минздрава России в составе:
Санталова Г.В. — д-р мед. наук, проф., проф. кафедры;
Порецкова Г.Ю. — д-р мед. наук, доц., зав. кафедрой;
Плахотникова С.В. — канд. мед. наук, доц., доц. кафедры;
Шорохов С.Е. — д-р мед. наук, доц., проф. кафедры
Рецензенты:
Литяева Л.А. — д-р мед. наук, проф., проф. кафедры эпидемиологии
и инфекционных болезней Оренбургского государственного медицинского университета
Минздрава России;
Севостьянов В.К. — канд. мед. наук, доц., доц. кафедры пропедевтики
детских болезней Первого Московского государственного медицинского университета
им. И.М. Сеченова Минздрава России
А43 Актуальные вопросы артериальной гипертензии у детей : учебное пособие /
Г.В. Санталова, Г.Ю. Порецкова, С.В. Плахотникова, С.Е. Шорохов ; Самарский государственный медицинский университет. — Москва : Ай Пи Ар Медиа, 2023. — 75 с. —
Текст : электронный.
ISBN 978-5-4497-2276-8
Артериальная гипертензия остается на настоящий момент одним из самых распро-
страненных заболеваний и является несомненным фактором риска сердечно-сосудистой
смертности. В учебном пособии представлены данные отечественной и зарубежной литера-
туры об особенностях течения артериальной гипертензии в детском возрасте. Подробно изложены представления о механизмах развития артериальной гипертензии. Приведен диагно-
стический алгоритм выявления артериальной гипертензии у детей и подростков, основой ко-
торого является анализ современных сведений об этом заболевании и собственный клиниче-
ский опыт. Представлены подходы к диагностике, тактика терапевтической коррекции.
Учебное пособие подготовлено в соответствии с требованиями действующего
Федерального государственного образовательного стандарта высшего образования
специалитета по специальности «Педиатрия» и рабочей программы дисциплины
«Факультетская педиатрия, эндокринология», утвержденной ЦКМС ФГБОУ ВО
СамГМУ Минздрава России, и предназначено для студентов медицинских вузов.
Учебное электронное издание
Утверждено и рекомендовано к изданию ЦКМС ФГБОУ ВО
СамГМУ Минздрава России (протокол № 2 от 12 октября 2022 г.)
ISBN 978-5-4497-2276-8 © ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России, 2023
© ООО Компания «Ай Пи Ар Медиа», 2023
Учебное издание
Санталова Галина Владимировна
Порецкова Галина Юрьевна
Плахотникова Светлана Валентиновна
Шорохов Сергей Евгеньевич
Редактор А.Д. Талмаева
Технический редактор, компьютерная верстка М.В. Половникова
Корректор Е.В. Савенкова
Обложка Я.А. Кирсанов, С.С. Сизиумова, фотобанк Freepik
Подписано к использованию 20.07.2023. Объем данных 7 Мб.
ООО Компания «Ай Пи Ар Медиа»
8 800 555 22 35 (бесплатный звонок по России)
E-mail: sale@iprmedia.ru
4
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ ......................................................................................................................................... 5
1. ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ ..............................................................................................8
2. КЛАССИФИКАЦИЯ ...................................................................................................................9
3. ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ
РАЗВИТИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ..............................................................12
4. ГРУППЫ РИСКА ........................................................................................................................16
5. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ........................................................................................17
6. ДИАГНОСТИКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ .................................................20
6.1. Жалобы и анамнез ......................................................................................................................20
6.2. Физикальное обследование ......................................................................................................21
6.3. Методы дополнительного обследования ..............................................................................30
7. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА .....................................................................33
8. ОСЛОЖНЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ..................................................38
9. ЛЕЧЕНИЕ ......................................................................................................................................39
10. ПРИНЦИПЫ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ..................................................52
11. ПРОФИЛАКТИКА ...................................................................................................................54
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК .....................................................................................55
ПРИЛОЖЕНИЯ ...............................................................................................................................58
Приложение 1. Критерии метаболического синдрома
у детей и подростков ............................................................................................................................58
Приложение 2. Оценка риска развития артериальной
гипертензии у школьников ..................................................................................................................59
Приложение 3. Опросник для выявления факторов
риска развития артериальной гипертензии ........................................................................................60
Приложение 4. Тестовые задания .......................................................................................................63
Приложение 5. Задачи ..........................................................................................................................68
5
ВВЕДЕНИЕ
Артериальная гипертензия (АГ) представляет собой одну из ведущих
проблем современной медицины, являясь значимой причиной инвалидизации
и летальных исходов у лиц трудоспособного возраста. АГ является ведущим
фактором риска таких заболеваний, как инфаркт миокарда и инсульт, которые
составляют 40 % в структуре причин смерти среди взрослого населения и более
80 % всех случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. В последние
годы АГ у детей стала регистрироваться чаще и в более раннем возрасте. Распространенность первичной АГ среди школьников в России колеблется от 1 до
18 %.
В течение последующих 3–7 лет повышение артериального давления
(АД) регистрируется у 33–42 % подростков, а у 17–26 % АГ приобретает прогрессирующее течение с формированием гипертонической болезни.
У половины детей заболевание протекает бессимптомно, что затрудняет выявление, а значит, и его своевременное лечение. Тесная связь повышенного АД
с развитием в дальнейшем гипертонической болезни требует внимательного
отношения к каждому факту повышения АД у ребенка. 65–90 % всех случаев
повышения АД у детей и подростков — это так называемая симптоматическая
гипертония, при которой высокие цифры АД являются лишь симптомом друго-
го заболевания. Причиной симптоматической гипертонии у детей часто являются заболевания почек:
- аутоиммунные — гломерулонефрит и др.;
- аномалии развития почечных сосудов — стеноз;
- нарушения развития почек;
- опухолевые заболевания — опухоль Вильмса.
Другими причинами АГ могут быть:
- синдром обструктивного апноэ сна (у 1–2 % детей, чаще с ЛОР-
патологией, ожирением и особенностями развития лицевого черепа). Синдром
обструктивного апноэ сна является одной из причин формирования устойчивой
к терапии артериальной гипертонии у детей;
- коарктация аорты;
- бронхолегочная дисплазия.
Начиная с шестилетнего возраста увеличивается число случаев истинной
артериальной гипертонии, при которой повышенное АД не является следствием
других заболеваний. Такая гипертония носит название эссенциальной.
6
На долю эссенциальной гипертензии приходится около 10 % детей с АГ
в возрасте до 10 лет. АГ рассматривается как многофакторное заболевание, раз-
витие которого обусловлено взаимодействием генетических нарушений и приобретенных изменений регуляции кровообращения и представляет сложнейший
комплекс нейрогуморальных, гемодинамических и метаболических факторов,
взаимоотношение которых трансформируется во времени.
Среди подростков частота встречаемости АГ увеличивается до 35 %.
В последние годы отмечается тенденция к росту распространенности АГ среди
школьников, что может быть связано с увеличением доли детей и подростков
с ожирением и ассоциированными с ним метаболическими нарушениями. Нормальный уровень АД у детей и подростков определяется по центильным табли-
цам и зависит от возраста, пола и роста пациента. На уровень АД оказывают
влияние и многие другие факторы, например техника выполнения его измере-
ния. Так, при измерении АД по методу Короткова на его величину влияет ши-
рина и длина манжеты. Уровень АД у детей и подростков в большей степени,
чем у взрослых, зависит от вегетативного влияния центральной нервной системы (ЦНС). Так, лабильная АГ при «болезни белого халата» связана с особенностями эмоционального статуса ребенка и его функциональной психической не-
зрелостью.
Перед педиатром, впервые определившим у своего пациента АГ, возникает множество вопросов: какова причина повышения давления, какие изменения
в организме ребенка произошли в связи с АГ и, наконец, как определить объем
необходимых исследований и длительность лечения?
В результате освоения материалов учебного пособия студенты должны:
1) знать:
- главные положения изучаемой проблемы, основные идеи материала;
- порядок и правила оказания медицинской помощи при артериальной ги-
пертензии и развившихся осложнениях у детей и подростков;
- особенности лечения;
- методы клинической лабораторной и инструментальной диагностики;
2) уметь:
- самостоятельно проводить адекватный выбор и назначать наиболее эф-
фективное и безопасное и доступное лечение;
- выбирать методы адекватного контроля эффективности и безопасности
лечения, определять оптимальный режим дозирования;
7
- использовать методы функциональной и клинико-лабораторной диагно-
стики при заболевании, оценивать их результаты у детей и подростков с использованием современных алгоритмов;
3) владеть навыками:
- самостоятельного выделения главных положений;
- составления краткой характеристики основных идей материала;
- оказания помощи детям с заболеваниями ССС в соответствии с клини-
ческими рекомендациями, протоколами, стандартами и порядками оказания
медицинской помощи;
- сбора анамнеза, проведения параклинического и общего клинического
обследования детей и подростков;
- интерпретации результатов, составления плана лечения в условиях по-
ликлиники, дневного и круглосуточного стационара;
- оценивания эффективности и безопасности проводимого медикаментоз-
ного лечения.
8
1. ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ
В настоящее время в специальной литературе для обозначения повышен-
ного АД используют два конкурирующих термина: «гипертония» и «гипертензия».
В Большой медицинской энциклопедии (под редакцией академика АМН
СССР Е.И. Чазова) рекомендуется применять терминологический элемент «тония» для характеристики тонуса мускулатуры (в том числе и сосудистой стенки), а «тензия» для обозначения величины давления жидкостей в сосудах и полостях. Таким образом, более правильным обозначением повышенного АД яв-
ляется термин «артериальная гипертензия» (АГ).
Нормальное АД — систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) АД,
уровень которого ≥ 10-го и < 90-го перцентиля кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста.
Высокое нормальное АД — САД и/или ДАД, уровень которого ≥ 90-го
и < 95-го перцентиля кривой распределения АД в популяции для соответству-
ющего возраста, пола и роста или ≥ 120/80 мм рт. ст. (даже если это значение
< 90-го перцентиля), но < 95-го перцентиля.
АГ определяется как состояние, при котором средний уровень САД и/или
ДАД, рассчитанный на основании трех отдельных измерений, ≥ значения 95-го
перцентиля кривой распределения АД в популяции для соответствующего воз-
раста, пола и роста.
Гипертонический криз — это внезапное ухудшение состояния, обусловленное резким повышением АД выше нормы.
Гипертонические кризы чаще всего возникают при симптоматических
АГ (гиперфункция щитовидной железы, феохромоцитома, острый гломеруло-
нефрит, системные заболевания соединительной ткани, реноваскулярная пато-
логия, феохромоцитома, черепно-мозговые травмы и др.).
У детей и подростков выделяют гипертонические кризы двух типов:
- первый тип гипертонического криза характеризуется возникновением
симптомов со стороны органов-мишеней (ЦНС, сердце, почки);
- второй тип гипертонического криза протекает как симпатоадреналовый
пароксизм с бурной вегетативной симптоматикой.
9
2. КЛАССИФИКАЦИЯ
Выделяют первичную (эссенциальную) и вторичную АГ.
Первичная, или эссенциальная АГ — самостоятельное заболевание,
при котором основным клиническим симптомом является стабильное повышенное САД и/или ДАД, не связанное с органическими повреждениями орга-
нов и систем.
Принято выделять лабильную и стабильную АГ.
Лабильная АГ — нестойкое повышение АД.
Диагноз лабильной АГ устанавливается в том случае, когда повышенный
уровень АД регистрируется непостоянно (при динамическом наблюдении).
Давление повышается и снижается до нормы без применения лекарств.
Стабильная АГ регистрируется постоянно, весь период наблюдения.
В настоящее время выделяется также наиболее тяжелый тип течения ста-
бильной АГ — злокачественный. Такая АГ не поддается гипотензивной терапии.
Установить злокачественный характер АГ позволяет динамическое
наблюдение за ребенком: отмечается стабильно высокое АД на фоне лечения
и реабилитационных мероприятий.
Наиболее частые причины злокачественной АГ у детей:
1. Заболевания почек: паренхиматозные — гломерулонефрит, пиелоне-
фрит, коллагенозы, синдром Лиддла; ренинсекретирующие опухоли; пороки
развития почек — поликистоз, гипоплазия почек; обструкция мочевых путей;
поражение почечных сосудов — тромбоз почечных артерий, возможно, после
катетеризации пупочной артерии; стеноз почечных артерий, сдавление сосудов
извне.
2. Эндокринные нарушения: гиперкатехоламинемия при феохромоцито-
ме, нейробластоме; применение адреностимуляторов, противоотечных средств,
глазных капель; избыток минералокортикоидов — альдостеронсекретирующие
аденомы, гиперплазия коры надпочечников; рак надпочечника, избыточное
употребление корня солодки; избыток глюкокортикоидов — синдром Кушинга,
прием глюкокортикоидов; прием препаратов половых гормонов — эстрагенсодержащих препаратов, тестостерона, анаболиков.
3. Ожирение.
4. Коарктация аорты.
5. Аортоартериит.
10
Вторичная или симптоматическая АГ — повышение АД, обусловленное известными причинами — наличием патологических процессов в различных органах и системах.
В табл. 1 представлены наиболее частые причины АГ в различные воз-
растные периоды.
Таблица 1
Наиболее частые причины АГ в различные возрастные периоды
До 1 года
1–6 лет
7–12 лет
Подростки
Тромбоз почеч-
ных артерий
или вен.
Стеноз почечных
артерий.
Врожденные
аномалии почек.
Коарктация
аорты.
Бронхолегочная
дисплазия
Стеноз почечных
артерий.
Паренхиматозные забо-
левания почек.
Опухоль Вильмса.
Нейробластома.
Коарктация аорты.
Опухоль надпочечни-
ков (кортикостерома).
Болезнь Иценко — Ку-
шинга (аденома гипо-
физа).
Феохромоцитома.
Узелковый полиарте-
риит
Паренхиматозные забо-
левания почек.
Реноваскулярная пато-
логия.
Коарктация аорты.
Эссенциальная АГ.
Болезнь и синдром
Иценко — Кушинга.
Феохромоцитома.
Неспецифический аор-
то-артериит (болезнь
Такаясу).
Узелковый
полиартериит
Эссенциальная АГ.
Паренхиматозные забо-
левания почек.
Реноваскулярная АГ.
Врожденная дисфункция коры надпочечников, гипертоническая
форма.
Феохромоцитома.
Болезнь и синдром
Иценко — Кушинга.
Узелковый
полиартериит
В настоящее время у детей и подростков выделяют две степени АГ:
I степень — средние уровни САД и/или ДАД из трех измерений, равные
или превышающие значения 95-го перцентиля, установленные для данной возрастной группы, при условии, что они > 99-го перцентиля не более чем на
5 мм рт. ст.
II степень (тяжелая) — средние уровни САД и/или ДАД из трех измерений > 99-го перцентиля более чем на 5 мм рт. ст., установленные для данной
возрастной группы. Если уровни САД и ДАД попадают в разные категории, то
степень АГ устанавливается по более высокому значению одного из этих показателей.
Степень АГ определяется в случае впервые диагностированной АГ
и у пациентов, не получающих гипотензивной терапии.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]